先天性畸形的康復(fù)

先天性畸形的康復(fù)第一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第十六章先天畸形的康復(fù)第二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)馬蹄內(nèi)翻足第三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日一、概述

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitaltalipesequinovarus）是臨床最常見(jiàn)的小兒足部畸形，其特點(diǎn)是足的前半部?jī)?nèi)收、內(nèi)翻，跟骨內(nèi)翻、跖屈、跟腱攣縮呈馬蹄畸形等。

新生兒發(fā)病率為0.1%～0.45%，男女之比為2∶1，單側(cè)多于雙側(cè),可伴有其它畸形如多指、并指等。

該病根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性、后天性。先天性馬蹄內(nèi)翻足出生后即可發(fā)現(xiàn)畸形，因此診斷不困難。第四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日先天性馬蹄內(nèi)翻足的大體形態(tài)第五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）病因

目前尚無(wú)定論，有人認(rèn)為是胎兒期胎位不正或超大胎兒在子宮內(nèi)受壓，使足處于不正常位置，影響了足部骨骼生發(fā)中心的正常生長(zhǎng)所致。也可能由于胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響所致。也有人認(rèn)為有家族性。后天性馬蹄內(nèi)翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。第六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(二)病理解剖1.舟骨、骰骨、跟骨圍繞距骨向內(nèi)側(cè)移位，舟骨與跟骨的內(nèi)移導(dǎo)致后足的內(nèi)旋內(nèi)翻，造成全足的馬蹄畸形。韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱等軟組織攣縮使關(guān)節(jié)對(duì)位不良而表現(xiàn)為足部?jī)?nèi)翻畸形；2.馬蹄足的跗骨間的半脫位，距舟關(guān)節(jié)的半脫位，使得骨與骨的異常對(duì)位；第七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日3.距骨體和頸的畸形，距骨的下方及距下關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面融合或消失。特別強(qiáng)調(diào)在馬蹄足畸形中，中足高弓畸形是重要因素，在非手術(shù)治療中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)矯正。小兒開(kāi)始行走后逐漸發(fā)生骨骼畸形。先出現(xiàn)跗骨排列異常，以后發(fā)展為跗骨發(fā)育障礙和變形，舟骨內(nèi)移，跟骨跖屈、內(nèi)翻、距骨頭半脫位等，嚴(yán)重者常有脛骨內(nèi)旋畸形。(二)病理解剖第八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日二、臨床特點(diǎn)1.出生后即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部程度不等的馬蹄內(nèi)翻畸形，足部呈踝關(guān)節(jié)跖屈位，內(nèi)翻、內(nèi)收畸形。內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，嚴(yán)重者可呈“蟹鉗樣”畸形。嬰兒期內(nèi)多為松弛型，輕者可用手扳正，重者只能部分扳正。(一)臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日“蟹鉗樣”畸形第十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2.患兒學(xué)行走時(shí)，用前足或足外側(cè)緣著地行走，隨著年齡漸大，畸形漸加重，嚴(yán)重者足背著地行走，負(fù)重處出現(xiàn)滑囊和胼胝。此時(shí)為僵硬型。一般無(wú)肌肉癱瘓和萎縮，皮膚感覺(jué)正常，也無(wú)病理反射出現(xiàn)。(一)臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(一)臨床表現(xiàn)3.X線攝片，患足正側(cè)位：出生后，X線片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心，有時(shí)可見(jiàn)到第三楔骨，所有的跖骨和趾骨均已出現(xiàn)，而跗舟狀骨要到3歲才出現(xiàn)骨化中心。第十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日4.根據(jù)三條線估計(jì)畸形：

(1)在正位X線片上測(cè)定跟距角，若小于30°，表明足部無(wú)內(nèi)翻；

(2)測(cè)量第一跖骨縱軸和距骨縱軸所交叉的角，正常為0°～20°；(3)側(cè)位X線片測(cè)量距骨縱軸和跟骨跖面所形成的角，正常為35°～55°，如果小于30°，則表明足下垂。如果距跟角小于15°，第一跖骨與距骨縱軸交叉所成的角大于15°，表明距舟關(guān)節(jié)半脫位(Simon15°定律)。

(一)臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(二)診斷與鑒別診斷

新生兒期診斷本病并不困難，表現(xiàn)為足后跟的馬蹄畸形或足弓內(nèi)行。主要與姿勢(shì)性馬蹄內(nèi)翻足相鑒別，后者主要因?qū)m內(nèi)位置畸形所致。但可以被動(dòng)矯形，而無(wú)明顯的關(guān)節(jié)攣縮和皮膚皺紋。第十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日三、康復(fù)評(píng)定(一)采用Mckay足功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)主要用于評(píng)價(jià)馬蹄內(nèi)翻足，最大分?jǐn)?shù)180分，實(shí)際得分從總分里減去(表1)。(二)關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的療效評(píng)定，采用Green和Lloyd-Roberts馬蹄內(nèi)翻足療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表2)。第十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日表一分類(lèi)

從180分減去踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)>90<90總計(jì)

>10<5050>10<4040>10<3035>10<25<350-10-20-30內(nèi)外踝平面與足縱軸平面的角度

83°~90°76°~82°50°~75°0-10-20小腿三頭肌的力量只用一只腳就能踮起腳尖必須兩只腳同時(shí)才能踮起腳尖不能踮起腳尖0-10-20足跟

0°~5°外翻05°~10°外翻-5

大于10°外翻-10

內(nèi)翻-100-5-10-10第十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日前足中立

5°內(nèi)收或外展大于5°內(nèi)收或外展0-5-10長(zhǎng)屈肌有功能無(wú)功能0-10踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)疼痛，喪失勞動(dòng)力日?；顒?dòng)可以忍受一天活動(dòng)后跛行僅跑步時(shí)有影響-30-20-10-5距下關(guān)節(jié)痛持續(xù)性疼痛，喪失勞動(dòng)力日?；顒?dòng)可以忍受一天活動(dòng)后跛行僅跑步時(shí)有影響-20-15-10-5穿鞋鞋的式樣需要預(yù)先定制使穿著的鞋走型不適合穿鞋-5-10-15運(yùn)動(dòng)比賽運(yùn)動(dòng)由于足疾而不能參加比賽運(yùn)動(dòng)0-15第十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)外形正常、跖行足踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至少超過(guò)中立位10°，并主動(dòng)回復(fù)到中立位跖屈大于20°，活動(dòng)(包括各種比賽)不受限制，活動(dòng)中或活動(dòng)后無(wú)疼痛距跟關(guān)節(jié)至少有一半的活動(dòng)度，中跗關(guān)節(jié)活動(dòng)正常良輕微足跟內(nèi)翻，前足可靈活內(nèi)收，足以適應(yīng)正常活動(dòng)的需要，并不感到不適至少能背伸到中立位，跖屈<10°。距跟關(guān)節(jié)至少有一半的活動(dòng)度，中跗關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活。今后的軟組織手術(shù)肯定不會(huì)影響以上功能差比較明顯的足跟內(nèi)翻，或伴有輕微的前足固定內(nèi)收畸形踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，各個(gè)方向活動(dòng)<10°距跟關(guān)節(jié)僵(活動(dòng)度<50％)，中跗關(guān)節(jié)活動(dòng)尚靈活活動(dòng)受限(包括比賽)，訓(xùn)練中或活動(dòng)后疼痛需要再做骨性手術(shù)表二第十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日四、康復(fù)治療

目前的治療方法不能將其逆轉(zhuǎn)成正常的肢體。目前絕大多數(shù)認(rèn)為馬蹄足是可以非手術(shù)治療的，而且越早治療，成功率越高。第十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(一)非手術(shù)治療

原則上以非手術(shù)治療為主，一般生后1個(gè)月開(kāi)始治療。雖然非手術(shù)治療有一定的畸形復(fù)發(fā)率，但它卻是手術(shù)前的重要準(zhǔn)備過(guò)程。第二十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日1.手法矯正

一般適宜1歲以?xún)?nèi)嬰兒或較輕型者。

方法：一手固定兩踝及足后跟，另一手將足外展、外翻，用以矯正內(nèi)收和內(nèi)翻。手法輕柔，牽拉力度由小到大，在最大牽拉位保持一定時(shí)間，以不產(chǎn)生明顯疼痛為度，取得患兒的配合。隨著功能的改善，將牽伸角度增大到外翻和背屈。

手法治療后，可用繃帶將足固定于矯正位，可獲得更好的牽伸效果，逐步過(guò)渡到矯形足托固定，可獲得持續(xù)的矯形作用。

此方法教會(huì)家長(zhǎng)協(xié)助治療，效果更好。(一)非手術(shù)治療第二十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2.Ponseti方法

其方法包括患足的牽拉、矯形及石膏固定。

手法牽拉矯形達(dá)預(yù)期效果后，持續(xù)１～3min以石膏固定于該位置，5～7d更換1次石膏，每次牽拉韌帶和矯形要持續(xù)1～3min。

石膏固定要從腳趾到大腿中上1/3，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。通常需要更換5～6次石膏。(一)非手術(shù)治療第二十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日Ponseti石膏分次矯正馬蹄內(nèi)翻足正側(cè)位(一)非手術(shù)治療第二十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

第1次石膏要矯正中足的高弓畸形，使得前足相對(duì)于后足處于旋后位，技術(shù)要點(diǎn)為抬高第一跖骨。更換石膏時(shí)必須用拇指按壓距骨頭的外側(cè)部分，以固定距骨頭，使內(nèi)收的跖骨和內(nèi)翻的后跟逐漸矯正。(一)非手術(shù)治療第二十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第1次石膏固定手法A.內(nèi)側(cè)觀顯示：第一跖骨比其他跖骨屈曲角度更大，從而造成中足高弓畸形；B.畸形矯正須要伸第一跖骨，使前足旋后(一)非手術(shù)治療第二十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第2次石膏固定手法固定距骨頭，逐漸外旋外展中前足(一)非手術(shù)治療第二十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第3次石膏固定手法A.固定距骨頭，防止距骨在踝穴內(nèi)移動(dòng)，同時(shí)外旋前足B.正面觀(一)非手術(shù)治療第二十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第4次石膏固定手法(一)非手術(shù)治療第二十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)用這一技術(shù)使跟骨、舟骨、骰骨圍繞距骨逐漸向外側(cè)移位。直到后足輕度外翻位，足部相對(duì)于小腿外展70°。70°的外展角度可以避免馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)。馬蹄畸形在足部?jī)?nèi)收內(nèi)翻畸形矯正后也可得到矯正。(一)非手術(shù)治療第二十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

為了避免形成搖椅足畸形，通常需要進(jìn)行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。85%的患兒需要進(jìn)行跟腱完全切斷。跟腱切斷術(shù)后需要石膏再次固定，3周后跟腱愈合，此時(shí)去除石膏應(yīng)用足部外展支具，通常應(yīng)用Dennis-Browne矯形鞋，可以避免馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)，同時(shí)使足部各個(gè)關(guān)節(jié)在正常的對(duì)位對(duì)線下得到良好的再塑型，增加足部及腿部的肌力。(一)非手術(shù)治療第三十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(1)借助手法和石膏逐步恢復(fù)足各骨間正常的解剖關(guān)系，完全保留了足的肌肉和韌帶，從而保留了足的發(fā)育能力和穩(wěn)定性。(2)石膏操作無(wú)痛苦，手術(shù)操作微創(chuàng)，支具佩戴簡(jiǎn)便舒適，患兒容易耐受。(3)療效好，治療成功率高，復(fù)發(fā)率低，無(wú)足小、行走疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。(4)患兒免除大手術(shù)之苦，家長(zhǎng)花費(fèi)小，容易接受。(一)非手術(shù)治療Ponseti方法的優(yōu)點(diǎn)在于：第三十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日3.雙側(cè)夾板固定法

不能長(zhǎng)期堅(jiān)持手法扳正者，可于出生后1個(gè)月內(nèi)采用輕便的雙側(cè)夾板(denis-brown)矯形。(一)非手術(shù)治療第三十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日治療后效果(一)非手術(shù)治療第三十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(二)手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法不滿(mǎn)意和畸形復(fù)發(fā)或年齡大、畸形重的病人。手術(shù)方法有兩類(lèi)：

單純軟組織手術(shù)；

軟組織合并骨性手術(shù)。第三十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日1.軟組織手術(shù)

常用的有跖筋膜切斷術(shù)、跟腱切斷術(shù)和足內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)，必要時(shí)尚可作脛后肌腱延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后石膏管型固定4～6周，再穿踝足矯形器矯正1～2年，防止復(fù)發(fā)畸形。(二)手術(shù)治療第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2.骨性手術(shù)13歲以下的兒童不宜作骨性手術(shù)，以免損傷骨骺影響發(fā)育，對(duì)于13歲以上的病兒，跟骨明顯內(nèi)翻畸形，可行跟骨楔形截骨術(shù)。其他跗骨有畸形，可行足二關(guān)節(jié)(距舟和跟骰關(guān)節(jié))或三關(guān)節(jié)融合術(shù)(跟距、距舟和跟骰關(guān)節(jié))。術(shù)后石膏管型固定踝關(guān)節(jié)于功能位置2～3個(gè)月，再穿踝足矯形器1～2年。(二)手術(shù)治療第三十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日先天性髖關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)第三十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日一、概述

先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitaldislocationofthehipjoint）是四肢畸形中最常見(jiàn)的一種。我國(guó)新生兒發(fā)病率為0.9%～3.0%，男女之比為1：6，發(fā)病率左髖較右髖多一倍，雙側(cè)受累者少見(jiàn)。臀位產(chǎn)占所有出生兒中近3%～4%，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)的發(fā)病率明顯升高。隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的人認(rèn)為該病除了先天因素之外，后天因素也起著重要作用，而且是可以預(yù)防的。第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日先天性髖脫位的站姿第三十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）病因

該病發(fā)病原因目前尚無(wú)定論，可能與以下三種因素有關(guān)。1.機(jī)械因素：胎兒在子宮內(nèi)胎位異常，承受不正常的機(jī)械性壓力，從而影響髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。臀位產(chǎn)兒易發(fā)生股骨頭后脫位。2.激素水平降低致關(guān)節(jié)韌帶松弛。

3.新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及遺傳因素。第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日病理演變包括骨骼和軟組織兩方面變化，其改變隨年齡的增長(zhǎng)而日益加重。(1)骨骼改變

是髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的重要變化，包括髖臼、股骨頭、股骨頸，有的骨盆及脊柱亦有變化。(2)軟組織改變

髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織都有變化，有一些很早就存在，另外一些后來(lái)才出現(xiàn)，但最重要的仍是盂唇、關(guān)節(jié)囊和肌腱。（一）病因第四十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）分型先天性髖關(guān)節(jié)脫位分為兩大類(lèi)型:

單純型髖關(guān)節(jié)脫位

畸形型髖關(guān)節(jié)脫位。

其中單純型最為常見(jiàn)，可分為髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)全脫位。第四十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日1.單純型（1）髖臼發(fā)育不良：又稱(chēng)為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早期癥狀不明顯，常常出現(xiàn)雙下肢皮紋不對(duì)稱(chēng)而就診。（2）髖關(guān)節(jié)半脫位：它是一種獨(dú)立的類(lèi)型，不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)全脫位過(guò)渡階段。（二）分型第四十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

（3）髖關(guān)節(jié)全脫位：為最常見(jiàn)的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，并向上后方移位，該型根據(jù)股骨頭脫位的高低分為3度。①Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同水平；②Ⅱ度：股骨頭向外、上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；③Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部位。

脫位的分度對(duì)于術(shù)前牽引方法的選擇及預(yù)后有直接關(guān)系（二）分型第四十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2．畸形型

畸形型髖關(guān)節(jié)脫位常合并多指、并指、拇指內(nèi)收畸形。其多為先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥的一部分，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)高位脫位，關(guān)節(jié)功能差、強(qiáng)直，治療困難，療效不佳。（二）分型第四十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日二、臨床特點(diǎn)

先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)因患兒的年齡不同而存在較大差異，可分為以下兩個(gè)時(shí)期。（一）站立前期（二）脫位期第四十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）站立前期1.單側(cè)脫位者大腿、臀以及腘窩的皮膚皺褶不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)皮皺加深增多。2.股動(dòng)脈搏動(dòng)弱。3.患側(cè)肢體短縮且輕度外旋。4.屈髖90°時(shí)外展受限。5.牽拉患側(cè)下肢時(shí)，有彈響聲或彈響感。新生兒和嬰兒在此期臨床表現(xiàn)較輕，癥狀常不明顯，若發(fā)現(xiàn)有下述體征時(shí)提示有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的可能。第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日1.Allis征陽(yáng)性患兒平臥位，屈膝90°，雙腿并攏、兩踝對(duì)齊，兩足平放于床上，雙膝高低不等者為陽(yáng)性（患側(cè)低于健側(cè)）。對(duì)可疑的患兒可做以下檢查（一）站立前期第四十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2.Ortolani征（彈入試驗(yàn)）患兒仰臥位，助手固定其骨盆，屈膝、屈髖各90°，逐漸外展下肢至一定程度時(shí)，髖關(guān)節(jié)處突然感到彈跳，即為陽(yáng)性。（一）站立前期第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日3.

Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）患兒仰臥位，雙髖、雙膝各屈曲90°，檢查者拇指放在其大腿內(nèi)側(cè)向外、上方推壓股骨頭，若感到股骨頭自髖臼內(nèi)脫出的彈響，去除拇指的壓力后股骨頭又自然彈回到髖臼內(nèi)，即為陽(yáng)性。（一）站立前期第五十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日4.髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)陽(yáng)性（右側(cè)）雙髖、雙膝各屈曲90°時(shí)，正常嬰兒髖關(guān)節(jié)可外展80°左右，外展受限在70°以?xún)?nèi)時(shí)，即為陽(yáng)性。（一）站立前期第五十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日5.X線檢查對(duì)可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。(1)Perkin象限：股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，將兩側(cè)髖臼中心連一直線稱(chēng)為H線，再?gòu)捏y臼外緣向H線作一垂線，將髖臼劃分成4個(gè)象限，即為Perkin象限；（一）站立前期第五十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(2)髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心所作連線與H線相交所成的銳角，即為髖臼指數(shù)；（一）站立前期5.X線檢查對(duì)可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。第五十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(3)Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)緣線相連成一拋物線，此稱(chēng)為Shenton線；(4)中心邊緣角(CE角)：以股骨頭骨骺中心為一點(diǎn)，髖臼外緣為另一點(diǎn)做連線，再對(duì)髖臼外緣做垂直投線，二線相交之角正常約20°，小于15°表示股骨頭外移。（一）站立前期5.X線檢查對(duì)可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）脫位期

患兒開(kāi)始行走的時(shí)間一般較正常兒晚。單側(cè)脫位時(shí)表現(xiàn)為跛行步態(tài)；雙側(cè)脫位時(shí)行走呈“鴨步”，臀部后聳，腰椎前凸特別明顯。Trendelenburg試驗(yàn)（單足站立試驗(yàn)）：囑患兒健側(cè)單腿站立，正常時(shí)對(duì)側(cè)骨盆上移，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中、小肌松弛無(wú)力，使對(duì)側(cè)骨盆下移，即為T(mén)rendelenburg試驗(yàn)陽(yáng)性。第五十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日三、康復(fù)治療

本病治療越早，效果越佳。預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。第五十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）非手術(shù)治療1.嬰兒期（0～6個(gè)月以?xún)?nèi)）對(duì)Ortolani和Barlow試驗(yàn)陽(yáng)性的患兒，治療目的是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。對(duì)于有輕、中度內(nèi)收肌攣縮的患兒，主要是將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒佩戴連衣挽具第五十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2.幼兒期（1～3歲）

對(duì)于不能自然復(fù)位，而且在1歲以后才發(fā)現(xiàn)的髖脫位的患兒，一般采用手法復(fù)位，并用支具或石膏外固定治療。復(fù)位前應(yīng)行充分的牽引，當(dāng)閉合復(fù)位失敗后應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位。固定位置外展45°，屈髖95°，可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

治療的目的是獲得并維持髖關(guān)節(jié)的復(fù)位，同時(shí)不損傷股骨頭?；純涸诠潭ㄆ陂g內(nèi)踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)，無(wú)需特殊康復(fù)治療。

去除外固定后，先進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，逐步擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周?chē)募∪饬α坑?xùn)練。（一）非手術(shù)治療第五十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）手術(shù)治療3歲以上的兒童，此時(shí)先天性髖關(guān)節(jié)脫位程度加重，骨與軟組織的繼發(fā)改變也較嚴(yán)重，手法復(fù)位難以成功，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括：關(guān)節(jié)清理，成形，復(fù)位，股骨旋轉(zhuǎn)截骨。第六十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有以下的幾個(gè)階段。1.手術(shù)后，需外展位石膏或支具固定6周，在此期間患兒可主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。2.手術(shù)后4~6周時(shí)，可暫時(shí)去除外固定，應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，每次30分鐘，每日1次，訓(xùn)練后繼續(xù)固定。（二）手術(shù)治療第六十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行“人字位”石膏固定（二）手術(shù)治療第六十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日3.手術(shù)后6～10周，外固定已去除，此期間指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。患兒可先練習(xí)坐起以加強(qiáng)屈髖運(yùn)動(dòng)，要求30～60min/次，每天三四次。在患兒能獨(dú)立完成髖關(guān)節(jié)的屈伸主動(dòng)活動(dòng)后，再漸進(jìn)指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庹雇庑?nèi)收內(nèi)旋直至下蹲活動(dòng)。要求每次20～30下，每天三四次，使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到最佳功能狀態(tài)。同時(shí)要開(kāi)始肌力訓(xùn)練，平臥位、坐位、側(cè)臥位及俯臥位時(shí)主動(dòng)抬腿訓(xùn)練肌力，每組30次，每日4～6組。（二）手術(shù)治療第六十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日4.術(shù)后第2～3個(gè)月開(kāi)始床旁活動(dòng)，患兒進(jìn)行站立和步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后第4個(gè)月起，可進(jìn)行空蹬自行車(chē)活動(dòng)，每天二三個(gè)小時(shí)，半年后復(fù)查X線片示正常后可逐漸負(fù)重行走。（二）手術(shù)治療第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(三)并發(fā)癥1.再脫位

阻礙復(fù)位因素也是引起再脫位因素，患兒不是在安靜下更換石膏易再脫位，前傾角過(guò)大，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充填易再脫位。2.股骨頭缺血性壞死

術(shù)前牽引不到位，髖關(guān)節(jié)臼內(nèi)有間置軟組織，雙側(cè)高位髖關(guān)節(jié)脫位患兒，手法或手術(shù)復(fù)位的損傷，拆除石膏后暴力活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，固定體位等都易引起股骨頭壞死。第六十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日3.關(guān)節(jié)功能障礙

術(shù)后石膏固定時(shí)間過(guò)久，術(shù)前牽引不夠，術(shù)中關(guān)節(jié)軟組織松解不充分，脫位過(guò)高，患兒手術(shù)時(shí)年齡太大，感染等有關(guān)。4.骨折

閉合復(fù)位時(shí)，暴力可致股骨近端骨折或骨骺分離。(三)并發(fā)癥第六十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)

先天性肌性斜頸第六十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日一、概

述

斜頸（torticollis）是小兒常見(jiàn)的姿勢(shì)畸形，可由多種疾病引起。先天性斜頸（congenitaltorticolis）分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中肌性斜頸最常見(jiàn)。先天性肌性斜頸(congenitalmusculartorticollis，CMT)的直接原因是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性。第六十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日先天性肌性斜頸第六十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）病

因

1.宮內(nèi)發(fā)育障礙

胎兒在宮內(nèi)所處體位異常，使頭頸部長(zhǎng)時(shí)間偏向一側(cè)，使該側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)局部血運(yùn)障礙，逐漸發(fā)生缺血性纖維變性。2.難產(chǎn)及產(chǎn)傷

難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗等因素，可導(dǎo)致胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)纖維損傷，產(chǎn)生血腫，血腫機(jī)化后形成肌纖維瘢痕性攣縮。臨床上約有30%～40%的先天性肌性斜頸患兒為臀位產(chǎn)，在臀位產(chǎn)中，難產(chǎn)者約占1/3。3.先天性畸形

一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化攣縮本身就是先天性畸形，有調(diào)查表明，該病約有19%的本病例有家族史。第七十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）病理及分型1．基本病理變化

肌組織不同程度纖維變性，是本病的基本病理特點(diǎn)。腫塊中纖維組織增生，部分或全部代替了肌組織。肌母細(xì)胞處在不同分化成熟過(guò)程中。同時(shí)各種細(xì)胞均有退變的表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、出血和鈣化。第七十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2．分型

根據(jù)病理、超聲和臨床，對(duì)該病作臨床病理分型。(1)腫瘤型：胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，累及該肌的部分或全部，超聲下出現(xiàn)多種回聲，鏡下出現(xiàn)多種細(xì)胞成分，這些細(xì)胞處在不同分化成熟中。(2)肌肉型：腫塊消失，病變側(cè)胸鎖乳突肌的超聲回聲與對(duì)側(cè)相似，頭頸活動(dòng)正常，沒(méi)有斜頸癥狀。(3)纖維型：腫塊消失后，病變胸鎖乳突肌變硬，超聲出現(xiàn)強(qiáng)回聲，頭頸活動(dòng)受限，不對(duì)稱(chēng)，斜頸明顯。

(4)混合型：腫塊消失后，胸鎖乳突肌不同程度攣縮，超聲出現(xiàn)部分強(qiáng)回聲，臨床出現(xiàn)不同程度的斜頸癥狀。（二）病理及分型第七十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

通常在新生兒出生后一周，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小孩頭頸傾斜，在患側(cè)胸鎖乳突肌可摸到橢圓形或圓形腫塊，質(zhì)地硬，可隨胸鎖乳突肌被動(dòng)移動(dòng)而左右移動(dòng)。頸活動(dòng)受限，下頜不能向腫塊同側(cè)肩部旋轉(zhuǎn)。牽拉頸部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部。小部分患兒經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期后腫塊也未完全消失；也有更少數(shù)患兒嬰兒期未出現(xiàn)頸部腫塊，以后直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮，此時(shí)頸部偏斜更明顯，頸部活動(dòng)尤其下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限更明顯，頭顱前移，臉面部后仰。第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

該病如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒面部健側(cè)飽滿(mǎn)，患側(cè)變??；雙眼、雙耳不在一個(gè)水平線；晚期患側(cè)頸部伸肌膜增厚和攣縮，前中斜角肌攣縮繼而頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)血管變短，頸椎、上胸椎側(cè)突等。（一）臨床表現(xiàn)第七十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）診

斷1.診斷(1)出生后發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜。(2)患側(cè)胸鎖乳突肌較對(duì)側(cè)變短呈條索狀或觸及結(jié)節(jié)。(3)患兒頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)受限。(4)排除其他疾病。第七十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日2.鑒別診斷(1)嬰幼兒胸鎖乳突肌假性腫瘤胸鎖乳突肌可觸及腫塊，檢查頸部活動(dòng)受限，臨床上較容易診斷。B超示腫塊在胸鎖乳突肌內(nèi)，回聲異常。(2)姿勢(shì)性斜頸有斜頸癥狀，但胸鎖乳突肌無(wú)腫塊和增厚。B超示胸鎖乳突肌未見(jiàn)異常。(3)頸椎先天性骨性斜頸頸椎異常如寰樞椎半脫位、單側(cè)寰椎缺如、家族性頸椎發(fā)育不良及原發(fā)性骨腫瘤等，X線檢查可確診，無(wú)胸鎖乳突肌攣縮。（二）診

斷第七十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日(4)頸部炎癥如咽喉部炎癥、扁桃體炎、頸淋巴結(jié)的化膿性或結(jié)核性感染時(shí)，由于炎癥刺激，局部軟組織充血、水腫，頸椎韌帶更加松弛，導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位而發(fā)生斜頸。(5)視力性斜頸

如屈光不正和眼神經(jīng)麻痹眼臉下垂，視物時(shí)出現(xiàn)斜頸姿勢(shì)，但無(wú)胸鎖乳突肌攣縮，也無(wú)頸部活動(dòng)受限，作視力檢查及視神經(jīng)檢查可以確定診斷。

（二）診

斷第七十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日三、康復(fù)評(píng)定

頭頸的傾斜程度；胸鎖乳突肌的緊張狀態(tài)、長(zhǎng)度、質(zhì)地；是否有結(jié)節(jié)及節(jié)結(jié)的性質(zhì)；頸椎的活動(dòng)度；（一）形態(tài)評(píng)定第七十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日頸椎椎體發(fā)育情況，頸椎、胸椎側(cè)凸。（二）超聲評(píng)定（三）X線評(píng)定胸鎖乳突肌的回聲性質(zhì)；胸鎖乳突肌內(nèi)是否有結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)性質(zhì)。三、康復(fù)評(píng)定第七十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日四、康復(fù)治療（一）非手術(shù)治療適用于1歲以?xún)?nèi)的嬰兒，采用按摩、姿勢(shì)矯正、固定及理療。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是本病的治療原則。第八十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日1.按摩及手法牽拉

(1)患兒取坐位或仰臥位，醫(yī)生于患側(cè)胸鎖乳突肌以拇指指腹推揉3～5分鐘。

(2)以拇指、食指指腹拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌結(jié)節(jié)處3～5分鐘。(3)手法用力輕柔，力度由小到大。（一）非手術(shù)治療第八十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年