醫(yī)院靜脈血栓防治體系

2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學醫(yī)學教授熊卓為2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中2009年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍隊員王凡25歲無處不在的PE第一頁，共三十八頁。VTE是人類健康嚴重的威脅VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%第二頁，共三十八頁。目前醫(yī)生最關心的問題血栓：病人真有那么多嗎？有那么可怕？抗凝：是否所有病人都要抗凝？

抗凝什么時候開始？什么時候結束？

術前？術后？

出血風險應對？

持續(xù)多久？3.濾器：要不要用？對病人損害多大？4.肌間血栓（周圍型）病人如何應對？第三頁，共三十八頁。肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)4深靜脈血栓形成（DVT）—血栓后綜合征（PTS）肺血栓栓塞癥（PTE）—慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）——要樹立靜脈血栓栓塞癥（VTE）的觀念DVT-PTE的發(fā)生是一個動態(tài)的過程第四頁，共三十八頁。VTE患者死亡風險增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大在美國，術后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21第五頁，共三十八頁。VTE發(fā)生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE發(fā)生率(每十萬人）年美國流行病學數(shù)據(jù)回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況并預測發(fā)展趨勢第六頁，共三十八頁。問題在亞洲、在中國是否VTE發(fā)病率低?低相同高第七頁，共三十八頁。國內(nèi)流行病學數(shù)據(jù)：

VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當孫葵葵,等.中華醫(yī)學雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.第八頁，共三十八頁。DVT的發(fā)病率普通人群中發(fā)病率5/10,00050歲0.5%75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術40～80%普外科手術20～40%血管外科手術（腹主動脈、下肢動脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)第九頁，共三十八頁。住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞第十頁，共三十八頁。VTE的診斷率有待提高約61%的DVT在臨床上是無癥狀的，易被漏診132%的DVT患者發(fā)生無癥狀PE2VTE相關的死亡中：僅有7%是在生前診斷的，59%經(jīng)證實是生前未診出的PE3VTE：靜脈血栓栓塞癥DVT：深靜脈血栓形成PE：肺栓塞第十一頁，共三十八頁。

DVT的癥狀和體征DVT的臨床表現(xiàn)包括：單側水腫皮膚發(fā)紅皮膚溫熱壓痛栓塞的靜脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時小腿疼痛)2Homan’s征單側水腫第十二頁，共三十八頁。1.中央型分型2.周圍型3.混合型第十三頁，共三十八頁。

DVT的癥狀和體征DVT可能是“隱匿性”的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1周圍型DVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會出現(xiàn)以下一至多項異常感覺：腫脹感觸覺異常疼痛Homan’s征1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683第十四頁，共三十八頁。肺血栓栓塞癥（PTE）PTE的死亡率3.17%PTE發(fā)病率髂、盆腔靜脈DVT77%股靜脈DVT67%小腿靜脈叢DVT46%第十五頁，共三十八頁。注意周圍型DVT:最容易發(fā)生，常被漏診任何小腿部的不適：疼痛、壓痛、輕度腫脹，Homans征陽性

臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十八頁。眾多醫(yī)療官司帶來的反思：主動預防

1.如何及早發(fā)現(xiàn)潛在的DVT病人？

2.如何防范肺栓塞？守株待兔還是主動出擊？第十七頁，共三十八頁。更新理念--院內(nèi)篩查極其必要

院內(nèi)預防肺栓塞的工作基點應該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進行DVT的檢查，而應該對于高危病人群體進行廣泛篩查。一則盡早的發(fā)現(xiàn)潛在的、無癥狀的DVT患者加以肺栓塞預防；二則及時對DVT陰性的高危患者進行DVT的一級預防——抗凝及物理預防。第十八頁，共三十八頁。高危因素年齡>40歲，手術時間>60分鐘，先前有DVT或肺栓塞，腫瘤，下肢、骨盆骨科手術，廣泛多發(fā)損傷，嚴重骨折胸腹盆腔手術，肥胖、靜脈曲張、糖尿病妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥心衰、心梗、腦卒中吸煙長期臥床第十九頁，共三十八頁。輔助檢查（一）檢查類型按壓式超聲----股靜脈

雙功超聲-----膝下靜脈彩色多普勒-----髂靜脈CTVMRV靜脈造影敏感性及特異性>95%\>98%----近端有癥狀11-100%\90-100%--遠端有癥狀96%\95%---Meta分析近端血栓96%\93%，遠端血栓62%金標準1、thomassm,GoodacresW,sampsonFc,vanBeekEJR.Diagnosticvalueofctfordeepveinthrombosis:resultsofasystematicreviewandmeta-analysis.clinRadiol2008;63:299–304.第二十頁，共三十八頁。輔助檢查（二）普通人群靜脈血栓人群首次血栓發(fā)生人群凝血因子V變異

2.0---4.0%10----20%

6.6凝血酶原20210A突變2.0---3.2%

5-----6%

2.8抗凝血酶缺乏0.1----0.3%1-----2%

5.0蛋白C缺乏0.2----0.5%2-----3%

6.5蛋白S缺乏0.2----0.5%2-----3%

1.6狼瘡抗凝物3------6%6-----17%

11.1D—二聚體1、KhorB,VancottEm.laboratoryevaluationofhypercoagulability.clinlabmed2009;29:339–66.2、Baglint,luddingtonR,BrownK,Baglinc.incidenceofrecurrentvenousthromboembolisminrelationtoclinicalandthrombophilicriskfactors:prospectivecohortstudy.lancet2003;362:523–6.3、VandermeerFJm,Kostert,VandenbrouckeJP,Bri?tE,RosendaalFR.leidenthrombophiliastudy(lEts).thrombhaemost1997;78:631–5.第二十一頁，共三十八頁。DVT的診斷—D二聚體影響D-二聚體水平（升高）手術/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外（卒中）感染惡性腫瘤外周血管疾病、動脈瘤懷孕高齡影響D-二聚體水平（假陰性）小血栓（遠端獨立血栓）時間窗（臨床發(fā)作與實驗室檢查之間）同時進行抗凝治療（肝素、華法林）第二十二頁，共三十八頁。采用臨床預測模式聯(lián)合D-dimer結果:Bate等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預測值99.6%.Wells等對930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預測值99.5%.DVT的診斷—D二聚體第二十三頁，共三十八頁。

新舊指南DVT輔助檢查方法比較阻抗體積描記測定血漿D-二聚體測定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影(金標準)血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查(首選)螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查作為DVT檢查的首選中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2008年指南2012年指南第二十四頁，共三十八頁。下肢靜脈彩超

DVT的診斷第二十五頁，共三十八頁。預防（Prevention）>

治療（Treatment）

VTE第二十六頁，共三十八頁。日常預防一、預防血液粘稠：多飲水食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋魚類和含VitC的水果和蔬菜。二、促進血液循環(huán)避免久站、久坐，經(jīng)常運動，調(diào)動腿部肌肉泵的作用。從事經(jīng)常站立工作的人應當穿緊身衣褲保護腿部。孕婦可經(jīng)常抬高下肢，穿彈力襪保護。長途旅行的人，坐臥鋪、坐飛機等要定時活動下肢，作屈伸關節(jié)的運動。

三、避免血管壁損傷避免小腿受傷，防止靜脈炎和血栓形成。第二十七頁，共三十八頁。臨床預防手術時，操作盡量輕巧，避免損傷靜脈規(guī)范使用止血帶增加活動量，盡可能早期下床。不能下床者，鼓勵足趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作；不能活動者，被動按摩下肢，定期擠壓腓腸肌。長期臥床者，如各種大手術后、下肢骨折者應避免膝下墊枕、過度曲髖，下肢彈力繃帶包扎或應用氣壓式循環(huán)泵。第二十八頁，共三十八頁。機械性預防分級壓力襪（GCS）或彈力襪間斷氣囊壓迫（IPC）裝置下肢靜脈泵（VFP）療效遜于抗凝藥物優(yōu)點：沒有出血并發(fā)癥第二十九頁，共三十八頁。DVT臨床可能性預測惡性腫瘤進展期（化療或姑息治療正進行或已停止６個月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分大手術或臥床大于３天或４周內(nèi)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側增大１cm1.0分患側下肢凹陷性水腫1.0分無淺表靜脈曲張1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分

預測可能性分級：低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分

第三十頁，共三十八頁。PTE臨床可能性預測有DVT癥狀和體征（一側下肢周徑增大和深靜脈壓痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制動（臥床＞３天）或４周前行手術1.5分咯血1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進行或已停止６個月）1.0分診斷PTE與其它疾病相比，可能性相同或更大3.0分

預測可能性分級：低度可能性＜2.0分；中度可能性分；高度可能性＞6.0分第三十一頁，共三十八頁。根據(jù)ACCP9指南，對不同危險等級患者查找相應的推薦預防方法，并進行預防第三十二頁，共三十八頁。預防與未預防VTE的結果對比未預防組（％）預防組（％）近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術20~302~450.1~0.2膝置換術20~302~450.1~0.2髖骨折后25~352~4100.2~0.4大創(chuàng)傷后200.5~110＜0.1腹腔或盆腔癌癥術后200.5~110＜0.1冠脈搭橋術后5~70.5＜1＜0.1內(nèi)科制動患者＞40歲5＜0.5＜1＜0.1危險因素第三十三頁，共三十八頁。外科手術骨科普外科胸外科泌尿外科神經(jīng)外科心臟外科婦產(chǎn)科創(chuàng)傷……內(nèi)科惡性腫瘤急性內(nèi)科疾病腎病綜合征MDSPNH靜脈曲張炎性腸病危重疾病腦卒中……治療相關

腫瘤化療/放療雌激素或孕激素替代治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑促紅細胞生成素中心靜脈置管機械通氣……臥床≥3dVTE病史＞40歲脫水肥胖（BMI＞30kg/㎡）遺傳性或獲得性易栓癥妊娠及分娩……患者對每一位高危患者應評估VTE的風險第三十四頁，共三十八頁。如何評估風險?1-分析患者的風險因素2-計算患者的風險評分3-判斷患者的風險等級4-查找相應的推薦預防方法第三十五頁，共三十八頁。(+)

低危病人D-二聚體檢測

高危病人靜脈超聲檢查排除DVT

診斷DVT(-)(+)(+)(-)靜脈超聲檢查

排除