AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)和思路

精品文檔精品文檔-H-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)和思路解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所陳香美、孫雪峰學(xué)習(xí)要點(diǎn)1、掌握急性腎損傷(AKI)的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)2、了解急性腎損傷的誘因和診斷線索3、掌握AKI的診斷思維程序概論急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)是內(nèi)科常見急癥，重癥監(jiān)護(hù)病房中約50%的患者可合并此癥。伴隨人口老齡化進(jìn)程，老年患者增加；醫(yī)療實(shí)踐中抗生素、免疫抑制劑等藥物種類和使用頻率增多以及各種造影檢查、化學(xué)療法、放射治療、介入治療日益普及；腎臟的負(fù)擔(dān)和受損幾率增加，導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)病率明顯上升。雖然近年來伴隨材料學(xué)和血液凈化設(shè)備發(fā)展，出現(xiàn)許多新型血液凈化方式，但是重癥監(jiān)護(hù)病房中合并急性腎損傷患者的病死率仍高達(dá)50%。減少急性腎損傷患者病死率的關(guān)鍵是早期診斷、早期防治。因此，正確的急性腎損傷的臨床診治思路非常重要。一、AKI常見的誘因AKI的發(fā)生常常存在各種誘發(fā)因素，常見的誘因包括：①大量失血、嚴(yán)重嘔吐和腹瀉以及過量應(yīng)用利尿劑、高熱等引起的循環(huán)血容量不足；②心力衰竭、休克、肝腎綜合征、高鈣血癥以及使用非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素I受體阻斷劑導(dǎo)致的腎臟灌流量不足；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)；④應(yīng)用具有腎毒性的抗生素、免疫抑制劑和抗腫瘤制劑等藥物；⑤合并DIC、溶血和橫紋肌溶解等疾?。虎薅喟l(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤接受化學(xué)治療后；⑦既往患有腎結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺肥大以及腹膜后纖維化等疾病。二、AKI的診斷線索AKI具有一定的臨床表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)什么情況時(shí)需要考慮AKI呢？如果存在AKI的誘因，出現(xiàn)如下征象時(shí)應(yīng)考慮AKI的可能：①突發(fā)的少尿或無尿；②原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水腫；③原因不明的電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；④突發(fā)全身水腫或水腫加重。三、AKI的診斷思維程序（一）明確AKI的有無1、AKI的概念（1）定義：按照AcuteKidneyInjuryNetwork（AKIN）診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高絕對(duì)值三26.4口mol/L（0.3mg/dL）；或肌酐較前升高三50%（增加1.5倍）；或尿量減少（尿量小于0.5ml/kg/h,時(shí)間超過6小時(shí)）稱之為AKI。（2）說明：①AKI的診斷需要48小時(shí)內(nèi)檢測(cè)2次血清肌酐；②依據(jù)尿量的變化診斷AKI必須排除尿路梗阻和其它引起尿量減少的可逆因素，而且基于充分補(bǔ)液治療后的尿量變化。2、AKI診斷的確立滿足上述AKI的定義，就可診斷AKI。但是，對(duì)于那些不知道既往血清肌酐水平、初次就診的血清肌酐升高的患者，以及不伴有少尿的AKI患者，該AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)則不能診斷。因此，臨床上如果存在內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<60mL/min和（或）血清肌酐（Scr）>133umol/L、尿素氮（BUN）>20mmol/L,僅僅合并輕中度貧血、雙側(cè)腎臟增大則也可診斷AKI。但應(yīng)注意下列事項(xiàng)：①老年患者Ccr存在生理性降低，且波動(dòng)較大；由于老年人肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量減少及營養(yǎng)不良，因此在老年人雖然存在AKI,但Scr和BUN數(shù)值可完全在正常范圍。②溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病引起的慢性腎功能不全,腎臟無明顯縮小或增大,需要加以鑒別。③檢測(cè)患者尿肌酐排泄量對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷具有重要意義，無論是否尿量減少,如果患者尿肌酐排泄量明顯或進(jìn)行性減少，則應(yīng)高度警惕AKI的發(fā)生。（二）鑒別AKI是腎前性、腎性還是腎后性1、明確是否為腎后性AKI對(duì)于所有診斷AKI的患者，均應(yīng)實(shí)施腎臟超聲檢查；如腎臟超聲提示有雙側(cè)腎盂積水和（或）雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，則說明存在腎后性梗阻。對(duì)于腎臟超聲僅提示腎盞飽滿、腎盂輕度積液的患者應(yīng)行核磁共振水成像檢查，以明確是否存在腎后性梗阻。存在腎后性梗阻的AKI可首先診斷為腎后性AKI；但是長期的腎后梗阻可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)病變而出現(xiàn)腎性腎功能不全，因此如果解除腎后性梗阻，患者沒有出現(xiàn)明顯的尿量增多和腎功能好轉(zhuǎn)，則此時(shí)的腎功能不全應(yīng)考慮為在腎性腎功能不全基礎(chǔ)上存在腎后性加重因素。2、明確是否為腎前性AKI如果患者病史中存在上述的循環(huán)血容量不足和（或）腎臟灌流量不足的誘因，則應(yīng)首先考慮是否為腎前性AKI。下列檢查結(jié)果支持腎前性AKI的診斷：①尿比重＞1.015；②尿滲透濃度＞500mmol/L；③尿鈉濃度＜20mmol/L；④血清尿素氮（mmol/L）與血清肌酐（口mol/L）的比值乘248后大于10；⑤鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1。對(duì)于疑診腎前性AKI的患者，可給予5%碳酸氫鈉或生理鹽水200?250mL快速靜脈滴注，如果補(bǔ)充液體后患者尿量增多，則更加支持腎前性AKI的診斷；反之，如果補(bǔ)充液體后患者尿量無明顯增多，血清肌酐和尿素氮輕微或無明顯下降，則應(yīng)考慮為腎前性AKI已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟I實(shí)質(zhì)性AKI,或腎性腎功能不全基礎(chǔ)上存在腎前性加重因素。4、腎性AKI的診斷AKI患者如果除外腎后性和腎前性AKI,則可診斷為腎性AKI。但需要進(jìn)一步區(qū)分：（1）腎小球腎炎合并AKI患者病史中存在血尿、蛋白尿，常常合并血壓明顯升高，腎臟病理常常有腎小球毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞明顯增殖、毛細(xì)血管受壓管腔塌陷和（或）新月體形成。（2）急性腎小管壞死 患者病史中有明顯低血壓過程或應(yīng)用腎毒性藥物以及服用生魚膽等毒性物質(zhì)，腎臟病理可見腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落。（3）急性間質(zhì)性腎炎 患者存在感染或藥物等過敏病史，臨床上伴有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等癥狀，腎臟病理可見腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤和水腫。（4）腎血管性AKI分為急性腎臟梗死和急性腎靜脈血栓：患者存在心房顫動(dòng)、靜脈血栓或膜性腎病的病史,臨床上表現(xiàn)為腎臟絞痛、血尿和突發(fā)的少尿或無尿。臨床上疑診腎血管性AKI的患者，應(yīng)實(shí)施腎動(dòng)脈和（或）腎靜脈血管超聲檢查,必要時(shí)可實(shí)施磁共振三維成像檢查以明確診斷。對(duì)于臨床診斷為腎性AKI的患者，無論是疑診腎小球腎炎合并AKI,還是疑

診急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎，均應(yīng)盡早實(shí)施腎臟組織活檢，以明確原發(fā)病診斷，指導(dǎo)治療。（三）分析AKI的程度不同程度的AKI,臨床上治療的原則和預(yù)后判斷有所不同。因此，在對(duì)AKI患者治療前,應(yīng)明確患者腎損傷的程度。1、AKI的分期國際AKI工作組提倡的AKI分期如下表:分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐增加三0.3mg/dl血清肌酐增加三0.3mg/dl(三26.4umol/l)尿量＜0.5ml/kg/h,持續(xù)6小時(shí)或增至基礎(chǔ)值的150%或增至基礎(chǔ)值的150%?200%以上肌酐增至基礎(chǔ)值的200%肌酐增至基礎(chǔ)值的200%?300%尿量＜0.5ml/kg/h,持續(xù)12小時(shí)以上肌酐增加超過基礎(chǔ)值的300%肌酐增加超過基礎(chǔ)值的300%或絕對(duì)值三4.0尿量＜0.5ml/kg/h,持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿超過12小時(shí)mg/dl(三353.6umol/l),時(shí)以上，或無尿超過12小時(shí)mg/dl(44.3umol/l])2、AKI的分型（1）少尿型 以少尿（尿量＜400ml/d或無尿（尿量＜l00ml/d）為特點(diǎn)，一般都經(jīng)過少尿或無尿期、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)臨床階段。1）少尿期通常持續(xù)3天至1個(gè)月不等，平均約10天左右。主要表現(xiàn)為：①水鈉潴留：患者全身浮腫、血壓升高，可合并腦水腫和心力衰竭，是AKI患者死亡的主要原因。②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：患者出現(xiàn)高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥和代謝性酸中毒，其中高鉀血癥是少尿期患者死亡首要原因。③尿毒癥毒素引起臨床表現(xiàn)：包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、及神經(jīng)系統(tǒng)等多種癥狀。2）患者尿量超過1500ml/d后進(jìn)入多尿期，有的患者尿量可超過3000ml/d。此時(shí)患者血清肌酐和尿素氮水平逐步下降，尿毒癥毒素癥狀逐漸緩解；但可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者仍可危及患者生命。3）患者進(jìn)入恢復(fù)期后，大多數(shù)患者血清肌酐和尿素氮水平可恢復(fù)至正常，但個(gè)別患者腎功能完全恢復(fù)需要半年至1年，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎功能障礙。（2）非少尿型部分AKI患者臨床上無少尿或無尿，僅表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)肌酐清除率迅速降低和血清尿素氮和肌酐迅速升高。臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，常常漏診和誤診。（3）高分解型AKI患者血清尿素氮上升速度＞14.3mmol/L/d和/或血清肌酐上升速度＞132.6umol/L/d,稱為高分解型急性腎衰竭。常見于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及合并嚴(yán)重感染等，臨床常表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并且尿毒癥毒素癥狀明顯，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，可表現(xiàn)為尿毒癥性腦病。（四）明確有無并發(fā)癥在腎臟替代治療技術(shù)日益成熟的今天，AKI患者的主要死亡原因是各種并發(fā)癥的存在。AKI常見的并發(fā)癥：感染呼吸道、泌尿系統(tǒng)及消化道感染；高容量負(fù)荷 肺水腫、心力衰竭、惡性高血壓等；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥及代謝性酸中毒等；心律失常；多臟器功能衰竭；消化道出血等出血性疾病。四、AKI診斷上存在的問題（一）AKI診斷上最大的問題是目前AKI的概念和定義尚未統(tǒng)一。在各種文獻(xiàn)中，急性腎損傷的概念、定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)有數(shù)十種之多，腎功能損傷達(dá)到何種程度可稱之為腎功能不全或腎衰竭目前尚無定論。因此國際AKI工作組統(tǒng)一了AKI的概念。（二）目前AKI的概念也存在一定的問題。不僅對(duì)不知道既往血清肌酐和GFR水平，不伴有少尿的AKI患者無法診斷；而且由于血清肌酐水平受種族、性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等因素影響，也導(dǎo)致了AKI診斷的的不敏感和不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征人群間診斷的差異,特別是老年人群。由于血清肌酐難以反映老年人的腎功能狀態(tài)，因此老年患者AKI的早期診斷難以實(shí)現(xiàn)。（三）臨床上迫切需要診斷AKI的新的生物學(xué)標(biāo)志，但腎臟損傷因子腎損傷分子1(KIM-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18以及CystatinC等新標(biāo)志物對(duì)AKI的診斷效能尚需要在臨床應(yīng)用中加以驗(yàn)證。小結(jié)AKI是腎臟內(nèi)科的最主要急癥。掌握AKI的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解AKI的誘因和診斷線索，掌握AKI診斷思維程序，是早期診斷AKI的關(guān)鍵，也是早期治療、改善AKI預(yù)后的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生對(duì)此必須給與充分重視。在臨床工作中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證AKI的新生物學(xué)標(biāo)志，對(duì)于進(jìn)一步提高AKI早期診治率不可缺少，值得探索和研究。參考文獻(xiàn)孫雪峰.急性腎損傷的臨床診治思路.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(14)：1152-1154.MehtaRL,KellumJA,ShahSV,etal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare,2007,11(2):R31.2.MurrayPT,DevarajanP,LeveyAS,etal.AframeworkandkeyresearchquestionsinAKIdiagnosisandstagingindifferentenvironments.ClinJAmSocNephrol,2008,3(3):864-868.HosteEA,SchurgersM.Epidemiologyofacutekidneyinjury:howbigistheproblem?CritCareMed,2008,36(4Suppl):S146-151.推薦閱讀書目RoncoC,BellomoR,KellumJA.criticalcarenephrology.SAUNDERS,2008.試題(五選一單選題)1.下列哪項(xiàng)符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.24h血清肌酐升高＞26.3口mol/lB.血清肌酐＞353.6口mol/lC.尿量＜0.5ml/kg/h,持續(xù)4h以上D.48h血清肌酐升高＞26.3umol