兒童慢性咳嗽的合理診治兒科優(yōu)秀課件

兒童慢性咳嗽的合理診治兒科第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽研究概述兒童慢性咳嗽的定義與分類兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽治療

第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

一概述慢性咳嗽是兒童呼吸科門診就診病人最常見的癥狀之一，病因復(fù)雜、診斷易混淆，已成為兒科臨床診斷治療的難點。兒童的慢性咳嗽在疾病的危險因素和疾病種類方面，與成人有不同的特點。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日研究的總結(jié)報告《中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》、《中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀》先后于2012年2月及2014年3月發(fā)表

19個省、直轄市和自治區(qū)的29所醫(yī)院進行了基于兒科門診的中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心研究，前瞻性地對4529例病人進行了研究第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》已發(fā)表，以上研究提供了最新的、較為詳實的中國兒童慢性咳嗽的有關(guān)臨床診斷治療的資料中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日二兒童慢性咳嗽的定義與分類

當咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見明顯異常者，我們稱之為慢性咳嗽

按照潛在的病因?qū)⒙钥人苑譃樘禺愋钥人院头翘禺愋钥人?/p>

特異性咳嗽是指咳嗽是某一診斷明確的病因、疾病的癥狀之一

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日三兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比狀況(n=4529)

中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50（2）83-92.第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日。

不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期、學(xué)齡前期（0～6周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等學(xué)齡期(﹥6周歲~青春期)CVA、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

患先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發(fā)育畸形或原發(fā)性纖毛運動功能障礙或免疫缺陷病、增殖體肥大、呼吸道異物等情況時也有慢性咳嗽的癥狀第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽診斷順序性變化2007年《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（試行）參考：ACCP循證指南中國成人咳嗽指南

中國兒童咳嗽臨床建議：診斷性治療選擇順序2012年《中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》研究對象：中國兒童建議：診斷性治療選擇順序UACSCVAGERCCVAUACSPIC第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日(一)咳嗽變異性哮喘

（coughvariantasthma,CVA）

是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因

臨床特征和診斷線索:(1)持續(xù)咳嗽>4周,通常為干咳,常在夜間和（或）清晨發(fā)作,運動、遇冷空氣后咳嗽加重,臨床上無感染征象或經(jīng)較長時間抗菌藥物治療無效;(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性;(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷;（5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽

第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日(二)上氣道咳嗽綜合征

(upperairwaycoughsyndrome，UACS)是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要原因各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)

第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日UACS的臨床特征和診斷線索

(1)持續(xù)咳嗽>4周,伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎),咳嗽以晨起或體位變化時為甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀;(2)咽后壁濾泡明顯增生,有時可見鵝卵石樣改變,或見黏液樣或膿性分泌物附著；第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2～4周;(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷

第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日(三)(呼吸道)感染后咳嗽

(post—infectioncough,PIC)引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史;(2)咳嗽持續(xù)>4周,呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日(3)胸部x線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多;(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng);(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周,應(yīng)考慮其他診斷;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日(四)胃食管反流性咳嗽

(gastroesophagealrefluxcough，GERC)國內(nèi)報告占兒童慢性咳嗽的4.7％.“構(gòu)成比研究”報告中GERC僅占0.62％,但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中,其占30.77％24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標準GERC的臨床特征與診斷線索:(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間;(2)咳嗽也可在進食后加劇;(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽

第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日(五)心因性咳嗽

(psychogeniccough)ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥,并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷,常見于學(xué)齡期和青春期的兒童

臨床特征與診斷線索:(1)年長兒多見;(2)日間咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失,可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽;(3)常伴有焦慮癥狀,但不伴有器質(zhì)性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日(六)其他原因引起的慢性咳嗽(1)非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(non-asthmaeosionphilicbronchitis,NAEB)1989年年Gibson首先報道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5%“構(gòu)成比研究”報告中NAEB僅占0.57%,或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細胞計數(shù)尚不普及有關(guān)第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日NAEB的臨床特征與診斷線索:①刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部X線片正常；③肺通氣功能正常,且無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3%；⑤支氣管舒張劑治療無效,口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽

第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日(2)過敏性(變應(yīng)性)咳嗽

（atopiccough，AC）具有特應(yīng)性體質(zhì),抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效,但其又非支氣管哮喘、CⅤA或NAEB等AC臨床特征與診斷線索:①咳嗽持續(xù)>4周,呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史,變應(yīng)原皮試陽性,血清總IgE和(或)特異性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽

第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日(3)藥物誘發(fā)性咳嗽兒童不常見血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳,夜間或臥位時加重,停藥3～7d咳嗽明顯減輕乃至消失第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

(4)耳源性咳嗽人群中2%～4%具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng)),當中耳發(fā)生病變時,迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日（5）遷延性細菌性支氣管炎

(persistentb&cterialbronchitis,PBB)臨床特點和診斷線索：主要見于嬰幼兒，絕大多數(shù)在6歲以下兒童；咳嗽持續(xù)〉4周，呈濕性咳嗽（有膿痰）；HRCT可見支氣管壁增厚或支氣管擴張；BALF中見中性粒細胞增高和（或）細菌培養(yǎng)陽性；抗菌藥物應(yīng)用2周以上咳嗽明顯減輕；除外其他原因引起的慢性咳嗽。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

（七）多病因的慢性咳嗽第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日387例多病因慢性咳嗽的例數(shù)和構(gòu)成比第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日四兒童慢性咳嗽的診斷對于兒童慢性咳嗽的診斷及思考要遵照從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病的基本原則

《2013兒童慢咳指南》再次提出了兒童慢性咳嗽診斷治療流程圖，強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）的臨床治療過程

第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

兒童咳嗽的診療流程第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔助檢查放射學(xué)檢查

肺功能支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、呼出氣NO測定、咳嗽感受器敏感性檢測等第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)作胸部X線檢查，如胸部X線片仍不能確定診斷，可以進行胸部CT檢查以明確診斷

胸部高分辨率CT可評估小氣道的完整性及診斷支氣管擴張、肺間質(zhì)性疾病等

鼻竇部CT、MRI不宜作為常規(guī)檢查，特別是在1歲以下的小兒

第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日肺功能是5歲以上兒童的常規(guī)檢查，可根據(jù)肺功能結(jié)果判斷是否需要進行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗

支氣管鏡（纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等）可發(fā)現(xiàn)異物、氣道發(fā)育異常及進行病原微生物檢查

第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日五兒童慢性咳嗽治療原則兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療病因不明者,按CVA、UACS和PIC順序進行診斷性治療;如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解,應(yīng)重新評估患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日處理原則重新制定治療方案進一步檢查對癥+抗炎病史、體查和X線明確病因

重新評估

經(jīng)驗性對癥

明確病因

強調(diào)觀察、等待和隨訪第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的治療CVA治療可予以β2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周,也有使用透皮吸收型β2受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷

一但明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或可服白三烯拮抗劑或兩者聯(lián)合治療。臨床可選用BIS0.5~1.0mg次，每天2次，時間一般不少于6~8周。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日UACS治療根據(jù)引起患兒慢性咳嗽上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1.過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組織胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑治療

2.鼻竇炎：予以抗菌藥物治療,可選擇阿莫西林或阿