先天性肝門靜脈疾病

先天性肝門靜脈疾病第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日肝門靜脈壓正常的先天性肝門靜脈疾病肝門靜脈壓升高的先天性肝門靜脈疾病先天性肝門靜脈疾病第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日門靜脈壓正常的先天性肝門靜脈疾病

(CONGENITALPORTOVASCULARDISORDERSWITHNORMALPORTALPRESSURE)先天性門靜脈短路微血管發(fā)育異常

第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日先天性門靜脈短路

(CONGENITALPORTOSYSTEMICSHUNT)第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因?qū)W與發(fā)病機理犬門靜脈短路(最常見的門脈畸形)的病理生理結(jié)果與貓相似(參見第37章)，均由肝總血流量減少和肝臟攝取門脈循環(huán)毒素能力下降所致。在犬中存在多種不同的門脈畸形形式。最常見的是在小型犬中門靜脈或一條腸系膜靜脈與后腔靜脈或奇靜脈發(fā)生單根肝外短路(表36-7)，在大型犬出現(xiàn)動靜脈瘺。肝內(nèi)門脈系統(tǒng)的發(fā)育不全可引發(fā)這些畸形，但不常見。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日易發(fā)品種單根肝外門靜脈短路：約克夏梗、迷你雪納瑞、拉薩獅子犬、西施犬。肝內(nèi)門靜脈短路：金毛巡回犬、愛爾蘭賽特犬、獵狼犬和其他大型犬。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床特征單根肝內(nèi)或肝外門靜脈短路患犬的臨床癥狀為肝性腦病的癥狀，不總與攝入肉類食物和/或胃道紊亂有關，如嘔吐、腹瀉或異食癖(表38-2)。許多門靜脈短路患犬有喜食水果和蔬菜日糧勝于肉類食物的病史(圖38-4)。其他癥狀或主述包括多飲多尿、尿酸鹽結(jié)石和麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑耐受力低下。患犬的年齡范圍為2月齡至10歲。多數(shù)犬一般在小于1歲時發(fā)病，無性別傾向。體格檢查結(jié)果包括體型小、被毛粗亂和偶見腎臟腫大，可能存在明顯或不明顯的神經(jīng)癥狀(如癡呆、反應遲鈍)。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日犬貓先天性門靜脈短路的臨床特征病史特征小于1歲，任何性別，純種常在采食后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[癡呆、轉(zhuǎn)圈、靠墻、個性改變、抽搞(罕見)間歇性嘔吐，有時腹瀉喜食水果和蔬菜(特別是犬)流涎(特別是貓)抗生素治療后神經(jīng)癥狀明顯改善不耐受麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑多飲/多尿(不常見)非大麥町犬或英國斗牛犬種反復發(fā)生尿酸鹽尿石癥體格檢查體型小雙側(cè)腎臟腫大被毛粗亂其他先天性畸形膀脫結(jié)石(特別是貓和老齡犬)隱睪非亞洲品種貓存在銅色虹膜第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日診斷門靜脈短路的確診是基于證明門靜脈與系統(tǒng)靜脈異常吻合且患犬存在肝功能不全的臨床和臨床病理學表現(xiàn)，具有特征性肝臟組織病理學變化。除了血管畸形，50%患犬都存在的臨床病理學變化包括小紅細胞癥、低白蛋白血癥、血清堿性磷酸酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶活性輕度升高，低膽固醇血癥，尿素氮濃度下降，刺激后高氨血癥和禁食血清膽汁酸正?；蚱撸秃笱迥懼嵘?。血清堿性磷酸酶的來源不詳，可能是骨源性或肝源性，但也可能是亞細胞性肝臟細胞器損傷所致。肝臟通常變小。由于犬血管畸異的類型比貓多，且臨床癥狀和臨床病理學檢查結(jié)果無法鑒別，所以需要其他非損傷性檢查確定畸形類型。一項肝內(nèi)門靜脈短路和肝外門靜脈短路的比較研究CBostwick等，1995)中，并無特殊發(fā)現(xiàn)。肝內(nèi)門靜脈短路患犬較肝外門靜脈短路患犬的體重大，血糖濃度和血清堿性磷酸酶活性高。在外科手術(shù)治療前，聯(lián)合使用超聲檢查、經(jīng)結(jié)腸閃爍顯像或門靜脈造影術(shù)(圖38-5)可以確定異常血管的位置(參見第36章);第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日圈38-5A和B分別為腸系膜靜脈造影的側(cè)位和腹背位X線片，該犬為患有肝內(nèi)門靜脈短路(箭頭處)的1歲雌性大丹犬。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日圈38-5A和B分別為腸系膜靜脈造影的側(cè)位和腹背位X線片，該犬為患有肝內(nèi)門靜脈短路(箭頭處)的1歲雌性大丹犬。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療和預后治療的首選是將畸形血管阻塞以恢復正常門脈血流量。肝外門靜脈短路和肝內(nèi)門靜脈短路的手術(shù)糾正是有挑戰(zhàn)性的，轉(zhuǎn)診中心或獸醫(yī)大學能很好地完成本手術(shù)。手術(shù)期間，須采集肝臟活組織樣品，并測定門靜脈壓。先天門靜脈短路患犬的門靜脈壓可能正常。單根肝外門靜脈短路患犬的畸形血管被完全結(jié)扎時，如果門脈壓小于18cmH2O，其預后良好，不影響其壽命和生活質(zhì)量。為不引起致命性門脈高壓而采取部分阻塞肝外門靜脈短路血管的犬，癥狀將部分改善。結(jié)扎肝內(nèi)門靜脈短路在技術(shù)上比結(jié)扎肝外門靜脈短路難，最近發(fā)展了非外科手術(shù)技術(shù)，它能使肝內(nèi)門靜脈短路逐漸閉合。先將犬全身麻醉，在X射線透視下，不銹鋼線圈系上血栓性材料，從左側(cè)頸靜脈套管進入，最后到達短路血管。這樣操作需要重復多次，每次間隔數(shù)周，直至短路血管完全阻塞。這種技術(shù)適用于手術(shù)風險很大的犬。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日最近5只結(jié)扎了單根肝外門靜脈短路的犬中，手術(shù)并發(fā)癥為全身運動性抽搐（Matushek等，1990)。由于抽搐難以治愈，其中4只死亡或被安樂死，存活的犬也有神經(jīng)系統(tǒng)的異常后遺癥。除年齡(其中4只超過18個月)外，這些犬的臨床癥狀、臨床病理學異常或術(shù)中表現(xiàn)均與那些用手術(shù)成功治療先天性門靜脈短路的犬一致。作者認為診斷和手術(shù)治療時患犬年齡較大，術(shù)后易發(fā)生抽搐。作者猜想由于長期亞臨床肝腦病，可能腦代謝狀態(tài)已發(fā)生改變，當短路被突然阻塞時，產(chǎn)生失代償現(xiàn)象。但相反的是，無肝性腦病癥狀是完全結(jié)扎單根肝外門靜脈短路患犬血管的一個良好預后要素。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日安排手術(shù)前，須先藥物控制肝性腦病癥狀(參見第39章)，這些治療方法須持續(xù)至術(shù)后1個月。對于部分阻塞或不能實施手術(shù)治療的門靜脈短路，可用對癥治療維持生命。除非采用單純食物，目前主要通過飲食來控制那些先天性門靜脈短路患犬的臨床癥狀是有局限性的，但單純食物也不能替代手術(shù)矯正。在一項手術(shù)產(chǎn)生端-側(cè)門腔靜脈短路對成年犬的長期影響的研究中，其飼喂的日糧是單純以碳水化合物為主，配以一定比率的支鏈氨基酸和芳香族氨基酸。實驗犬和對照犬高質(zhì)量生活了幾乎1年，無肝性腦病癥狀和體重減輕。這些日糧不是商品化日糧，因此患犬主人無處購買。另一項研究評價了23只先天性門靜脈短路患犬，這些犬均未作外科矯正，但己對癥治療了至少3年。大約1/2患犬在診斷后1年內(nèi)實施了安樂死，多數(shù)是因為無法控制肝性腦病癥狀（Watson等，1998)，但9只犬在較高生活質(zhì)量下生活了3~8年。盡管有這么多令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)，但只要畸形血管持續(xù)存在，伴有低肝門血流量的肝臟惡化就會一直發(fā)展。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日微血管發(fā)育異常

(MICROVASCULARDYSPLASIA)第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因?qū)W和發(fā)病機理微血管發(fā)育異常（microvasculardysplasia,MVD)是最近的一個術(shù)語，用于描述具有先天性門靜脈短路臨床特征(病征、臨床癥狀和臨床病理學特征)，但無肉眼可見的短路血管，顯微鏡下可見肝臟血管系統(tǒng)紊亂。它可單獨發(fā)生或伴有先天性門靜脈短路。在一種品種(凱恩梗)，解剖異常位置為門靜脈末端。在這個品種中，它被認為是常染色體遺傳，特定的遺傳方式仍有待研究。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床特征微血管發(fā)育異常的犬種與易發(fā)先天性肝外門靜脈短路的犬種相同。典型癥狀包括嘔吐、腹瀉和肝性腦病，特別是伴有門靜脈短路的患犬。單獨微血管發(fā)育異?；既挲g較大，且無癥狀或僅有輕微癥狀。一些幼年純種犬售前檢查門靜脈短路或非肝臟疾病檢查時，高血清膽汁酸濃度是唯一可見的臨床病理學表現(xiàn)。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日診斷單獨微血管發(fā)育異?；既c先天性門靜脈短路患犬有相同的臨床病理學特征。一些犬外觀正常，但它的血清膽汁酸濃度中度升高。與先天性門靜脈短路患犬不同的是患犬肝臟大小正常。利用重復注射和多重曝光的門靜脈造影術(shù)可顯示出一個或多個肝葉門脈血管小分支灌注改變，但無肉眼可見的短路血管。經(jīng)結(jié)腸閃爍照相術(shù)結(jié)果是正常的。肝臟組織病理學變化與先天性門靜脈短路一致：肝內(nèi)門靜脈分支直徑變小、微動脈重疊、中央靜脈腔壁肥大，存在一些纖維變性，伊藤細胞(ltocell)肥大。在微血管發(fā)育異?；蛳忍煨蚤T靜脈短路患犬中，還偶見幼稚的小葉內(nèi)血管，這表明門脈灌流量下降，引起代償性反應。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日診斷微血管發(fā)育異常最重要的步驟是鑒別出可外科矯正的先天性門靜脈短路和采集一份肝臟的活組織樣本，用來確定或排除其他肝臟疾病。雖然臨床病理學存在肝功能不全的表現(xiàn)，但患病的凱恩梗犬和其他品種如馬爾濟斯犬通常無癥狀，記得這一點很重要。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療和預后微血管發(fā)育異常無手術(shù)治療方法，所以對癥治療肝性腦病(如果出現(xiàn))癥狀是唯一治療方法?；既ǔＴ趦?yōu)越的條件下可較好地生活至少5年以上，且無嚴重并發(fā)癥（Christiansen等，2000)。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日肝門靜脈壓升高的先天性肝門靜脈疾病

(CONGENITALPORTOVASCULARDISORDERSWITHHIGHPORTALPRESSURE)肝門纖維化（HEPATOPORTALFIBROSIS)原發(fā)性肝門靜脈發(fā)育不全（PRIMARYPORTALVEINHYPOPLASIA)特發(fā)性非硬化性門靜脈高壓(IDIOPATHICNONCIRRHOTICPORTALHYPERTENSION)動脈門靜脈瘺(ARTERIOPORTALFISTULA)第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日非肝硬化性門脈高壓是一類人類肝病，以腹內(nèi)門脈高壓、開放性門靜脈短路和肝臟活組織檢查結(jié)果無明顯變化為特征。先前兩種主要發(fā)生于青年犬(《2.5歲)的罕見疾病可歸于這種疾?。焊伍T脈纖維化和原發(fā)性門靜脈發(fā)育不全。據(jù)最新的兩個報道，4只杜賓犬發(fā)生了類似先天性非硬化性門脈高壓的綜合征，其中3只有血緣關系。另外還有33只其他品種存在類似癥狀?；既疅o持續(xù)存在肝性腦病癥狀，通常肝臟變小.經(jīng)常有腹水且病理學特征與肝功能衰竭相同。多根肝外門靜脈短路(圖38-6)是特征性的。這些病也有肝酶活性異常和小紅細胞癥的特征。肝臟組織病理學變化幾乎不能與門靜脈短路或微血管發(fā)育不全患犬相鑒別。根據(jù)這些病例和組織病理學的相似性，這3種疾病可能是一種疾病的不同表現(xiàn)形式。肝內(nèi)門靜脈發(fā)育不全、癥狀和組織病理學變化的嚴重程度與門脈血管系統(tǒng)異常程度相關。通常需要對癥治療腹水和肝性腦病(參見第39章)。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日圖38-6A，患有非硬化性門靜脈高壓的1歲雄性波音達獵犬腸系膜靜脈造影后顯示為典型的獲得性門靜脈短路的圖像。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日B、同一只犬的肝臟活檢樣本顯微照片，可看到肝萎縮，肝小動脈重復，沒有壞死和炎癥(蘇木精-伊紅染色)。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日C、用三色染色法可看到少量纖維組織。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日肝門纖維化

HEPATOPORTALFIBROSIS)肝門纖維變性最先報道于英國3只4~6月齡腹水患犬。肝損傷是門脈周纖維化伴有肝門橋接的一種表現(xiàn)，導致肝內(nèi)門脈高壓和獲得性門靜脈短路。這3只犬在診斷后很快實施了安樂死。因此沒有關于這些犬特異性和對癥治療效果方面的資料。有報道稱一只犬在兩年半的時間里用秋水仙素治療的效果很好(參見第38章)，后因其他原因被安樂死。第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性肝門靜脈發(fā)育不全

（PRIMARYPORTALVEIN