兒童哮喘大課北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)課件

兒童哮喘大課北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)課件第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述兒童期最常見的慢性疾病北京市1990－2000年10年間患病率由0.78％上升至2.06％（1.6倍）診斷符合率2/350％病人發(fā)病3年后得到確診GINA2006版（GlobalInitiativeforAsthma）我國兒童哮喘治療方案(2003版）第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日哮喘是多基因遺傳及多種外環(huán)境變應(yīng)原及外環(huán)境因素共同作用下的復(fù)雜性疾病，并由多種細(xì)胞及炎性介質(zhì)參與。哮喘是什么？第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日病因致病因素（etiologicalfactor）：引起首次發(fā)作的因素（主要為遺傳因素）特應(yīng)性素質(zhì)呼吸道感染有害氣體職業(yè)性因素飲食因素藥物因素空氣污染第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日病因誘發(fā)因素（trigger）：在患有哮喘的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性發(fā)作的因素（主要為環(huán)境因素）運動過度或換氣過度氣候的改變地理因素精神因素內(nèi)分泌因素社會和家庭因素某些因素同致病因素兼有雙重作用第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日變應(yīng)原常見氣傳變應(yīng)原室內(nèi)塵螨氣傳真菌花粉蠶絲與動物有關(guān)的變應(yīng)原室內(nèi)塵土蟑螂其他病因第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見致喘食物變應(yīng)原牛奶雞蛋變應(yīng)原之間的交叉反應(yīng)性病因第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日呼吸道感染：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒支原體細(xì)菌病因第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日哮喘發(fā)病機制

一、氣道炎癥

(一)特異性IgE和肥大細(xì)胞參與的途徑(二)細(xì)胞免疫機制（三）氣道的神經(jīng)控制異常（四）炎癥介質(zhì)第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、病理生理

(一)氣道阻塞是導(dǎo)致哮喘生理改變和癥狀的共同途徑。⑴支氣管平滑肌收縮⑵氣道粘膜水腫哮喘發(fā)病機制第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）氣道高反應(yīng)性指哮喘患者的支氣管對外界的一些“無害”的刺激產(chǎn)生的氣道狹窄，是哮喘特征性的功能性異常。⑴支氣管平滑肌的收縮特性的改變⑵由于氣道炎癥導(dǎo)致支氣管收縮⑶氣道壁增厚⑷感覺神經(jīng)致敏哮喘發(fā)病機制第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）氣道重塑：是哮喘氣道由于炎癥的損傷后機體進(jìn)行修復(fù)的一個過程。（四）急性加重

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哮喘患者在接觸誘發(fā)因素(triggers)運動、香煙等空氣污染物、冷空氣等可以產(chǎn)生短暫的哮喘癥狀惡化。接觸變應(yīng)原或上呼吸道的病毒感染可以導(dǎo)致氣道炎癥加重產(chǎn)生持續(xù)和更嚴(yán)重的哮喘癥狀。哮喘發(fā)病機制第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)哮喘病為一種慢性呼吸道疾病過程，遇到誘因常急性發(fā)作或急性加重，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多種多樣第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日急性發(fā)作期（exacerbation）

發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)：嬰幼兒哮喘急性發(fā)作常以呼吸道感染為誘因，早期常有輕微咳嗽伴呼吸道卡它樣癥狀，隨后逐漸出現(xiàn)喘息典型表現(xiàn)，在臨床易被誤診為支氣管炎或肺炎。年長兒如接觸過敏原、或受到冷空氣或其它誘因刺激時，可先有呼吸道過敏的癥狀，如打噴嚏、流清涕、鼻癢、眼癢、干咳等，數(shù)小時或較短時間內(nèi)出現(xiàn)哮喘典型發(fā)作表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日急性發(fā)作典型表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的喘息為兒童哮喘主要的臨床特征，同時常伴有咳嗽、胸悶、呼吸困難、雙肺哮鳴音等主要臨床典型表現(xiàn)，上述表現(xiàn)常于夜間或清晨加重。臨床表現(xiàn)第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒童哮喘特殊類型可僅以慢性或反復(fù)咳嗽或胸悶憋氣為唯一臨床表現(xiàn)，應(yīng)加重視。臨床表現(xiàn)第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史：應(yīng)詳細(xì)詢問哮喘急性發(fā)作的誘因，發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)，急性發(fā)作典型表現(xiàn)，進(jìn)展與演變過程，發(fā)作的程度，特別應(yīng)注意有無哮喘危重（持續(xù)）狀態(tài)表現(xiàn)，夜間發(fā)作情況，持續(xù)時間，伴隨情況，有無合并呼吸道感染，變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)，如鼻癢、眼癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等，對兒童哮喘的診斷具有重要價值。診斷第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日既往史：了解患兒初次喘息發(fā)病的年齡，迄今喘息發(fā)作的次數(shù)、頻率、嚴(yán)重度，運動受限情況，每次發(fā)病持續(xù)的時間，發(fā)病有無季節(jié)特點，尋找可疑的誘因，居室環(huán)境，飲食因素等情況，既往診斷與治療經(jīng)過，尤其對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)等，以判斷整個疾病過程是否符合兒童哮喘的規(guī)律和特點。診斷第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日個人特應(yīng)性疾病史：有無嬰兒濕疹，過敏性鼻炎，蕁麻疹病史，有無食物、藥物、接觸理化物質(zhì)過敏史，具有輔助診斷作用。診斷第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日家族哮喘及過敏史：應(yīng)注意詢問Ⅰ、Ⅱ級親屬有無哮喘病史，過敏性鼻炎史、變應(yīng)性皮炎史及其它過敏性疾病家族史，對了解兒童哮喘的遺傳背景有重要幫助。診斷第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日哮喘的輔助檢查肺功能檢查：是測定氣道阻力與氣流速度的重要檢查。常用指標(biāo):FEV1(第一秒用力呼氣容積)，PEF（最大呼氣峰流速），F(xiàn)VC（肺活量）。臨床價值：能輔助疑診哮喘病人得到明確診斷；能幫助評估病情嚴(yán)重程度;監(jiān)測療效診斷第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日變應(yīng)原皮膚試驗：是確定哮喘變應(yīng)原種類的簡便而快捷方法。將常見的吸入過敏原浸液滴于皮膚，用點刺針在前臂作點刺試驗，并用組胺及抗原溶媒作陽、陰性對照。診斷第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日血清IgE測：總IgE和特異性IgE(SIg)檢測，如有升高，也對判斷機體過敏或過敏變應(yīng)原種類有價值。胸部X線檢查：了解有無合并癥，還具有鑒別診斷價值。診斷第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日肺部CT與纖支鏡檢查：對于鑒別診斷困難者，如與不典型支氣管異物、氣管支氣管軟化、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核等難鑒別時，可選擇此特殊檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

痰液和血液嗜酸性粒細(xì)胞檢查：如有增高，對判斷氣道變應(yīng)性炎癥有輔助價值。診斷第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、病毒感染、運動等有關(guān)；

(2)發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；

(3)支氣管舒張劑有顯著療效；

(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；診斷第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日(5)對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：

①速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸人；②以0.1％腎上腺素0.01ml／kg皮下注射(<0.3ml／次)試驗后15-30min內(nèi)，如喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性;>5歲患兒測PEF或FEV1，藥物試驗后上升≥15％者為陽性。如肺部未聞及哮鳴FEV1>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。診斷第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異型哮喘(coughvariantasthma)

(1)持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

(2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；

(3)有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作輔助診斷；

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。診斷第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒童哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)哮喘臨床表現(xiàn)和肺功能，分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢性持續(xù)期(persistent)及臨床緩解期(remission)。診斷第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度評估，包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評估診斷第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日診斷第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作期的分度診斷第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒診斷哮喘中應(yīng)注意以下情況:嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運動、大哭、大笑和情緒波動。環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食管反流也可以引起哮喘。由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染)，而不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，但此時給子抗哮喘藥物治療是有效的。其有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱診斷第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)lO天以上，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘診斷第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型:①有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹)，其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人;②無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。診斷第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

(4)在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣管畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。診斷第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日小于5歲兒童的喘息1、早期一過性喘息：這部分病人大多在出生后3歲之內(nèi)消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。主要由于肺功能不成熟。GlobalINitiativeforAsthma第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起?。┎∪擞械湫偷呐c急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多于2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2—5歲時其它病毒（鼻病毒等）的感染有關(guān)。小于5歲兒童的喘息第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景（包括家族史），多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。小于5歲兒童的喘息第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/嚴(yán)重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二個次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細(xì)胞≥5%男性主要因素次要因素第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息的其他高危因素母吸煙 無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘 不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘↑4倍極低出生體重兒<1,501g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD＝12第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)測嬰幼兒哮喘的臨床指征Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘 1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎 2、喘息而不是感冒

3、嗜酸粒細(xì)胞增多預(yù)測哮喘的不嚴(yán)格指標(biāo)： 早期喘息加至少主要指標(biāo)2項中1項或次要指標(biāo)3項中2項。預(yù)測哮喘的嚴(yán)格指標(biāo)： 早期反復(fù)喘息加至少2項主要指標(biāo)或3項次要指標(biāo)中2項。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒童哮喘的鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎：氣管、支氣管異物：喉軟骨軟化病：氣管支氣管軟化癥：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：胃食道返流：心源性哮喘：診斷第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療哮喘急性發(fā)作期的治療：快速解除支氣管痙攣，糾正呼吸衰竭哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療治療級別123452006GINA按需使用速效β2激動劑

按需使