促進(jìn)醫(yī)師藥師護(hù)士協(xié)作

促進(jìn)醫(yī)師藥師護(hù)士協(xié)作第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日論題藥物糾紛概述事故發(fā)生機(jī)制與多環(huán)節(jié)共謀學(xué)說藥物糾紛的種類及關(guān)系人員醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用中的關(guān)系藥物損害及藥物糾紛的預(yù)防藥物損害及藥物糾紛的應(yīng)對第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物糾紛概述藥物糾紛的概念藥物糾紛、藥患糾紛、藥事糾紛、要害糾紛患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療服務(wù)過程中因藥物引發(fā)的糾紛。它涉及多方面人員，包括醫(yī)生、藥師、護(hù)士、病人以及藥品等諸多因素，原因復(fù)雜。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日陰差陽錯(cuò)的用藥案例1998年，正上大二的牛宇輝因患肺炎住進(jìn)了校醫(yī)院，在接受了5天的青霉素靜脈滴注后，他出現(xiàn)了藥物過敏。牛進(jìn)長說，校醫(yī)院主治醫(yī)師隨后決定對牛宇輝改用環(huán)丙沙星滴注，這一次用藥時(shí)間長達(dá)14天。出院后，牛宇輝出現(xiàn)精神不良反應(yīng)，做出走失、跳樓等異常舉動(dòng)，不得不為此休學(xué)住院治療，2002年底，他被安定醫(yī)院確診為重性精神病。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2002年8月初牛進(jìn)長父子將北航告到海淀法院索賠199萬余元。2003年11月3日北京市海淀法院一審判牛宇輝敗訴。2004年11月30日北京市一中院在開庭審理后，維持了海淀法院的原判。牛進(jìn)長不服，抗訴的同時(shí)再次提出申訴。2005年4月25日北京市一中院審判監(jiān)督庭作出決定，依法由該院另一撥法官對此案進(jìn)行再審。2006年4月21日再審結(jié)果公布，北京市一中院法官撤銷了一審和原二審判決。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日不同年代的藥典分別記錄了環(huán)丙沙星的不良反應(yīng)，偶可導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神異常、煩躁不安、意識(shí)混亂等。在國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的2005年第5期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》中記載，截至2003年第一季度，在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)環(huán)丙沙星注射液的不良反應(yīng)病例報(bào)告共780例，其中有神經(jīng)、精神異常11例，包括躁狂1例、焦慮3例、癲癇發(fā)作2例等。一種名為特美力的環(huán)丙沙星類藥品使用說明書提到，此藥可能引起中樞系統(tǒng)反應(yīng)不良。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日北航敗訴的另一個(gè)原因是他們向海淀醫(yī)學(xué)會(huì)提供了不真實(shí)的病例。依據(jù)這份不真實(shí)的病例，海淀醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定得出，牛宇輝患精神分裂癥與校醫(yī)院使用環(huán)丙沙星不存在因果關(guān)系。法院審理認(rèn)為，涉及本案爭議焦點(diǎn)環(huán)丙沙星類藥物使用的醫(yī)囑中，醫(yī)生的簽名均非醫(yī)生本人所簽（這一點(diǎn)北航已經(jīng)承認(rèn)），這違反了病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。海淀醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)不真實(shí)病歷作出的鑒定結(jié)論，法院也就不予采信。由于病歷的原因，醫(yī)院無法舉證證明自己醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)及沒有因果關(guān)系。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物糾紛的種類藥物糾紛種類醫(yī)師藥師護(hù)士其他藥品質(zhì)量藥品價(jià)格醫(yī)生用藥錯(cuò)誤藥師發(fā)藥交代不清藥師發(fā)錯(cuò)藥品護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理患者無理要求第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日事故發(fā)生機(jī)制與多環(huán)節(jié)共謀學(xué)說環(huán)節(jié)1環(huán)節(jié)2環(huán)節(jié)3環(huán)節(jié)4不良結(jié)果每一個(gè)環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了問題，最重導(dǎo)致不了后果的發(fā)生如果有其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)能夠正常運(yùn)行，必然能夠阻止不良后果的發(fā)生××××第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床治療用藥環(huán)節(jié)示意圖醫(yī)師處方藥師發(fā)藥護(hù)士用藥用藥錯(cuò)誤造成患者損害×××護(hù)士取藥×第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用中的關(guān)系處方管理辦法強(qiáng)化了醫(yī)師的處方責(zé)任強(qiáng)化了藥師審核處方的義務(wù)《護(hù)士條例》第17條第2款規(guī)定了問題醫(yī)囑報(bào)告義務(wù)（鏈接）臨床藥物使用過程中的責(zé)任追究醫(yī)師/藥師/護(hù)士第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日《護(hù)士條例》第17條第2款護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用中的關(guān)系醫(yī)師藥師護(hù)士之間的關(guān)系兩種錯(cuò)誤做法聽之任之，各行其是藥師監(jiān)督醫(yī)師藥師對醫(yī)師行使處罰措施對舉報(bào)錯(cuò)誤處方的藥師予以獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)師藥師護(hù)士在藥物使用上是一種相互協(xié)作的協(xié)作關(guān)系第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物損害及藥物糾紛的預(yù)防（1）在藥物使用風(fēng)險(xiǎn)向患方告知上的協(xié)作哪些藥物需要告知？需要告知哪些風(fēng)險(xiǎn)？多層次告知藥物使用方法錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)提示藥物配伍錯(cuò)誤處方修改建議機(jī)制建立醫(yī)患藥物使用風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)誤溝通機(jī)制相同錯(cuò)誤不得重復(fù)的原則——罰第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物損害及藥物糾紛的預(yù)防（2）處方規(guī)范書寫的要求藥師和護(hù)士要嚴(yán)格實(shí)施查對制度展望藥物風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)化管理，有利于提高藥物風(fēng)險(xiǎn)警示能力第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物損害及藥物糾紛的應(yīng)對發(fā)生了藥物損害及藥物糾紛后，應(yīng)當(dāng)盡快上報(bào)有關(guān)管理部門妥善保存藥品檢驗(yàn)合格證、藥品購銷憑證等能夠證明藥品來源及品質(zhì)的證據(jù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡快書寫相關(guān)病歷內(nèi)容患方提出要求的，應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)盡快封存可疑醫(yī)療物品（鏈接）患方?jīng)]有提出要求的，也應(yīng)當(dāng)將可疑醫(yī)療物品保存一定時(shí)間第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日處方審核+修改建議成功案例案例1某醫(yī)師對一胃潰瘍出血的患者處方5%葡萄糖注射液（GS）500ml止血芳酸0.6g奧美拉唑40mg靜滴第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日分析奧美拉唑性質(zhì)不穩(wěn)定，在pH為2的酸性環(huán)境中，生成棕紅色沉淀。5%GS的pH值為3.2～5.5，止血芳酸的pH為3.2～4.0，均為酸性藥物，當(dāng)奧美拉唑加入5％GS后，就逐漸變?yōu)樽丶t色。故奧美拉唑應(yīng)加入0.9％氯化鈉注射液，靜滴，或者緩慢靜推。？第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日曾經(jīng)發(fā)生的教訓(xùn)某醫(yī)院在診治一名胃潰瘍的患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。在治療過程中，兩種藥物混合在一起，輸液瓶中的液體發(fā)生棕紅色，并有沉淀出現(xiàn)，家屬叫來護(hù)士，停止輸液。由于病人病情危重，次日不治身亡。家屬以醫(yī)院用藥錯(cuò)誤為由提起訴訟。！第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方奧美拉唑40mg，緩慢靜推；5％GS500ml+止血芳酸0.6g，靜滴第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日處方審核+修改建議成功案例案例2某醫(yī)師對一病毒性感染疾病的患者處方5%GS500m1+阿昔洛韋0.5g，靜滴

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日分析阿昔洛韋加入含葡萄糖溶液顏色會(huì)變黃，且隨葡萄糖濃度升高黃色加深。除0.9%氯化鈉注射液外，10%GS、5%GS、5%GNS3種輸液，當(dāng)加入阿昔洛韋時(shí)含量己下降超過10%，且微粒也隨之增加，因而阿昔洛韋宜用生理鹽水或注射用水溶解。？第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日曾經(jīng)發(fā)生的教訓(xùn)某醫(yī)院在治療一名丙型肝炎的患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。在治療過程中，輸液瓶中的液體變成黃色。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后停止輸液。家屬以醫(yī)院用藥錯(cuò)誤為由要求醫(yī)院給予精神損害賠償，多次到醫(yī)院糾纏、鬧事。！第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方0.9%氯化鈉注射液250m1阿昔洛韋0.5g靜滴第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日處方審核+修改建議成功案例案例3某醫(yī)師對一嚴(yán)重感染的患者處方5%GS500ml林可霉素1.8g靜滴5%GS250ml阿米卡星0.4g靜滴第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日分析阿米卡星和林可霉素（潔霉素）或克林霉素（氯潔霉素）配伍使用或先后分開使用，均可發(fā)生嚴(yán)重毒性作用。氨基糖苷類抗生素和林可霉素有共同的副作用點(diǎn)，即對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。目前，林可霉素引起神經(jīng)肌肉麻痹的機(jī)理尚不清楚，氨基糖苷類是競爭抑制鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，阿米卡星和林可霉素的增毒機(jī)理是否為兩藥阻滯作用疊加，還是其它更重要因素引起增毒，尚待探討。？第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日曾經(jīng)發(fā)生的教訓(xùn)某醫(yī)院在診治一名患者過程中，也曾經(jīng)使用了同樣的處方。治療當(dāng)時(shí)沒有發(fā)生任何的不當(dāng)，家屬亦未提出異議。后因病人病情危重，最終不治身亡?；颊咚劳龊螅覍購?fù)印醫(yī)院病歷找醫(yī)師咨詢，醫(yī)師指出醫(yī)院用藥存在配伍禁忌，家屬遂以醫(yī)院用藥錯(cuò)誤為由提起訴訟。該案經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，因難以完全排除醫(yī)院違反藥物配伍禁忌與患者死亡之間的關(guān)系，定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。！第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日經(jīng)過藥師與醫(yī)師的溝通和交流，醫(yī)師同意更改處方5%GS500ml磷霉素鈉8g

靜滴5%GS250m1阿米卡星0.4g靜滴第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日處方有疑問時(shí)藥師該如何與醫(yī)師溝通藥品說明書注明禁用，醫(yī)師堅(jiān)持使用，藥師該怎么辦？先不急于告訴病人及其家屬，以免影響病人對醫(yī)師的信任，影響藥物治療效果。藥師可單獨(dú)與醫(yī)師聯(lián)系，力爭說服醫(yī)師修改用藥處方。在與醫(yī)師溝通時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日１.醫(yī)師可能會(huì)說出很多種可以使用這種藥物的理由，還會(huì)拿出藥物手冊、教科書等作為用藥依據(jù)；也可能會(huì)說目前藥品說明書存在混亂、錯(cuò)誤現(xiàn)象等。此時(shí)藥師必須給醫(yī)師指出，藥品說明書是通過國家有關(guān)行政管理部門批準(zhǔn)，具有法律效力的，只要不與《藥典》以及藥典配套的《用藥指南》相矛盾，就必須依照執(zhí)行。其法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的藥物手冊和教課書。而藥物手冊或教課書不具法律效力，只能作為用藥參考。２.盡管藥品說明書上可能存在不完善的地方，但只要不是明顯錯(cuò)誤或經(jīng)過國家藥監(jiān)部門公布某某藥品說明書有誤，都必須參照執(zhí)行。就像目前我國有關(guān)法律一樣，盡管它存在不完善的地方，但在國家公布新的法律之前，必須依照現(xiàn)行法律執(zhí)行。３.向醫(yī)師講明，由于藥品說明書上明確注明“禁用”，這時(shí)如果再堅(jiān)持讓病人使用，勢必會(huì)給病人增加心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響治療效果。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日４.近年來，各地醫(yī)療糾紛不斷，這其中不乏存在有些患者無理取鬧現(xiàn)象和有意訛詐醫(yī)院。如果病人用藥后出現(xiàn)病情惡化，也許不是所用藥物引起，但病人指出“醫(yī)師給他使用了禁用藥物”造成不良后果，這時(shí)處理起來醫(yī)師會(huì)非常被動(dòng)。退一步說，醫(yī)師如果嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，即便是引起了某種不良后果，藥廠應(yīng)對此負(fù)主要責(zé)任。５.當(dāng)前藥物市場繁榮，可以說各類藥物應(yīng)有盡有，幾乎任何一種藥物都可以找到替代藥品。在有多種替代品可供選用的情況下，醫(yī)師要加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，何必非去面對醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)？通過上述努力，大部分醫(yī)師都會(huì)主動(dòng)更改處方。但仍有個(gè)別醫(yī)師堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，并愿意重新簽字以示負(fù)責(zé)，這時(shí)藥師確實(shí)很為難。如果藥師再堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，堅(jiān)決拒絕調(diào)配，勢必要影響病人的治療，同時(shí)也讓病人感到無所適從。此時(shí)我們可向病人講清楚利害關(guān)系，說明藥物的使用禁忌和注意事項(xiàng)（這也是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的范疇）。病人了解情況后多會(huì)再去找醫(yī)師商量以求更改處方，通常情況下醫(yī)師會(huì)改變態(tài)度，以求醫(yī)、藥、患三者意見統(tǒng)一。

第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日具體藥物糾紛分析處方字跡潦草藥師言語不當(dāng)偶合現(xiàn)象，令醫(yī)院陷入被動(dòng)第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日處方字跡潦草的案例某醫(yī)師給一兒童患者開具處方：藥師為小兒患者配發(fā)25mg/片的非那根片時(shí)，藥師在藥袋上注明睡覺前服1/2片，患者認(rèn)為每天服2片，患者服藥后有明顯的不適，投訴藥劑科。25mg/片的非那根片，睡覺前服1/2片第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日偶合現(xiàn)象，令醫(yī)院陷入被動(dòng)的案例某3月齡嬰兒，腹瀉3天就診，醫(yī)院診斷為：小兒腸炎。Rx:……止瀉寧片2.5mg×6，1/4片Tid藥房誤將止瀉寧發(fā)為1片，每日3次口服，共服5片后，于第3天發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，爾后家長發(fā)現(xiàn)止瀉寧服用劑量過大…下午4點(diǎn)多鐘到門診部輸液治療，晚8點(diǎn)多鐘，患兒已恢復(fù)精神狀態(tài)良好，第4天患兒又出現(xiàn)精神不好，多睡，吃奶差，但無發(fā)紺發(fā)熱等，會(huì)診后繼續(xù)輸液治療，8月5日患兒無明顯異?；丶矣^察。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日半歲時(shí)醫(yī)院診斷：中樞性協(xié)調(diào)障礙8月齡時(shí)到北京某醫(yī)院就診，診斷為：藥物中毒后腦損傷（后遺癥期），腦癱，上呼吸道感染就此開始發(fā)生糾紛、訴訟，最后醫(yī)院給予患方的賠償，各種費(fèi)用總計(jì)80雨萬元。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日將二甲基硅油錯(cuò)發(fā)為鹽酸二甲雙胍腸溶片第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)