兒童伯基特淋巴瘤的診治

兒童伯基特淋巴瘤的診治第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述1.年齡范圍：0-18歲；2.原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官淋巴組織的惡性腫瘤；3.在兒童惡性腫瘤中，淋巴瘤發(fā)病率為第三位，僅次于白血病和顱內(nèi)腫瘤；4.國際上兒童淋巴瘤的總體的5年無病生存率已達70%以上；5.我國仍相對落后，診斷和治療水平相差較大。兒童非霍奇金淋巴瘤

第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述6.兒童淋巴瘤在組織學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療策略、化療方案及預(yù)后均與成人淋巴瘤有所不同；7.需了解病理、分期、危險度分組、免疫表型、細胞遺傳學(xué)等情況；8.采用現(xiàn)代治療方法：兒童NHL治愈率達70%-80%

（局限期90%，廣泛期70%）第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日病理分型兒童NHL主要的組織類型:

1.

伯基特淋巴瘤（40%）

2.淋巴母細胞淋巴瘤（30%）

3.彌漫大B細胞淋巴瘤（20%）

4.間變大細胞淋巴瘤（10%）第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日分期常用的AnnArbor分期不合適于兒童NHL，主要有以下幾個原因：①不能恰當?shù)胤从愁A(yù)后，如原發(fā)部位局限但有早期、非鄰近播散特點的縱隔淋巴母細胞性淋巴瘤，在AnnArbor分期中為Ⅰ期，與其臨床行為不符。②兒童NHL結(jié)外侵犯常見，而Ⅲ期淋巴結(jié)侵犯少見第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日分期鑒于AnnArbor分期的缺陷，目前廣泛被接受的是StJudeStagingSystem。此分期系統(tǒng)將原發(fā)部位和腫瘤侵犯范圍結(jié)合起來共同考慮，更能客觀的反應(yīng)兒童NHL的預(yù)后。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日分期（TheStJude/Murphy）圣裘德/墨菲分類第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日兒童NHL與成人NHL不同之處兒童NHL(＜18歲)成人NHL病理類型伯基特淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、DLBCL、ALCL濾泡淋巴瘤、DLBCL、外周T細胞淋巴瘤臨床分期St．Jude分期系統(tǒng)原發(fā)于胸腔內(nèi)（縱隔、胸膜、胸腺）、廣泛原發(fā)腹腔病變、脊椎旁或硬膜外腫瘤為Ⅲ期AnnArbor分期治療方案根據(jù)不同病理、不同分期和危險因素選擇不同強度治療方案（5-8種常用化療藥物）以CHOP為主方案治愈率局限期90-100%廣泛期70-85%50%左右第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識概述臨床表現(xiàn)診斷病理治療第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識腫瘤溶解綜合征大劑量MTX特殊治療手段化療后易出現(xiàn)第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述伯基特淋巴瘤（BurkittlymphomaBL），是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占兒童NHL的40%分流行區(qū)及散發(fā)區(qū)，流行區(qū)與EB病毒有關(guān)，散發(fā)區(qū)與EB病毒無關(guān)。流行區(qū)常累及下頜骨。散發(fā)區(qū)常廣泛浸潤腹內(nèi)及骨髓。腹部是散發(fā)區(qū)伯基特淋巴瘤最常見的侵犯部位（占90%）。

第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述因腫瘤倍增時間短于3天，腫瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲狀腺、心臟、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多見(70％)，其次為腹腔(50％)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30％)受累廣泛期有高危腫瘤溶解綜合征和高尿酸性腎?。?/p>

第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

面部表現(xiàn)可為局部腫塊，面部畸形，牙齒松動、眼球外突等腹部受累以腎為主，卵巢次之，腹腔臟器受累后，約一半的人出現(xiàn)腹水，其內(nèi)可找到瘤細胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最常見的是腦膜侵犯，其次是顱Ｎ、大腦、脊髓侵犯等，表現(xiàn)可為截癱、感覺障礙、大小便失禁等發(fā)病部位第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日診斷組織活檢免疫學(xué)細胞分型腫瘤細胞核型檢查EBV殼抗原的抗體滴度

第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日20病理

Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性B細胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常高的細胞增殖率，增殖指數(shù)幾乎是100％。鏡下腫瘤細胞為形態(tài)單一的淋巴樣細胞，“滿天星”主要是由分散的易染體的巨噬細胞包含凋亡的腫瘤細胞，分裂相細胞多見。EBV殼抗原抗體全部陽性，且滴度高(1:640達80％)。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日組織學(xué)特點：

中等大小的、相對單一形態(tài)的淋巴樣細胞彌漫性浸潤，瘤細胞間有散在的巨噬細胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星圖像，分裂像多見第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日EBV感染EBV最先是從BL細胞株中分離發(fā)現(xiàn)的，因此人們認為BL的發(fā)病與EBV感染有關(guān)。EBV是一種親人類淋巴的皰疹病毒，在體外能強有力的把正常B細胞轉(zhuǎn)化為淋巴母細胞，在BL的發(fā)病率中有重要作用。在細胞內(nèi)，EBV與CD21黏附，通過抗原-抗體-補體復(fù)合物通過經(jīng)典途徑參與B細胞的激活。通過這種途徑轉(zhuǎn)化的B細胞在形態(tài)上與抗原或有絲分裂原激活的淋巴母細胞相似，能夠分泌一系列細胞因子和免疫球蛋白。在功能上，細胞表面標記分析表明BL細胞（I型BL細胞株）表達CD10和CD77，但不表達與有絲分裂原誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化相關(guān)的活化標記和細胞黏附分子；而非腫瘤細胞起源的EBV轉(zhuǎn)化的淋巴母細胞樣細胞株（LCLs）的表達情況卻與之相反。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日在EBV感染的急性期，血液中出現(xiàn)一些殺滅了EBV感染的T細胞和其他免疫效應(yīng)細胞的一些非典型性細胞。EBV感染的患者中并非每個人都必發(fā)流病，流行性BL和地方性BL的EBV陽性率分別為97%和30%，因此，EBV感染并不是BL發(fā)生的必須條件。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日免疫表型：CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、SmIg+、TdT-、該類細胞主要是CD20陽性和CD79A陽性，通常共表達CD10和Bcl-6，但Bcl-2通常陰性，ki67(+)≥99%第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)1.t(8;14)(q24;q32)異位，發(fā)生在70-80％的患者；

2.t(2;8)(p12;q24)andt(8;22)(q24;q11),異位發(fā)在在10-15％的患者；3.三個易位的分子后果是使myc基因的異常表達，主要是高水平的表達。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日標記EBV-BanW探針瘤細胞胞漿內(nèi)及核內(nèi)有EB病毒感染第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日治療化療BL是能用化療治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)已明確BL的治療應(yīng)以化療為主，包括全身化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防/治療兩方面放療曾與化療聯(lián)合，治療早期BL以及預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，但并未證實對生存有益，不作中樞和睪丸預(yù)防照射。手術(shù)僅用于瘺、穿孔、出血等并發(fā)癥的處理第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日治療效果

BL對化療很敏感，是可被化療治愈的腫瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可經(jīng)強烈短程的化療而治愈，復(fù)發(fā)患者治療效果差，僅少數(shù)患者可經(jīng)骨髓移植或大劑量化療而治愈不良的預(yù)后因素：散發(fā)區(qū)發(fā)病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV陽性

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日B淋巴細胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95適應(yīng)癥：（1）未治成熟B細胞型NHL（Burkitt’s型淋巴瘤、彌漫大B細胞型、縱隔/胸腺原發(fā)大B細胞型）；（2）各臟器功能正常；（3）無先天性免疫缺陷病、無器官移植史、非第二腫瘤。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日危險分組：R1組:手術(shù)已完全切除腫塊的I、Ⅱ期；R2組:手術(shù)未完全切除I、Ⅱ期；LDH<500U/L的Ⅲ期；R3組:LDH在500-1000U/L的Ⅲ期；Ⅳ期和B細胞性白血病并LDH<1000U/L且無中樞浸潤；R4組:Ⅳ期和B細胞白血病并LDH≥1000U/L，和(或)中樞浸潤。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日Treatmentstrategy.第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日方案及劑量---方案A

藥物劑量用藥時間（第X天）

地塞米松10mg/m2/dd1-5異環(huán)磷酰胺800mg/m2/d/1hd1-5長春新堿1.5mg/m2/dd1甲氨蝶呤

1g/m2/4hd1依托泊苷100mg/m2/1hd4-5阿糖胞苷150mg/m2/q12h/1hd4-5鞘注*

d1*鞘注藥物：MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg

第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日方案及劑量---方案B

藥物劑量用藥時間（第X天）

地塞米松10mg/m2/dd1-5環(huán)磷酰胺200mg/m2/d/1hd1-5長春新堿1.5mg/m2/dd1甲氨蝶呤

1g/m2/4hd1依托泊苷100mg/m2/1hd4-5多柔比星25mg/m2/d/1hd4-5鞘注*d1*鞘注藥物：MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg

第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日方案及劑量---方案AA

藥物劑量用藥時間（第X天）

地塞米松10mg/m2/dd1-5異環(huán)磷酰胺800mg/m2/d/1hd1-5長春新堿1.5mg/m2/dd1甲氨蝶呤

5g/m2/24hd1依托泊苷100mg/m2/1hd4-5阿糖胞苷150mg/m2/q12h/1hd4-5鞘注*d1，5*鞘注藥物：MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg

第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日方案及劑量---方案BB

藥物劑量用藥時間（第X天）

地塞米松10mg/m2/dd1-5環(huán)磷酰胺200mg/m2/d/1hd1-5長春新堿1.5mg/m2/dd1甲氨蝶呤

5g/m2/24hd1依托泊苷100mg/m2/1hd4-5多柔比星25mg/m2/d/1hd4-5鞘注*d1*鞘注藥物：MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg

第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日方案及劑量---方案CC

藥物劑量用藥時間（第X天）

地塞米松20mg/m2/dd1-5長春地辛3mg/m2/dd1依托泊苷100mg/m2/q12h*5次d3-5阿糖胞苷

3g/m2/3h/q12h*4次d1-2鞘注*d5*鞘注藥物：MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg長春地辛不適用于R1組

第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日方案與劑量---鞘內(nèi)化療年齡MTXAra-cPDN＜12個月12-36個月＞36個月69≤121525305810鞘內(nèi)化療劑量（mg）注：腦膜腫瘤浸潤者隔天鞘注直至正常，接著每周2次，再每周1次，共8次第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日分四個危險度分組；將大劑量Ara-C加入中危方案；低危組MTX劑量改為1g/m2，滴注時間縮短為4h；隨機研究結(jié)果證實：

局