《江西省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(討論稿)》說明

《江西省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（討論稿》說明一、目的及依據(jù)根據(jù)《健康體檢管理暫行規(guī)定》（20097）準(zhǔn)（試行）》（2015155），在參照其他省市健康管理（體檢）質(zhì)量控制管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省的具體情況，制定《江西省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（討論稿》。二、評價范圍《江西省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（討論稿》分為資源配置；設(shè)備管理與維護(hù)；質(zhì)200三、結(jié)果判定1．在資源配置方面必須達(dá)標(biāo)，否則須立即整改。180<1203改合格。江西省健康管理（體檢）質(zhì)量控制中心2016-8-31江西省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（試行）一、資源配置（必備條件（25）項目執(zhí)業(yè)許可（5）場地設(shè)置（5）

指標(biāo)內(nèi)容取得登記機(jī)關(guān)開展“健康體檢”的執(zhí)業(yè)許可；所開展的《健康體檢項目目錄》應(yīng)當(dāng)向其登記機(jī)關(guān)備案。2.1.40062.2150010

評分標(biāo)準(zhǔn) 得分32場地不達(dá)標(biāo)不合格，并：1.無獨(dú)立體檢場所扣3分；221科室設(shè)置 3.1至少包括內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科，（5分） 有獨(dú)立的心電圖、超聲、放射檢查科室；3.2醫(yī)檢分離。醫(yī)生：①具有本地執(zhí)業(yè)資格且專業(yè)資質(zhì)與所在科室一致；②人員配備 至少具有2名內(nèi)科或外科副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資與資質(zhì) 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任主檢醫(yī)生（獨(dú)立醫(yī)學(xué)健康體檢中心至少一名（10分） 內(nèi)科醫(yī)師③每個臨床檢查科室至少1名具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（獨(dú)立醫(yī)學(xué)健康體檢中心每個臨床檢查科室至少2名專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師其中1名中級及以上。醫(yī)技：①醫(yī)院內(nèi)設(shè)體檢機(jī)構(gòu)：具有本地執(zhí)業(yè)資格且專業(yè)資質(zhì)

科室設(shè)置不達(dá)標(biāo)不合格，并：1.每缺少一個科室扣1分；2.醫(yī)檢不分離每科室扣1分。人員配備與資質(zhì)不達(dá)標(biāo)不合格，并:111111111醫(yī)技科室醫(yī)師非本地執(zhí)行或?qū)I(yè)資質(zhì)與所在科室不與所在科室一致；具有上崗證。②醫(yī)學(xué)健康體檢中心：醫(yī)學(xué) 一致每發(fā)現(xiàn)1名扣1分；檢驗(yàn)科（含核醫(yī)學(xué)體外檢測）5（1名中級7.11及以上）超聲診斷專8.111名副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的9.11放射診斷專業(yè)至少具有1心電診斷專業(yè)至少具有1要的其他衛(wèi)生技術(shù)人員。10：A：5二、設(shè)備管理與維護(hù)（25）1.1測量尺、身高體重儀、血壓計；111.一般設(shè)備1.2眼科：視力表、裂隙燈、檢眼鏡；（4分）1.3耳鼻咽喉科：具備額鏡、擴(kuò)鼻器、壓舌板、間接喉鏡；1.4口腔科：具備口腔科綜合治療椅、口腔科常規(guī)檢查器具，滿足每人一套,包括：口鏡、鑷子、探針等。2.檢驗(yàn)設(shè)備 2.1顯微鏡、血細(xì)胞分析儀、尿液檢測儀、全自動或半自動生化（4分） 儀、放免檢測儀、核醫(yī)學(xué)體外檢測儀等；2.2有維護(hù)保養(yǎng)制度及記錄3.心電圖 3.1十二導(dǎo)同步心電圖儀，(3分) 3.2儀器設(shè)備強(qiáng)檢合格，3.3有維修保養(yǎng)制度及記錄。4.超聲檢查4.1有滿足工作需要的超聲檢查儀；

11311B儀（5分） 4.2儀器設(shè)備強(qiáng)檢合格；4.3

扣5分；11放射設(shè)備 5.1為DR或CR設(shè)備，且強(qiáng)檢合格； 1.無獨(dú)立放射設(shè)備扣5分；（5分） 5.2室外有射線警告標(biāo)志； 2.為透視設(shè)備扣4分；有非檢查部位的防護(hù)措施； 3.強(qiáng)檢不合格扣2分；有維護(hù)保養(yǎng)制度及記錄。 4.室外無警告標(biāo)志扣1分；116.1搶救車、氧氣枕或氧氣瓶等急救設(shè)備存放于體檢中心內(nèi)； 1.無搶救設(shè)備扣5分；搶救設(shè)備 6.2搶救車外貼有封條； 2.無封條扣1分；（4分） 6.3搶救車內(nèi)至少包含：常規(guī)急救藥品、開口器、拉舌鉗、簡易3.搶救藥品及設(shè)施不全或藥品過期失效扣2分人工呼吸器、手電筒、血壓計 4.無搶救流程扣1分；搶救流程； 5.無定期檢查記錄扣1分。定期檢查記錄本。三、質(zhì)量管理（80）1.1有質(zhì)量與安全管理小組，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工1.無質(zhì)量與安全管理小組扣2分，無專（兼）職人員作；負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作扣1分；1.組織與制1.2（2.健康體檢工作制度（共十八項基本制度，見附錄、度建設(shè)（10責(zé)、工作流程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等，并裝訂成冊；崗位職責(zé)、工作流程、標(biāo)準(zhǔn)操分）1.3定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，定期召開科室質(zhì)控工作會議，對科室存11在問題進(jìn)行分析、討論，提出持續(xù)改進(jìn)措施，督促各項問題3.至少每季度進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，同時召開科室質(zhì)控整改落實(shí)到位，并有記錄，至少每季度一次。工作會議并有記錄，每缺少一次扣1分；記錄不全1.4有投訴與建議記錄本，能夠簡要敘述事件發(fā)生及處理過程。扣1分；4.無投訴與建議記錄本扣2分。物理檢查科室醫(yī)師操（5檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）

內(nèi)、外、眼、婦、口腔、耳鼻喉科醫(yī)師能夠按照各專業(yè)體檢操作規(guī)程，逐項完成體檢項目，項目全面，方法正確。有檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度（驗(yàn)報告管理、陽性結(jié)果管理、人員崗位職責(zé)等；有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和實(shí)施記錄；年版》范圍；室環(huán)境能夠保證檢驗(yàn)設(shè)備正常運(yùn)行；物安全標(biāo)識，有效通風(fēng)；開展實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制及參加室間質(zhì)評活動；有生物安全管理程序，制定并落實(shí)樣本管理制度；檢驗(yàn)試劑的購置和使用符合國家相關(guān)規(guī)定；有標(biāo)本交接記錄本，有標(biāo)本送檢者和接收者的雙簽名。所送檢單位的資質(zhì)證明，有標(biāo)本交接記錄本。

現(xiàn)場考核，酌情扣分。20.511不221211522252依托院外進(jìn)行標(biāo)本檢測者，2放射影像4.1（1；質(zhì)量管理 4.2影像質(zhì)量評估制度和記錄（2分；（10分） 4.3診斷質(zhì)量評估制度和記錄（2分；影像資料自查、互查制度和記錄（2；診斷報告規(guī)范（2）放射防護(hù)管理：受檢者防護(hù)個人用品至少二套（1。心電圖質(zhì)5.1心電圖紙上標(biāo)有檢查時間受檢基本信息診斷醫(yī)師簽名等量管理 5.2采集的心電圖符合心電圖診斷的基本要求；

12221011現(xiàn)場抽取10份心電圖，不符合以上要求，每份扣1分。（10）

異常心電圖應(yīng)作出具體心電圖診斷；診斷文辭規(guī)范，診斷正確。6.超聲質(zhì)量6.1管理 6.2結(jié)果描述全面、準(zhǔn)確、詳細(xì)；（10分） 6.3留存受檢者的個人信息及影像資料；6.4具有B超影像工作站。

51012B2體檢高危異常結(jié)果管理（5）體檢報告質(zhì)量管理（10分）

有危急值或高危異常結(jié)果的處理制度及流程。有危急值或高危異常結(jié)果告知記錄。驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)影像檢查報告，主檢結(jié)論、健康建議；各科室對于陽性體檢結(jié)果的解釋和建議必須符合診療常規(guī)；有各科室作者一致；致，所有簽名均須符合法律法規(guī)要求。限受檢者本人拆閱”字樣。體檢報告發(fā)放：體檢報告由受檢者本人領(lǐng)取的，有受檢者本的簽名和聯(lián)系方式。

無危急值或高危異常結(jié)果的處理制度及流程扣 分，無記錄扣3分；510內(nèi)容不完整（個人基本信息、體格檢查記錄、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查報告、主檢結(jié)論、健康建議等）每份扣1分；各科室陽性結(jié)果的解釋和建議不合診療常規(guī)每份扣1分；1111四、信息管理（15）體檢軟件系統(tǒng)（5）電子健康檔案（5）管理制度及網(wǎng)絡(luò)安全預(yù)案（5）

具有并應(yīng)用信息化健康體檢軟件系統(tǒng)；具有并應(yīng)用信息化健康管理軟件系統(tǒng)。資料錄入電腦保存并有備份，建立電子健康檔案信息庫；15（20171）有信息化管理制度；有網(wǎng)絡(luò)安全預(yù)案并切實(shí)可行。

3241321五、院感管理（20）管理制度1.1（5）1.2（兼）員的院內(nèi)或院外培訓(xùn)并有記錄，有相關(guān)工作記錄及改進(jìn)措施；工作人員包括醫(yī)院感染的定義，醫(yī)院感染的報告，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，手衛(wèi)生，手院感知識知套、口罩的正確使用，銳器傷后的緊急處理方法等。曉情況（5分）手衛(wèi)生設(shè)現(xiàn)場查看重點(diǎn)（檢驗(yàn)科、婦科、外科、采血室）的手衛(wèi)生設(shè)施施（5分） 包括非接觸式水龍頭、流動水、洗手液、干手器或紙巾、速干消劑。手衛(wèi)生依現(xiàn)場抽查5從性與正確性（5分）

512無專（兼）2212采血用品（一人一針一巾一帶分。抽查當(dāng)日在崗人員3名，根據(jù)其崗位特點(diǎn)了解院感知識的知曉情況，回答不準(zhǔn)確或不完善，每人最多扣2分。一個科室不達(dá)標(biāo)扣1分。一人不達(dá)標(biāo)扣1分。六、服務(wù)管理（20）1.便民設(shè)施體檢中心布置溫馨、設(shè)有體檢中心布局圖、體檢流程圖、用餐區(qū)每缺1項扣1分（4分）域、受檢者“意見反饋箱”2.告知制度2.11.除軍隊、武警、公安特警及特殊職業(yè)需要外，在入（4分）醫(yī)政發(fā)及特殊職業(yè)需要外，在入學(xué)、就業(yè)體檢中，無論受檢者是否自愿一律不得提供乙肝項目檢測（對于轉(zhuǎn)氨酶≥2并妥善保存。學(xué)、就業(yè)體檢中，無論受檢者是否同意，如提供乙4（特殊情況除外2.告知制度不全每項扣1分。2.2有抽血、婦科檢查、放射檢查、超聲檢查等項目的檢查前告知制度。導(dǎo)（3分）導(dǎo)檢人員的服務(wù)態(tài)度好、精神面貌佳，能對受檢者進(jìn)行有效的 酌情扣分分流隱私保護(hù)在各科檢查過程中均能有效保護(hù)受檢者隱私。 每發(fā)現(xiàn)一處隱私保護(hù)不到位扣1分。（3分）后續(xù)健康有固定客服電話，有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供檢后咨詢解答服務(wù)。 1.無固定客服電話扣2分；服務(wù)（3分） 2.無專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供檢后咨詢解答服務(wù)扣1分。上崗標(biāo)牌抽查在崗工作人員是否佩戴標(biāo)牌 工作人員上崗工作，佩戴載有本人相關(guān)信息的標(biāo)牌。（3分） 未佩戴，每人扣1分。七、安全管理（10）1.應(yīng)急預(yù)案具備完善的安全生產(chǎn)制度及各類應(yīng)急預(yù)案（4分）

42模擬演練應(yīng)急事故模擬演練記錄或圖片 無演練記錄扣3分，記錄不全扣1記錄（3分）安全器材3.1安全器材及設(shè)施（如應(yīng)急燈、消防器材、無障礙通道等， 1.安全器材及設(shè)施不全每項扣1分及設(shè)（3分） 安全類警示牌（小心碰頭、當(dāng)心滑倒、當(dāng)心觸電； 2.無定期檢查并記錄扣1分。3.2消防類警示牌（如安全逃生圖、緊急出口、禁止吸煙、滅火器）齊全、完好，定期檢查并有記錄。八、繼教、培訓(xùn)和科研（5）1繼續(xù)教育（2分）2.質(zhì)控培訓(xùn)學(xué)習(xí)（2）3.課題及論文（1）

醫(yī)護(hù)人員繼教符合相關(guān)規(guī)定；至少具有兩名工作人員參加該年度的質(zhì)控培訓(xùn)學(xué)習(xí)；本年度承擔(dān)科研課題或發(fā)表學(xué)術(shù)論文；

11未承擔(dān)或未發(fā)表扣1分附錄：健康體檢十八項基本制度：1.健康體檢操作查對制度；2.健康體檢科室間會診制度；3.