創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的原則和程序

緊急創(chuàng)傷生命支持第一章現(xiàn)場急救的原則和程序【急救的原則】安全原則：包括現(xiàn)場環(huán)境安全、診療安全、民事安全、刑事安全和醫(yī)療物資安全五個方面?？茖W(xué)原則：在公認的技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上因地制宜進行個性化處理。人本原則：以人為本，以病人的根本利益為導(dǎo)向指導(dǎo)醫(yī)療行為?！粳F(xiàn)場急救的程序】確保安全初步評估和處理啟動急救反應(yīng)程序進一步評估和處理多學(xué)科綜合處置創(chuàng)傷急救鏈【具體步驟】確保安全：環(huán)境安全安全對象：要保證被救人員安全、施救人員安全、現(xiàn)場圍觀人員安全。安全方法：根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境不同選擇不同方法。如在懷疑煤氣泄漏的現(xiàn)場，切勿按電門鈴和使用電話，或任何電器及會發(fā)出火花的裝置。進入現(xiàn)場之前，必須關(guān)掉無線電話。在交通事故中，急救人員須首先在距離事故車輛50－100米的地方設(shè)置明顯標(biāo)志物，并確保道路交通已受控制，關(guān)掉汽車引擎，采取制動后方可進行急救。發(fā)生觸電,必須首先用安全方法切斷電源或?qū)㈦娫磁c傷者隔離后，方可接近觸電受傷的傷者。診療安全診療技術(shù)安全：選擇國際醫(yī)學(xué)界公認的、權(quán)威的診療技術(shù)，避免爭議。溝通安全：患者在現(xiàn)場突發(fā)重病或受傷后，常處于應(yīng)激性心理障礙狀態(tài)，急救人員應(yīng)與患者有效溝通，避免誤解以保障診療順利進行?，F(xiàn)場應(yīng)注意以下幾點：從正面接近患者。大聲說明身份及目的。適時安慰，充滿信心，沉著冷靜，語言簡潔明晰，邏輯清楚，態(tài)度和藹。救助兒童及嬰幼兒時應(yīng)首先征得監(jiān)護人的同意。民事安全：履行各種告知義務(wù)，對急救過程中可能出現(xiàn)的各種情況及后果進行必要的解釋和說明，在可能情況下所有診療行為都應(yīng)征得被救人員或監(jiān)護人的同意。保留好各種診療證據(jù)。刑事安全：留心刑事問題，保留一切可能與刑事偵察與鑒定有關(guān)的證據(jù)。醫(yī)療物資安全：合理使用醫(yī)療設(shè)備，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療設(shè)備使用不當(dāng)造成的安全意外。產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾要用專用器皿保存，不能留在現(xiàn)場。防止醫(yī)療設(shè)備丟失、損壞。【特別提示】：確?，F(xiàn)場環(huán)境安全是任何急救現(xiàn)場首先要處理的問題,在一個不安全的現(xiàn)場進行急救工作會帶來更大的傷害和損失；在整個急救過程中亦應(yīng)注意診療安全、民事安全、刑事安全、醫(yī)療物資安全。要成為一個出色的院前急救工作者首先必須是一個出色的現(xiàn)場安全專家。初步評估和處理：意義：急癥病人病情復(fù)雜多樣，表現(xiàn)各異，但不管是何種疾病，急救人員都應(yīng)首先對病人最基本的生命體征進行判斷，并及時做出相應(yīng)處理。危重病人的現(xiàn)場病情瞬息萬變，急救人員必須爭分奪秒、分清主次。評估內(nèi)容意識（response）氣道（Airway)呼吸（Breathing)循環(huán)(Circulation)評估及處理方法：具體方法見基本生命支持部分。啟動醫(yī)療急救反應(yīng)系統(tǒng)定義:緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)（EmergencyMedicalSystem）指對意外事件進行響應(yīng)的專門體系或機構(gòu)，針對醫(yī)療急救的系統(tǒng)稱為啟動方式：使用集群通信系統(tǒng)（800兆無線通信）或移動電話通知場館指定人員；必要時也可直接呼叫或撥打“120”。進一步評估和處理進一步檢查：在病人生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上對病人進行詳細的體格檢查和可能的儀器檢查進一步現(xiàn)場處理：針對病人的具體情況在現(xiàn)場進行進一步醫(yī)療處置。合理轉(zhuǎn)送：首先本著就近、就傷、就能力原則，轉(zhuǎn)往附近定點醫(yī)院。大型災(zāi)難事故時由120調(diào)度中心統(tǒng)一安排轉(zhuǎn)送分流工作?！咎貏e提示】：善用旁觀者在進行急救時，應(yīng)盡量利用旁觀者、志愿者協(xié)助以下工作：確保現(xiàn)場環(huán)境安全，例如幫助指揮交通，維持秩序。幫助疏散其他旁觀者，確保傷者的隱私受到尊重，并讓傷者有足夠的清新空氣。協(xié)助處理傷勢：指導(dǎo)他人實施直接壓法協(xié)助制止傷口出血。其他工作：打求助電話、傳遞急救用品、安排搬運傷員、引導(dǎo)救護車、安慰傷病者、記錄傷病者資料。第二章創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救第1節(jié)創(chuàng)傷概述定義：創(chuàng)傷（trauma）是指各種物理化學(xué)及生物的外援因素作用于機體，導(dǎo)致機體組織器官完整性遭到破壞，以及同時或相繼出現(xiàn)的功能障礙和精神障礙。同一解剖部位或臟器的多處損傷叫做多處傷。同一致病因子引起的兩處或兩處以上的部位或臟器的損傷，其中至少一處損傷危及生命，稱為多發(fā)傷。多發(fā)傷屬于較嚴重的創(chuàng)傷，多在受傷暴力較大時發(fā)生，如車禍、塌方、高處墜落。分類按致傷原因分類如摔傷、挫傷、扭傷、切傷、刺傷、撕裂傷、擠壓傷、火器傷。按受傷部位和組織器官分類如顱腦傷、頜面?zhèn)?、胸部傷、腹部傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、血管傷等。按傷處與外界的關(guān)系分類如開放傷、閉合傷、穿透傷、貫通傷等。創(chuàng)傷的評估ABCDE評估法：在現(xiàn)場應(yīng)對對病人進行迅速有效的首次評估，其目的是為了正確地判斷傷情與生命體征情況，確立搶救的優(yōu)先順序。重傷患者，要優(yōu)先處理威脅生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次評估必須迅速有效，不可浪費時間，內(nèi)容包括：A-----檢查氣道是否通暢、有無異物等。B-----呼吸情況C-----循環(huán)情況以及大出血是否有效控制。D-----肢體功能障礙，意識障礙狀況。E-----暴露受傷部位，避免遺漏嚴重致命傷?！癈RASHPLAN”：開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，易被遺漏。為了不致遺漏重要的傷情，對傷員的體格詳細檢查，應(yīng)遵循一定程序，美國Freeland等建議，急救醫(yī)師對創(chuàng)傷病人檢查時應(yīng)牢記“CRASHPLAN”。C=Cardiac(心臟);R=Respiratory（呼吸）;A=Abdomen（腹部）;S=Spine（脊柱）;H=Head（頭部）;P=Pelvis（骨盆）;L=Limb；A=Arteries；N=Nerves（神經(jīng)）。院前創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分是以計分的形式來估算創(chuàng)傷嚴重程度，分值高低能反映傷員的預(yù)后，在大批傷員搶救時尤為有用。目前用于創(chuàng)傷評分的方案很多，下面簡單介紹幾種常用的評分方法。創(chuàng)傷指數(shù)是以解剖部位、傷員生理變化、創(chuàng)傷類型為指標(biāo)估算傷情。常用于院前現(xiàn)場急救。9分以下為輕傷；10~16分為中度傷，17分以上為重度傷，應(yīng)住院治療，記分項目1346創(chuàng)傷部位四肢背胸或腹頭頸創(chuàng)傷類型撕裂或挫傷刺傷鈍傷火器傷循環(huán)狀態(tài)外出血收縮壓60~100mmHg收縮壓60mmHg無血壓脈率100~149次/min脈率140次/min脈率55次/min呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸停止意識嗜睡模糊淺昏迷深昏迷CRAMS評分是以生理變化和解剖部位評分，以循環(huán)（C）、呼吸（R）、腹部（A）、運動（M）、語言（S）為評分指標(biāo)，每項正常記2分、輕度異常記1分、嚴重異常為0分，五項相加總分越小，傷情越嚴重?？偡?分為重傷，也用于院前急救。創(chuàng)傷的現(xiàn)場處置創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救時間點：黃金1小時：是指從受傷瞬間至傷后1小時以內(nèi)的時間。它是以院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)的提高創(chuàng)傷生存率的最佳時間窗。流行病學(xué)資料表明，創(chuàng)傷病人的死亡呈三個峰值分布。第一個峰值出現(xiàn)在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，稱即刻死亡，約占創(chuàng)傷總死亡率的50%，死因多為重要生命器官的破壞,如大腦、腦干、高位脊柱、心臟、主動脈及其他大血管的嚴重損傷、呼吸道阻塞等。這些傷員由于傷情嚴重,往往很難搶救。第二個峰值為創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi),稱早期死亡，約占創(chuàng)傷總死亡率的30%，這一階段的死亡率與搶救措施有直接關(guān)系。死亡原因多為創(chuàng)傷后硬膜外或硬膜下出血、血氣胸、腹部內(nèi)臟器官破裂、骨盆骨折或多發(fā)性創(chuàng)傷及難以控制的大出血.第三個峰值一般出現(xiàn)在傷后數(shù)周內(nèi)，稱后期死亡，約占創(chuàng)傷總死亡率的20%，死因多為嚴重感染、毒血癥和多臟器功能不全綜合征。如能在1小時內(nèi)將病人轉(zhuǎn)送至能夠做確定性救命手術(shù)的手術(shù)臺上，則可大大提高創(chuàng)傷病人的急診救治率?？剐菘?0分:是指傷后在休克發(fā)生早期，自體回輸250ml左右組織間液，持續(xù)30分鐘而提出的時間概念。它強調(diào)及時的、正確液體復(fù)蘇，以維持基本的灌注，以延長或維持為確定性救命手術(shù)創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減少并發(fā)癥。這也是對于休克的控制時間要求：即失血/創(chuàng)傷性休克要在30分鐘以內(nèi)得到有效干預(yù)“鉑金”10分鐘:比黃金更貴重，這段時間內(nèi)如果出血被控制，不發(fā)生窒息，即可避免很多創(chuàng)傷病人死亡?！鞍捉?0分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得時間。“鉆石”4分鐘：幾乎沒有醫(yī)療機構(gòu)能夠在4分鐘內(nèi)完成將胸部創(chuàng)傷的心搏驟?；颊邚默F(xiàn)場轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診手術(shù)室并打開胸腔，完成開胸心臟按壓的所有必要準(zhǔn)備條件?！皼]有按壓，血液不會流動”。所以創(chuàng)傷性心搏驟停唯一的希望是現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇?？偨Y(jié)心跳停止的病人要爭取在4分鐘內(nèi)進行基本CPR?？煽刂频某鲅?、解除窒息保持呼吸道通暢應(yīng)該在急救鉑金10分鐘內(nèi)完成休克應(yīng)該在抗休克30分內(nèi)有效地干預(yù)胸、腹、盆腔的內(nèi)臟損傷出血、嚴重的顱腦傷應(yīng)該在黃金1小時內(nèi)進行確定性的救命手術(shù)只有在上述時間窗分別正確有效的應(yīng)對，才能真正保證從傷后到最終的救治在時間窗和措施上的連續(xù)性和完整性救治原則和程序：創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救亦應(yīng)遵循確保安全、初步評估和處理、啟動應(yīng)急反應(yīng)程序、進一步評估和處理、合理轉(zhuǎn)送這5個基本程序。顱腦損傷概述定義：顱腦損傷分顱傷和腦傷顱傷是指：頭顱軟組織傷（頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷和顱骨骨折）。腦傷是指：以腦損傷為主的各種顱內(nèi)組織傷。分開放性和閉合性兩類，常見病理類型有：腦震蕩、腦挫傷、腦裂傷、硬腦膜下出血、硬腦膜外出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦內(nèi)出血。顱傷和腦傷常常同時存在相互影響，決定患者預(yù)后的主要是腦損傷，所以顱腦損傷的中心問題是腦損傷，臨床救治以腦損傷為主。在分別認識分析的同時，也要作為一個整體來理解?，F(xiàn)場診斷病史：多有明確的頭外傷病史分類特點：顱骨骨折：有些線形骨折局部有頭皮傷痕，但無助于診斷，行X線攝片常能確診。線形骨折院前無須特別治療，但要當(dāng)心并發(fā)腦損傷和繼發(fā)顱內(nèi)出血等病變。凹陷性骨折：輕者壓迫、重者破壞局部腦膜、血管和腦組織、并繼爾引起顱內(nèi)繼發(fā)性病變。凹線性顱骨骨折，院前急救者可以觸知。應(yīng)盡快送院治療。顱底骨折：球結(jié)膜下出血、眶周廣泛出血——熊貓征(顱前凹)腦脊液外流——耳漏、鼻漏（顱后凹）枕下部腫脹，瘀斑，乳突部皮下淤血斑(顱后凹)腦損傷：腦震蕩：外加作用頭部后立即發(fā)生意識障礙，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷，持續(xù)數(shù)秒，數(shù)分鐘，數(shù)秒鐘或更久，但一般不超過半小時。清醒后可有逆行性健忘，后可頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等，通常在短期內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。腦挫裂傷：意識障礙多較嚴重，持續(xù)的時間較長，重者可伴有數(shù)月或數(shù)周的昏迷?？衫^發(fā)腦水腫或出血使傷后早期的癥狀加重。意識恢復(fù)后多有頭痛和腦激惹及功能障礙。常有明顯植物神經(jīng)功能紊亂。硬膜處血腫：在受傷當(dāng)時曾有短暫意識障礙，多有意識好轉(zhuǎn)期或中間清醒期。后因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升。出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，意識障礙再度加重。血腫側(cè)瞳孔先縮小而后散大，光反射也隨之減弱而消失。繼爾對側(cè)瞳孔也散大，生命功能隨之衰竭，終因呼吸衰竭而死亡。硬腦膜下血腫：單憑臨床癥狀只能推測顱內(nèi)有急性出血或血腫形成可能，而難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血：較重的顱腦損傷病例，幾乎無不伴發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血少者可無特殊癥狀，出血多者可能出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱、頸項強直，以及巴氏征，克氏征陽性等。開放性顱腦損傷是指顱骨和硬腦膜破損，腦組織直接或間接地與外界相通。約占顱腦損傷的17%。平時多因銳器、鈍器打擊和墜傷與跌傷所造成，戰(zhàn)時則多由火器致傷。臨床表現(xiàn)因受傷原因、方式和暴力大小不一而差別懸殊，但大多數(shù)均有不同程度的昏迷，創(chuàng)口及傷道內(nèi)出血、局源性腦癥狀以及易并發(fā)感染，特別是火器性，其傷情多較嚴重、變化快、療效較差、后遺癥多和死亡率高。Glasgow昏迷分級和計分法睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2無反應(yīng)1小于4分預(yù)后不良，大于8分預(yù)后較好?，F(xiàn)場處理頭部止血氣道管理，防止窒息有耳漏鼻漏時嚴禁堵塞耳鼻對癥處理：頭皮有活動性出血時可采用加壓包扎或縫合止血，以免發(fā)生失血性休克。失血過多者及時輸血和補液，補充血容量。治療顱高壓頭高位:抬高頭肩部15度腦疝形成氣管插管高流量通氣PaCO2維持在30-35mmHg0%甘露醇125---250ml靜滴，20分鐘內(nèi)滴完，Q6H速尿40mg靜注配和甘露醇使用。轉(zhuǎn)送要點需將傷員迅速轉(zhuǎn)送到神經(jīng)?？漆t(yī)院昏迷傷員取頭側(cè)位，以利口腔、呼吸道分泌物和嘔吐物排出【特別提示】發(fā)生開放性顱腦損傷后，由于腦組織與外界相通，極易造成顱內(nèi)感染，因此，傷口應(yīng)迅速用干凈敷料包扎固定，保護外露腦組織及傷口免受污染。外流的腦組織切勿推回顱腔內(nèi)！胸部損傷概述：定義：胸部創(chuàng)傷包括胸壁、胸腔內(nèi)臟器和膈肌的直接性損傷以及由此產(chǎn)生的繼發(fā)性病變，如鏈枷胸、血氣胸、縱隔氣腫、心包填塞等。胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，約占全部創(chuàng)傷的10-25%。分類：按致傷原因和傷情分類可分為:閉合性損傷,是胸部受暴力撞擊或擠壓所致的胸部組織和臟器損傷，但胸膜腔與外界大氣不直接相通。常見的致傷原因有擠壓傷、鈍器打擊傷、高空墜落傷、爆震傷等。輕者只有胸壁軟組織挫傷或單純性肋骨骨折,重者可有內(nèi)臟損傷(主要是心肺損傷)、多處肋骨骨折,并可引起氣胸、血胸、縱隔或皮下氣腫、損傷性窒息及膈疝等。爆震傷是爆炸產(chǎn)生的強大氣流沖擊波作用于胸部而引起胸內(nèi)臟器（主要是肺臟）的損傷，主要見于戰(zhàn)時，平時可見于工礦爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高熱氣體或蒸氣而伴有呼吸道燒傷。胸部閉合性損傷的嚴重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情，以及有無胸外合并損傷。開放性損傷，損傷穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，造成氣胸、血胸或血氣胸，有時還可穿破膈肌或傷及腹內(nèi)臟器。主要見于戰(zhàn)時的火器傷，在平時多為銳器刺傷。按損傷程度分類可分兩類：非穿透傷，只傷及胸壁，而胸膜或縱隔完整無損。穿透傷，損傷穿通胸膜腔或縱隔。按傷道情況分類可分三類：貫通傷，損傷既有入口又有出口，常伴有內(nèi)臟損傷。盲管傷，傷道只有入口而無出口，往往有異物存留，易致繼發(fā)感染。切線傷，傷道僅切過胸壁或胸膜腔周緣。病理特點胸廓完整性及胸廓運動協(xié)調(diào)性的破壞：正常呼吸運動有賴于完整的胸廓解剖結(jié)構(gòu)及其運動的協(xié)調(diào)和對稱。在胸部損傷特別是在發(fā)生多根肋骨雙骨折、雙側(cè)多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折時，受傷的胸壁部分脫離胸廓整體，失去支持，形成浮游（動）胸壁，也稱連枷胸。該部分胸壁在吸氣時反而向內(nèi)塌陷，使傷側(cè)肺受壓不能膨脹，并使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔向?qū)?cè)移位，使對側(cè)肺也受壓縮，在呼氣時該部分胸壁反而向外膨出，傷側(cè)胸膜腔壓力變小，肺膨脹，致使肺內(nèi)二氧化碳不能排出，于是產(chǎn)生矛盾（反常）呼吸。其結(jié)果是肺通氣量減少，殘氣量增加，二氧化碳蓄積,缺氧,縱隔擺動和撲動，回心血量減少，心搏出量減少。上述變化可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的嚴重紊亂甚至衰竭。正常胸膜腔負壓的減小或消失：正常胸膜腔負壓(-4～-10cmH2O)的存在，對維持正常的呼吸運動,保持肺組織膨脹和肺的表面張力都是很重要的。發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）、血胸、血氣胸時，胸膜腔正常負壓減小、消失甚至變成正壓，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺受壓而萎縮，縱隔向?qū)?cè)移位，使對側(cè)肺組織受壓，縱隔擺動，其結(jié)果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧。靜脈因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循環(huán)功能不全，這種病理生理改變在開放性氣胸或張力性氣胸時尤為明顯而嚴重，此外胸壁或膈肌完整性的破壞也對胸膜腔正常負壓產(chǎn)生影響。胸膜－肺休克：在胸部開放性損傷時，大量空氣進入胸膜腔，對滿布神經(jīng)末梢的胸膜和肺產(chǎn)生強烈的刺激，以及由于縱隔擺動對迷走神經(jīng)的牽扯刺激，均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調(diào)而導(dǎo)致休克，稱為胸膜－肺休克。循環(huán)功能不全或衰竭：在存在浮游胸壁、反常呼吸運動、胸膜腔負壓減小或消失的胸部損傷中，胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔移位、擺動和撲動，使腔靜脈扭曲移位，靜脈血向心回流受阻，回心血量減少,心排出量減少,冠狀動脈灌注及外周循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致循環(huán)功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時，就容易出現(xiàn)循環(huán)功能不全。循環(huán)功能不全又可引起肺內(nèi)血流灌注減少，從而加重了通氣/灌注比例失調(diào),進一步影響呼吸功能。呼吸道梗阻：嚴重胸部損傷,由于肺組織內(nèi)出血,支氣管的痙攣及分泌物增多，或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動作，使呼吸道內(nèi)分泌物，血痰或嘔吐物積存而產(chǎn)生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息?，F(xiàn)場診斷病史：詳細詢問受傷的時間、地點、致病方式、處理經(jīng)過，但緊急情況下應(yīng)立即進行救命性措施，如開放氣道、控制大出血、解除心包填塞和張力性氣胸等，在向患者或護送者詢問病史，盡可能得到有助于診斷的信息。臨床表現(xiàn)疼痛受傷部位劇烈疼痛，呼吸或咳嗽時加劇。出血可以是胸壁傷口的出血，也可以表現(xiàn)為血胸?？┭^大的支氣管損傷和深部肺組織損傷后帶有咯血。但肺損傷不一定都有咯血。肺表面挫傷可無咯血或傷后數(shù)日才于痰內(nèi)出現(xiàn)陳舊性血塊。肺爆震傷者在口、鼻腔內(nèi)可見血性泡沫樣分泌物。呼吸困難氣胸、血胸、連枷胸、反常呼吸、肺損傷、縱隔氣腫、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困難。休克見于嚴重胸廓創(chuàng)傷，心臟和大血管創(chuàng)傷引起的大量失血、心包填塞以及心臟功能衰竭均可導(dǎo)致休克；開放性氣胸可引起胸膜－肺休克。因治療原則不同，應(yīng)鑒別各種不同原因引起的休克。皮下氣腫及縱隔氣腫常見。空氣來源于肺、氣管、支氣管或食管的裂傷，經(jīng)裂傷的壁層胸膜、縱隔胸膜或肺泡細支氣管周圍疏松間隙沿支氣管樹蔓延至皮下組織，胸壁皮下氣腫最先出現(xiàn)，縱隔氣腫先出現(xiàn)在頸根部。嚴重時（如存在張力性氣胸），氣腫可迅速沿皮下廣泛蔓延，上達頸面部，下達腹壁、陰囊及腹股溝區(qū)。張力性縱隔氣腫還可壓迫氣管及大血管而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。胸壁傷口、傷道在開放性胸部創(chuàng)傷時，在胸壁可見傷口，根據(jù)傷口、傷道在胸壁的位置可判斷可能被傷及的胸內(nèi)臟器，以及是否同時有腹腔內(nèi)臟器的損傷?，F(xiàn)場處理保持呼吸道通暢及時清除口咽部異物，吸凈氣管、支氣管中的血液和分泌物，防止窒息，必要時作氣管插管或氣管切開術(shù)。補充血容量糾正休克對有失血性休克表現(xiàn)的病人，迅速建立兩條以上靜脈通道，快速輸液糾正休克。氣胸、血胸的處理開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸危及生命，先用粗針頭穿刺胸腔減壓，變張力性為開放性，再做胸腔閉式引流。胸部創(chuàng)傷患者宜患側(cè)臥位。開放性胸部創(chuàng)傷的現(xiàn)場處理心臟填塞的處理心包穿刺既可作為心臟填塞的診斷方法，也是有效的急救措施。一旦診斷明確，立即送醫(yī)院手術(shù)治療。鏈枷胸處理方法：多根肋骨多處骨折致胸壁軟化者需；立即糾正反常呼吸凹陷處加墊小手掛寬帶固定患側(cè)半臥位創(chuàng)傷性窒息：受傷時傷員可能發(fā)生呼吸暫?；蛑舷?，全身紫紺或神志不清，但一般均能恢復(fù)，僅有少數(shù)傷員，因呼吸停止過久，而發(fā)生心跳驟停。創(chuàng)傷性窒息可無明顯的胸部損傷，但一般多伴有多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸、脊柱骨折或心肌挫傷等合并傷。急救時癥狀多能自行恢復(fù)，預(yù)后良好，主要治療其合并傷，病人應(yīng)休息、吸氧、疑有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦水腫時應(yīng)限制進液量。胸部創(chuàng)傷診斷與處理創(chuàng)傷可能出現(xiàn)的征象早期處理張力性氣胸呼吸困難，患側(cè)胸部膨隆及活動度減低，氣管偏向健側(cè)，叩診呈過度反響，呼吸音減弱，靜脈怒張。胸腔穿刺減壓，盡早胸腔閉式引流開放性氣胸胸壁有吸吮傷。封閉包扎創(chuàng)口，使其閉合，必要時氣管插管，人工呼吸。心包填塞創(chuàng)口位于心前區(qū)或火器傷，刀傷部位經(jīng)過心臟。心包穿刺，盡早開胸手術(shù)。氣胸叩診有過度反響，呼吸音減弱。少量氣胸穿刺抽氣，胸腔閉式引流。肋骨骨折1、外固定包扎止痛。2、糾正呼衰和循環(huán)衰竭。3、氣管插管人工呼吸。血胸叩診呈濁音。糾正休克，少量血胸穿刺，大量胸腔閉式引流。皮下氣腫觸診皮下有捻發(fā)感?！v隔氣腫膈肌破裂支氣管破裂食管破裂心路沖擊氣腫縱隔產(chǎn)生爆破音。叩濁或過度反響?？v隔氣腫，氣胸或張力性氣胸，縱隔氣腫。手術(shù)主動脈破裂假性縮窄癥狀，上縱隔受壓征或收縮期雜音氣管右移，或左側(cè)血胸。糾正休克，盡早手術(shù)，維持呼吸交換，有心包填塞立即心包穿刺減壓。心臟挫傷心電圖可見：復(fù)極障礙，心律及傳導(dǎo)障礙，心梗征象。監(jiān)護、吸氧、糾心律、糾心塞。轉(zhuǎn)送要點保持適宜體位密切監(jiān)護循環(huán)征象【特別提示】胸部創(chuàng)傷早期應(yīng)當(dāng)立斷，盡早糾正呼吸功能，與維持循環(huán)功能，抓住主要矛盾，分清輕重緩急，及時處理最危險的、威脅生命的傷情。腹部創(chuàng)傷概述定義：腹部創(chuàng)傷范圍較廣，凡橫膈以下，盆底以上軀干部的創(chuàng)傷，均屬腹部傷。包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器（肝、脾、胃腸等）、盆腔臟器（直腸、子宮、膀胱等）、腹膜后器官（腎、胰、腹主動脈、下腔靜脈等）和橫隔、盆底本身的損傷。腹部創(chuàng)傷屬于普通外科治療范圍。由于骨折有共同的診治標(biāo)準(zhǔn)，脊柱和骨盆的骨折常劃歸矯形外科（骨科）處理。這類骨折常合并腹膜后或盆腔臟器損傷，不能忽視。分類：腹部創(chuàng)傷可分為開放傷和閉合傷兩大類。開放傷多由利器或火器所致，按腹膜是否破損又分為穿透性和非穿透性兩種。穿透傷多數(shù)傷及臟器，診斷常較明確。閉合傷常由擠壓、碰撞、拳擊、足踢等鈍性暴力引起，故又稱鈍性損傷；易傷及實質(zhì)性肝器如肝、脾、腎、胰等；也可傷及空腔臟器如膀胱或胃腸道等?，F(xiàn)場診斷確定有無內(nèi)臟創(chuàng)傷單純腹壁挫傷一般癥狀輕微，多無發(fā)熱、內(nèi)出血或其他全身表現(xiàn)。個別病例因腹壁血管破裂而出現(xiàn)血腫，可有局限于受傷部位的疼痛、觸痛及腫塊等，隨時間的延長癥狀可逐漸緩解。對某些難于判斷的開放傷，可作傷道造影，以明確傷道是否通入腹腔。判斷內(nèi)臟損傷性質(zhì)內(nèi)臟損傷有空腔臟器破裂或?qū)嵸|(zhì)臟器創(chuàng)傷兩種，各有其表現(xiàn)特點：空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。體溫逐漸升高、脈搏增快；腹痛加劇，腹式呼吸運動受限，腹部有壓痛、反跳痛、肌抵抗；腸鳴音減弱或消失；X線檢查多可發(fā)現(xiàn)氣腹。后期出現(xiàn)感染性休克的一系列表現(xiàn)，但一般不會在數(shù)小時死亡。實質(zhì)性臟器損傷，主要表現(xiàn)是腹內(nèi)出血。肝或胰腺損傷時，因膽汁、胰液流入腹腔，可有化學(xué)性腹膜炎的表現(xiàn)，臨床可有腹膜刺激征。出血多時，腹部叩診有移動性濁音，同時很快出現(xiàn)貧血征象，血紅蛋白逐漸下降，陷入失血性休克狀態(tài)，若不及時搶救，短期內(nèi)即會危及生命。需同時注意有無腹膜后器官膈肌和其他部位及系統(tǒng)的創(chuàng)傷，如泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷常有血尿；腎損傷有腰部疼痛和腫脹或有局部瘀斑等。腹膜后大血管破裂若未破入腹腔，可在腹膜后形成大血腫并引起休克。由于膈肌隨呼吸運動而上下移動，呼氣時可高達乳頭水平，故下胸部穿通傷常波及膈肌或腹腔內(nèi)臟器，造成胸腹聯(lián)合傷。膈肌穿孔后會形成膈疝,需及時修補。合并肝臟損傷時,還可形成膽道胸膜瘺。胸或背部有骨折的傷員，有傷及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂；腰椎橫突骨折的癥狀需與腎、十二指腸創(chuàng)傷相鑒別；骨盆骨折可伴有盆腔臟器損傷或腹膜后血腫等?，F(xiàn)場處理一般措施：凡疑有內(nèi)臟損傷者均應(yīng)禁飲食,預(yù)以輸液,并作好輸血準(zhǔn)備。仰臥屈曲位減輕疼痛刺激。開放傷有腸管脫出時，可用生理鹽水紗墊敷蓋，外加無菌敷料包扎，或外罩盆、碗后包扎。原則上不應(yīng)將內(nèi)臟還納，以免污染腹腔。若有顱腦、胸部、骨折等復(fù)合傷，應(yīng)一并采取急救措施。異物刺入時不能將其立即拔出，應(yīng)妥善包扎固定后轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診手術(shù)處理。監(jiān)護及觀察嚴密觀測病情變化有重要意義。傷后24小時內(nèi)應(yīng)注意測量血壓、脈搏和呼吸，至少30分鐘一次；每30～60分鐘檢查腹部體征，并測定體溫和血紅蛋白。觀察尿、大便、嘔吐物的性質(zhì)和量。這些觀測有助于明確診斷和判斷病情發(fā)展。傷員脈搏加快，體溫上升，腹膜刺激征更明顯時，提示空腔臟器破裂有發(fā)展；若血紅蛋白和血壓下降，脈壓變狹，脈搏加快，甚至出現(xiàn)煩躁不安,面色蒼白,皮膚濕冷等,便表明內(nèi)出血量很大,需及時處理。觀察期間應(yīng)臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。開放性創(chuàng)傷時應(yīng)預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒血清。診斷不明確時，禁用嗎啡、呱替啶等止痛藥，以免掩蓋病情。轉(zhuǎn)運要點：盡快轉(zhuǎn)送，密切監(jiān)控血壓循環(huán)征象。【特別提示】開放性腹部損傷時若腹腔臟器脫出腸管甚多，現(xiàn)場無條件處理時，經(jīng)用無菌生理鹽水沖洗后，可將腸管送入腹腔；并應(yīng)及時轉(zhuǎn)送，以免過久暴露及過度牽拉系膜根部加重創(chuàng)傷性休克。第5節(jié)脊髓損傷的現(xiàn)場急救概述發(fā)病率：創(chuàng)傷性脊髓損傷是常見的可治終生殘疾的原因之一，年發(fā)病率50/100萬人口。運動員發(fā)病率更高，墜落傷是首要的發(fā)病因素。損傷特點：脊髓損傷與脊柱骨折盡管解剖平面通常情況下是一致的，但也有個別不一致的時候。神經(jīng)損傷的嚴重性也變化很大，一般情況下，上位脊髓損傷更嚴重。約半數(shù)的脊髓損傷可引起四肢癱瘓。近年來通過改進早期現(xiàn)場急救固定技術(shù)，減少和避免了了很多搬運中的二次損傷，使不完全脊髓損傷比率逐年提高，大大提高了提高了此類病人的預(yù)后。現(xiàn)場診斷病史：有明確脊髓損傷病史，如跌落、沖撞、扭曲等外傷史。臨床表現(xiàn)頸髓損傷的臨床表現(xiàn)：上位精髓（1-4節(jié)段）損傷：完全斷離的病人多在現(xiàn)場死亡。凡能入院病人均為不完全損傷。損傷盡波及頸叢時出現(xiàn)其支配區(qū)域麻木疼痛、感覺減退或消失、肌肉可有不同程度的癱瘓，病人可因膈肌不全癱瘓出現(xiàn)呼吸困難。如損傷范圍大，程度深，可出現(xiàn)軀干及四肢所有感覺消失，肌肉癱瘓，說話吃力，張口呼吸，無力咳嗽，多因缺氧死亡。下位精髓損傷（5-8節(jié)段）：臨床較多見，以頸5-6節(jié)段多見。頸5-8和胸1節(jié)段神經(jīng)的前支組成臂叢，支配雙上肢的感覺合運動以及前鋸肌、背闊肌、胸大肌、胸小肌的運動。頸5-8節(jié)橫斷時頸部以下上下肢完全癱瘓，感覺功能喪失，但雙上肢癱瘓情況雖損傷平面不同其臨床表現(xiàn)亦不同。胸髓損傷：一般常用的定位標(biāo)志是：胸骨角平對胸2，乳頭對應(yīng)胸4，劍突對應(yīng)胸6，肋弓對應(yīng)胸8，臍對應(yīng)胸10，腹股溝韌帶重點平對胸12。胸髓橫斷時雙上肢運動感覺均正常（胸1損傷除外），損傷平面以下的肋間肌、腹肌等軀體肌及下肢肌肉均癱瘓，皮膚反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射均消失。腰骶髓損傷：腰1-4橫斷時骶叢的功能全部喪失，腰叢根據(jù)平面同表現(xiàn)不同。骶髓高位橫斷時骶叢大部分功能喪失，骶叢低位損傷時可保留骶叢大部分功能?，F(xiàn)場處理處理原則：首先評估及處理病人的氣道、呼吸、循環(huán)等基本生命支持內(nèi)容，翻轉(zhuǎn)病人市要盡量“原木樣滾動”，搬抬要“水平樣搬抬”，轉(zhuǎn)運時需專用擔(dān)架及固定設(shè)備充分有效固定后轉(zhuǎn)運。器材設(shè)備：硬脊柱固定板、頭部固定器、頸托、約束帶、襯墊等。鏟式擔(dān)架不能單獨使用作為頸椎損傷病人的搬抬。頸椎損傷處理步驟頸椎骨折病人的手鎖翻轉(zhuǎn)法適用于疑有脊椎骨折的俯臥病人的翻轉(zhuǎn)，最大限度地進行“原木樣滾動”,穩(wěn)定受傷脊椎，避免神經(jīng)損傷。手鎖方法有頭鎖、頭肩鎖、雙肩鎖、頭胸鎖、頭背鎖、胸背鎖、膝鎖等。急救人員要根據(jù)現(xiàn)場情況靈活運用上述手法。在搬運此類傷員時要注意用勁方法,避免受傷。方法與程序控制現(xiàn)場：救護員由正面走向傷者，環(huán)顧四周，確保環(huán)境安全的情況下接近傷者。如傷者清醒，向傷者解釋并警告?zhèn)卟灰鋈魏蝿幼?。將俯臥患者翻轉(zhuǎn)成仰臥位:救護員B在傷者的身旁跪下首先用頭背鎖固定傷員頭頸部,救護員A跪在傷者的頭頂位置，對傷者進行頭肩鎖(改良斜方肌擠壓法)固定頭部,，救護員C在救護員B身旁靠近傷者下肢處跪下。救護員B對傷者進行肢體擺放使傷者適合翻身.救護員C協(xié)助。三人按原木樣滾動原則將傷者轉(zhuǎn)到90度側(cè)位，轉(zhuǎn)動時保持頭頸胸腰腹在同一軸向。救護員B對傷者進行胸背鎖固定完成并發(fā)出指示后，救護員A才可松開頭肩瑣，轉(zhuǎn)換另一側(cè)頭肩鎖.（此時C可將硬脊擔(dān)架從患者腳側(cè)插入，緊貼患者后背，然后按后面順序直接將病人轉(zhuǎn)放在擔(dān)架上）救護員A指示救護員B及救護員C對傷者進行軀體軸位轉(zhuǎn)動,使傷者成仰臥位?；颊哐雠P后，救護員B對傷者進行胸鎖固定并發(fā)出指示，救護員A更換成頭鎖固定。當(dāng)救護員A完成頭鎖并發(fā)出指令后，救護員B才可以松開胸鎖，救護員B將一只手的食指放在傷者前胸正中央胸骨處，指引救護員A將傷者的頭部向頭頂測牽引后，慢慢轉(zhuǎn)動調(diào)至正中位置救護員B對傷者進行初步RABC檢查。確定頸部無出血后，救護員C準(zhǔn)備頸托固定將仰臥傷者移到長脊板上救護員B用胸鎖固定傷者頭部,救護員A轉(zhuǎn)換成頭肩瑣固定傷者,救護員B和C做好轉(zhuǎn)動傷者的準(zhǔn)備三人將傷者向救護員B方向轉(zhuǎn)動成側(cè)位,救護員C將長脊板緊靠傷者.救護員B檢查傷者背部傷情救護員B使用胸鎖替換救護員A，使救護員A轉(zhuǎn)換成雙肩鎖(斜方肌擠壓法)固定傷者，救護員A指示救護員B和C，使用橫推法，使傷者移上長脊板。救護員B用胸鎖替換救護員A使其轉(zhuǎn)換成頭鎖；救護員B和C調(diào)整傷者在長脊板上的位置并在傷者兩腿之間放襯墊,然后為傷者進行安全帶固定。救護員B使用胸鎖,救護員A和C同時對傷者上頭部固定器。轉(zhuǎn)運途中注意保持呼吸道通暢。手鎖動作流程：頭背鎖---頭肩鎖(改良斜方肌擠壓法)---胸背鎖---頭肩鎖---胸鎖---頭鎖---胸鎖---頭肩鎖---胸鎖---雙肩鎖---胸鎖燒燙傷概述定義：燒燙傷是由火焰、高溫液體/固體和強輻射熱引起的損傷稱之為燒傷。也由高溫、化學(xué)物質(zhì)或電引起的組織損傷。電灼傷是由電流流經(jīng)身體時產(chǎn)生5000℃以上高溫引起的，有時又稱為電弧燒傷。在電流進入身體的部位，皮膚常常被完全破壞和燒焦。因為接觸帶電體的皮膚電阻很高，大量的電能在那里轉(zhuǎn)換成熱量使表面燒傷。大多數(shù)電灼傷也嚴重損傷皮下組織，燒傷的范圍和深度各不相同。影響范圍可能比灼傷皮膚的面積大得多。嚴重的電休克可使呼吸暫停、心律不齊，引起危險的心率紊亂?；瘜W(xué)燒傷可由各種刺激性和有毒的化學(xué)物質(zhì)引起，包括強酸、強堿、苯酚、甲苯（有機溶劑）、芥子氣、磷等?；瘜W(xué)燒傷可引起組織壞死并在燒傷后幾小時慢慢擴展。現(xiàn)場診斷估算燒傷面積手掌法傷員五指并攏，手掌面積相當(dāng)于其體表面積的1%。適用于小面積燒傷的估算。中國九分法將全身表面積劃分為11個9%，加會陰1%，即人體表面積為100%。適用于成人大面積燒傷。頭頸9%×1：發(fā)際、面頸各3%。上肢9%×2：雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%。軀干9%×3：軀干前面13%、軀干后面13%、會陰1%。下肢9%×5＋1%：雙臀5%、雙大腿21%、雙小腿13%，雙足7%。判斷燒傷深度I°燒傷及表皮層。燒傷部位出現(xiàn)紅斑、微腫、灼痛、無水泡。淺II°燒傷及真皮及部分生發(fā)層。燒傷部位紅腫，劇痛，水泡壁薄，基底創(chuàng)面鮮紅、滲出多。深I(lǐng)I°燒傷及真皮深層，殘留較深層的毛囊及汗腺。燒傷部位水泡壁厚或無水泡、基底微濕、紅白相間或色澤民暗，可見小血點或毛細血管網(wǎng)擴張充血，水腫明顯，痛覺減退，拔毛試驗微痛。III°燒傷傷及皮膚全層及皮下、肌肉、骨骼。燒傷部位創(chuàng)面蒼白、黃白、焦黃以至焦黑、炭化。皮下靜脈栓塞，痛覺消失，拔毛試驗易拔而不痛。傷情分類輕度燒傷<10%/II°。小兒減半。中度燒傷11~30%/II°或<10%III°，小兒減半。重度燒傷31~50%/II°或11~20%III°，小兒減半；如<30%II°，但有休克、化學(xué)休克、化學(xué)中度或中、重度呼吸道燒傷，均為重度燒傷。特重度燒傷

>50%/II°。小兒減半。呼吸道燒傷的判斷面部有燒傷，鼻毛燒焦，鼻前庭燒傷，咽部腫脹，咽部或痰中有碳化物，聲音嘶啞。早期可聞肺部廣泛干鳴音重者呼吸困難、窒息、喉部可聞干鳴。呼吸道燒傷不計算燒傷面積?，F(xiàn)場處理立即消除致傷因素解除窒息，確保呼吸道通暢。早期積極氣管插管，必要時可有16號粗針頭予以環(huán)甲膜穿刺。糾正休克，可應(yīng)用706代血漿，低分子右旋糖酐、0.9%鹽水等靜脈點滴。保護創(chuàng)面，防止繼續(xù)污染和損傷。用無菌或潔凈的三角巾、燒傷單、床單、床單等包扎，不得涂以任何藥物。強酸、強堿燒傷的處理：強酸燒傷：皮膚及眼燒傷時立即用大最清水沖沅創(chuàng)面或眼內(nèi)10分鐘以上。創(chuàng)面按一般燒傷處理；眼燒傷時用氫化可的松及氯霉素等眼藥水或眼膏后，雙眼包扎。消化道燒傷時嚴禁催吐及洗胃，以免消化道穿扎；嚴禁口服碳酸氫鈉，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導(dǎo)致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆?jié){或2.5%氧化鎂、氫氧化鋁凝膠100

ml，以保護胃粘膜。強堿燒傷：皮膚及眼燒傷時立即用大量清水沖洗皮膚及眼內(nèi)，直至皂樣物質(zhì)消失為止。皮膚可用2%醋酸或食醋濕敷；眼燒傷禁用酸性液體沖洗，可胩氯霉素眼藥水或眼膏等，雙眼包扎。消化道燒傷嚴禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即口服稀釋的食醋或1%醋酸或檸檬汁等100ml。也可口服牛奶、蛋清、植物油200ml。對癥處理：止痛，有外傷者做相應(yīng)處理。積板防治感染、急性腎功能衰竭、水、電解質(zhì)與酸平衡紊亂等。轉(zhuǎn)送要點保持呼吸道通暢，防止窒息。途中嚴密神志、呼吸、心率、血壓及燒傷部位等病情變化并隨時對癥處理。【特別提示】燒傷現(xiàn)場應(yīng)注意安全檢查處理動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面創(chuàng)傷四大技術(shù)（一）指壓動脈止血法1.適應(yīng)癥：指壓止血法是指搶救者用手指把出血部位近心端的動脈血管壓在骨骼上，使血管閉塞，血流中斷而達到止血的目的，這是一種快速、有效的止血方法，適用于頭面四肢動脈出血。注意事項：動脈被壓閉后，遠端供血中斷，有可能出現(xiàn)肢體損傷甚至壞死。很多動脈與神經(jīng)相鄰，壓迫時應(yīng)注意神經(jīng)損傷的問題。很多地方有多支動脈側(cè)枝供血，故指壓動脈止血法不能達到完全止血效果應(yīng)配合其他方法使用。這種方法僅是一種臨時的急救方法，不宜持久采用。止住血后，應(yīng)根據(jù)具體情況換用其他有效的止血方法，如壓迫止血法，止血帶止血法等。頭部止血法頜外動脈壓迫法適應(yīng)癥：面部淺表皮膚粘膜出血壓迫點：頜外動脈搏動點方法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指在下頜角前上方約1.5厘米處即咀嚼肌下緣與下頜骨交接處頜外動脈搏動點，向下頜骨方向垂直壓迫，其余四指托住下頜固定頭部。顳淺動脈壓迫法：適應(yīng)癥：頭頂部出血方法：雙手食指垂直壓迫耳屏上方1-2cm處顳淺動脈搏動點。枕后動脈壓迫法適應(yīng)癥：枕后出血方法：用雙手大拇指壓迫耳后乳突后下方枕動脈搏動點頸動脈止血法適應(yīng)癥：頸動脈近頭端意外損傷大出血。非緊急的特殊情況，勿用此法。方法：用拇指在甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨外側(cè)與胸鎖乳突肌前緣之間的頸動脈搏動處，向頸椎方向壓迫，其四指固定在傷員的頸后部。嚴禁雙側(cè)同時壓迫。鎖骨下動脈止血法適應(yīng)癥：用于肩部、腋窩或上肢出血。方法：用拇指在鎖骨上窩處向下垂直壓迫鎖骨下動脈搏動點，其余四指固定肩部。上肢止血法肱動脈止血點：適應(yīng)癥：前臂大出血方法：一手握住傷員傷肢的腕部，將上肢外展外旋，另一只手向肱骨方向垂直壓迫腋下肱二頭肌內(nèi)側(cè)肱動脈搏動點尺橈動脈止血點：適應(yīng)癥：手部大出血方法：雙手拇指分別垂直壓迫腕橫紋上方兩側(cè)尺橈動脈搏動點指動脈止血點適應(yīng)癥：手指出血方法：拇指及食指壓迫指根兩側(cè)指動脈搏動點下肢止血法股動脈止血點：適應(yīng)癥：下肢大出血方法：用兩手拇指重疊放在腹股溝韌帶中點稍下方、大腿根部股動脈搏動處用力垂直向下壓迫。腘動脈止血點：適應(yīng)癥：小腿出血方法：用手拇指在幗窩橫紋中點腘動脈搏動點處向下垂直壓迫。足背動脈與脛后動脈止血法適應(yīng)癥：足部出血。用兩手拇指分別壓迫足背中間近腳腕處（足背動脈），以及足跟內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間處（脛后動脈）。填塞止血法適應(yīng)癥：本法用于傷口較深或伴有大的動、靜脈損傷出血嚴重時，還可直接用于不能采用指壓止血法或止血帶止血法的出血部位。方法：用無菌的棉墊、紗布等，緊緊填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶或者三角巾等進行加壓包扎，松緊以剛好達到止血目的為宜。加壓包扎止血法適應(yīng)癥：動脈出血、靜脈出血、毛細血管出血注意事項:傷口覆蓋無菌敷料后，再用厚紗布、棉墊置于無菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。傷口應(yīng)盡量清潔，包扎要牢固。止血帶止血法適應(yīng)癥：加壓包扎不能奏效的四肢大血管出血材料：繃帶、橡皮條、寬布條、三角巾、毛巾等，禁用鐵絲、電線、繩索。注意事項：上止血帶位置：上肢止血應(yīng)在上臂上1/3或下1/3處上止血帶。在實際搶救傷員的工作中，往往把止血帶結(jié)扎在靠近傷口處的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。但上臂中1/3會損傷橈神經(jīng)，而前臂和小腿血管走行較深，止血帶效果不佳在止血帶上標(biāo)明上止血帶的時間結(jié)扎肢體90分鐘后遠端組織開始出現(xiàn)壞死，故45分鐘左右應(yīng)放松一次。每次1-5分鐘（根據(jù)局部出血情況）解除止血帶，應(yīng)在采取其他有效的止血方法后方可進行。如組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜松解止血帶。方法：充氣止血帶止血法：也可用血壓計袖帶代替，其壓迫面積大，對受壓迫的組織損傷較小，并容易控制壓力，放松也方便，為首選方法。橡皮止血帶止血法：如聽診器膠管，它的彈性好，使用易使血管閉塞，但管徑過細易造成局部組織損傷。操作時，在準(zhǔn)備結(jié)扎止血帶的部位加好襯墊，以左手拇指和食、中指拿好止血帶的一端，另一手拉緊止血帶圍繞肢體纏繞一周，壓住止血帶的一端，然后再纏繞第二周，并將止血帶末端用左手食、中指夾緊，向下拉出固定即可。還可將止血帶的末端插入結(jié)中，拉緊止血帶的另一端，使之更加牢固。布帶止血法：如無橡皮止血帶，可根據(jù)當(dāng)時情況，就便取材，如三角巾、繃帶、領(lǐng)帶、布條等均可，折疊成條帶狀，即可當(dāng)作止血帶使用。上止血帶的部位加好襯墊后，用止血帶纏繞，然后打一活結(jié)，再用一質(zhì)硬短棒的一端插入活結(jié)一側(cè)的止血帶下，并旋轉(zhuǎn)絞緊至停止出血為度，再將短棒、筷子或鉛筆的另一端插入活結(jié)套內(nèi)，將活結(jié)拉緊即可。藥物止血法：奧運期間使用藥物止血應(yīng)嚴格按照規(guī)定程序使用包扎注意事項：包扎前要充分暴露傷口，判斷傷情，采取相應(yīng)措施妥善處理傷口。所用包扎材料應(yīng)保持無菌，包扎傷口要全部覆蓋包全，防止再次污染。包扎的松緊度要適當(dāng)，過緊影響血液循環(huán)，過松敷料易松脫或移動。包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體的外側(cè)或前面，避免在傷口處或坐臥受壓的地方。包扎傷口時，動作要迅速、敏捷、謹慎，不要碰撞和污染傷口，以免引起疼痛、出血或污染。上肢的嚴重外傷包扎后應(yīng)用三角巾懸掛固定，以保護傷肢。（見三角巾固定法）繃帶的基本包扎法一般包扎法：環(huán)繞法（也叫環(huán)行帶）螺旋法“8”字帶頭頂部包扎法風(fēng)帽式繃帶下頜包扎法肘部“8”字形包扎法手部包扎法“人”字式包扎法拇指包扎法足部包扎法殘端包扎三角巾包扎法頭部包扎肩部部包扎眼部包扎肩部包扎法胸背部包扎法腹部包扎法手足包扎法特殊傷口包扎法腹部內(nèi)臟脫出的包扎方法：當(dāng)腹部受到撞擊、刺傷時，腹腔內(nèi)的器官如結(jié)腸、小腸脫出體外，這時不要將其壓塞回腹腔內(nèi)，而要采用特殊的方法進行包扎。先用生理鹽水浸泡后的大塊紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上，用繃帶或三角巾圍成保護圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍，再用合適大小的器皿罩在外面，然后用三角巾包扎固定。傷員取仰臥位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴禁飲水進食。異物刺入體內(nèi)的包扎方法：異物刺入體內(nèi)后，切忌拔出異再包扎。因為這些異物可能刺中重要器官或血管。如果把異物拔出，會造成出血不止和新的損傷。正確的包扎方法是：先將兩塊棉墊或替代品安放在異物顯露部分的周圍，盡可能使其不搖動，然后用棉墊包扎固定，使刺入體內(nèi)的異物不會脫落。還可制作環(huán)行墊，用于包扎有異物的傷口，避免壓住傷口中的異物。搬運中絕對不許擠撞傷處。開放型氣胸傷口的包扎：早期開放型氣胸用紗布將傷口壓迫止血后應(yīng)盡快用大于傷口邊緣5厘米的不透氣敷料封閉傷口。對于晚期的張力型氣胸可選用質(zhì)軟有彈性的敷料做成活瓣排氣。固定固定材料的選擇木制夾板：最常用的固定材料。有各種長短不同的規(guī)格以適合不同部位的需要塑料夾板：事先用熱水浸泡軟化，塑形化托住受傷部位包扎，冷卻后塑料夾板變硬起到固定作用。充氣夾板：為一種筒狀雙層塑料膜，使用時將塑料膜套在需要固定的肢體外，擺好肢體的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向進氣閥充氣，充氣后立刻變硬而達到固定的目的?？伤軍A板：可根據(jù)傷肢狀態(tài)塑形，然后用三角巾或繃帶捆綁固定。牽引夾板：即能固定保護傷肢又能達到牽引效果，減輕疼痛。頸托：頸椎外傷后，懷疑頸椎骨折或脫位時必須用頸托固定。但頸托不能完全固定頭頸部，搬運時必須配合頭部固定器使用。三角巾固定法：利用三角巾懸吊法固定上肢，捆綁法固定下肢。簡便易用。外傷固定的注意事項有開放性的傷口應(yīng)先止血、包扎，然后固定。如有危及生命的嚴重情況先搶救，病情穩(wěn)定后再固定。懷疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，應(yīng)就地固定，切忌隨便移動傷員。固定應(yīng)力求穩(wěn)定牢固，固定材料的長度應(yīng)超過固定兩端的上下兩個關(guān)節(jié)。大腿應(yīng)超過三個關(guān)節(jié)。固定后應(yīng)檢查遠端供血情況，防止固定、填充物阻斷血流。骨折固定法上肢的固定三角巾大手掛：適應(yīng)癥：上臂、前臂的外傷和骨折固定方法：將三角巾放于患側(cè)胸部，底邊和軀干平行，頂角對著傷臂