兒童1型糖尿病

兒童1型糖尿病【流行病學(xué)】::分布特點世界各國小兒1型糖尿?。―M）發(fā)病率高低不一，以北歐最高，東亞最低。1986年Drash報道各國小兒1型糖尿病發(fā)病率如表lo表1世界各國1型DM發(fā)病率［XI（10萬-年）］國家名稱發(fā)病窣國家名稱發(fā)病率國家名所發(fā)病之芬蘭28.6丹麥13.7科威特5.6瑞典22.61口J二10.7以色列43挪威17.5新西蘭10.4法國3.7美國14.2加拿大9.0日本0.S蘇格蘭13.5,英格蘭7.7我國天津地區(qū)19811986年0~14歲1型糖尿病平均發(fā)病率為0.33/（10萬-年），而1987^1991年增加至0.54/（10萬-年）。其中0~4歲為0.22/（10萬-年），5~9歲0.52/（10萬?年），10~14歲0.93/（10萬-年）。天津市兒童醫(yī)院1型糖尿病患者10^14歲占52%,女性略多于男性，發(fā)病季節(jié)多在冬春季，可能與病毒感染有關(guān)。1型糖尿病占所有兒童糖尿病90%~95%,自1991年出現(xiàn)首例2型糖尿病以來，天津市兒童醫(yī)院1型糖尿病已由95%降為90%,其中以〈型多見。2型糖尿病已由占糖尿病總數(shù)2%上升為&8%?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】.遺傳因素」型糖尿病往往與易感基因及抗病基因有關(guān)。具有HLADR3或DR,的人較常人患病機(jī)會多4倍。如兩者均具備，患病機(jī)會增加至12倍，另一個易感基/I為H；ADQaJ52精氨酸；而抗病基因為HLADR2及HLADQB-57門冬酸。天津兒童醫(yī)院曾與WHO糖尿病研究中心合作，對比中美兒童1型儲尿病發(fā)病率與遺傳基因的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)美國Allege”縣較天津地區(qū)發(fā)病率高20倍，原因之一是美方病兒多缺乏HLADQ57精氨酸抗病基因，且多為純合子缺乏，我國病兒雖亦有缺乏該抗病基因者，但多為雜合子缺乏。同時取正常人對照發(fā)現(xiàn)：美國人群中缺乏抗病基因者亦多于我國正常人。國外在」型糖尿病早期診斷方面應(yīng)用遺傳基因、胰島細(xì)胞抗體檢測及胰島素首相分泌降低三方面可提前8?9年做出診斷。.環(huán)境因素」糖尿病與病毒感染關(guān)系密切，如柯薩奇4病毒、腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒及風(fēng)疹病毒等，均可以通過自家免疫反應(yīng)或直接引致胰腺力損傷胰島B細(xì)胞發(fā)病。牛奶喂養(yǎng)可能與〈糖尿病發(fā)病有關(guān)，Dosch等發(fā)現(xiàn)芬蘭＜型糖尿病小兒對牛奶白蛋白的片段呈現(xiàn)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，而在極少飲用乳制品的小兒中卻很少見此種反應(yīng)，估計這些牛奶蛋白質(zhì)可破壞胰島細(xì)胞，故鼓勵4個月內(nèi)嬰兒盡量母乳喂養(yǎng)。.自身免疫因素」型糖尿病發(fā)病前T細(xì)胞功能已不正常，新發(fā)病時血循環(huán)中可見免疫相關(guān)抗原陽性T細(xì)胞，且細(xì)胞毒性T細(xì)胞增多，抑制T細(xì)胞減少而輔助T細(xì)胞增多，自然殺傷細(xì)胞數(shù)目減少，因此抗病毒能力下降，易獲得病毒感染，抑制T細(xì)胞減少從而使免疫B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，它們與免疫復(fù)合物及補(bǔ)體等均可對胰腺產(chǎn)生損傷而致病。體液免疫方面不但可查有胰島細(xì)胞抗體(ICA)、胰島自身抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶抗體(65GAD)及酪氨酸磷酸化酶自身抗體IA-2及IA-2B等。某些患兒還存在抗甲狀腺抗體、抗腎上腺皮質(zhì)抗體等，故可合并甲狀腺自身免疫病(甲低或甲亢)及艾迪生病等，稱為多內(nèi)分泌腺自家免疫綜合征?！静±怼浚谴x紊亂 由于缺乏胰島素作用，葡萄糖不能進(jìn)行氧化生能，糖原合成減少，其轉(zhuǎn)化為脂肪的量亦減少，相反地體內(nèi)與胰島素相拮抗的激素增多，如生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺與胰高糖素等，它們使糖原分解、糖原異生增加，因此血糖增高超過糖腎閾8.8mmol/L(160mg/dl)而出現(xiàn)尿糖，葡萄糖耐量曲線呈升高且延緩恢復(fù)。血糖每升高500mg/dl可增加血滲透至27mOsm/L。由于血滲透壓升高，患者感口渴而多飲，排糖多而多尿，血糖高但不能氧化生能而感饑餓而多食，蛋白質(zhì)與脂肪分解代謝加強(qiáng)而出現(xiàn)消瘦。．蛋白質(zhì)代謝紊亂由于糖原異生，蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)平衡，血漿蛋白逐漸降低，尿中排泄氨基酸、尿氮增多，出現(xiàn)浮腫，病程長且控制不好病兒生長發(fā)育受累，呈侏儒狀態(tài)，稱為糖尿病性侏儒(Mauriac綜合征)。．脂肪代謝紊亂 脂肪分解為三酰甘油及脂肪酸，后者氧化得乙酰乙酸再轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，它與糖代謝中葡萄糖來源的草酰乙酸合成檸檬酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)，進(jìn)一步代謝產(chǎn)生二氧化碳、水及能量。由于葡萄糖氧化障礙，產(chǎn)生草酰乙酸減少，因而造成乙酰輔酶A過剩，只能返而轉(zhuǎn)化為膽固醇及乙酰乙酸輔酶A，后者再轉(zhuǎn)化為酮體(乙酰乙酸、丙酮及B-羥丁酸)。由于酮體產(chǎn)生過多，超過組織氧化能力，出現(xiàn)酮癥及酮癥酸中毒。脂肪由庫存處運(yùn)送至肝臟進(jìn)行代謝，形成高脂血癥及脂肪肝。4．水、電解質(zhì)紊亂高血糖使血滲透壓增高，可引致細(xì)胞內(nèi)脫水。多尿使細(xì)胞外水分丟失。組織分解代謝物使排水量增加，因此表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水，且細(xì)胞內(nèi)、外均脫水。細(xì)胞外液總量減少，滲透濃度增高，如滲透壓>350mOsm/L或有效滲透壓[2(Na+K)+血糖mmol/L]>320mOsm/L，可致高滲性昏迷。酮體增多，蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生硫酸、磷酸及有機(jī)酸增加，鈉鉀結(jié)合酮體后排出，致陽離子丟失，加上脫水時腎功能減退，加重酸性物質(zhì)潴留，所以出現(xiàn)酮癥酸中毒，如果無氧糖酵解產(chǎn)生乳酸過多，可并發(fā)乳酸性酸中毒。血鈉與氯的減低是由于攝入少、嘔吐、隨尿排出增多之故。早期由于組織分解、糖原分解及酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，尿少且細(xì)胞外液濃縮，所以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)早期血鉀不低。經(jīng)過胰島素治療及輸液后血鉀反而會降低，因為組織修復(fù)、糖原合成、鉀結(jié)合酮體排出、酸中毒糾正后血鉀回到細(xì)胞內(nèi)，輸液后細(xì)胞外容量恢復(fù)，因此需補(bǔ)充血鉀。低鉀表現(xiàn)：乏力、心音低鈍、腹脹、膝反射減弱或消失。血磷與血鉀類似，早期不低治療后減低?！驹\斷要點】::臨床表現(xiàn).典型癥狀」型糖尿病發(fā)病急，有多飲、多尿、多食及消瘦，且伴有乏力。約50%病兒在患病后1個月內(nèi)就診。天津市兒童醫(yī)院134例1型糖尿病入院前病程：33.5%在半個月內(nèi)來診，55.2%在1個月內(nèi)就診，病兒夜尿多，有的尿床，有些家長發(fā)現(xiàn)尿甜、尿黏度增高。女孩可出現(xiàn)外陰瘙癢。皮膚痛、癰等感染亦可能為首發(fā)癥狀。.不典型癥狀(1)日漸消瘦：由于胰島素缺乏，葡萄糖氧化生能減少，組織分解代謝加強(qiáng)，動用體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)，因此病兒日見消瘦，經(jīng)胰島素治療后，能很快恢復(fù)正常。(2)不易糾正的酸中毒：小嬰兒發(fā)病常誤診為消化不良、脫水及酸中毒，輸入大量碳酸氫鈉、葡萄糖及鹽水等，不但酸中毒未能糾正，還可能出現(xiàn)高鈉、高血糖昏迷。有的病兒酸中毒出現(xiàn)呼吸深長，誤診為肺炎而輸入抗生素及葡萄糖而延誤診治。(3)酷似急腹癥：急性感染誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)時可伴有嘔吐、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，易誤診為急性闌尾炎等急腹癥。文獻(xiàn)上曾有誤診而行手術(shù)者。.體征 病程短者生長發(fā)育可不受影響，消瘦者經(jīng)過胰島素治療短期內(nèi)可糾正。1A型糖尿病病情控制不好常伴有肝臟腫大，重者可出現(xiàn)浮腫，并可影響發(fā)育，形成侏儒狀態(tài)(Mauriac綜合征)。病程愈久，各種并發(fā)癥愈多，越易出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心血管等病態(tài)體征。.低高血糖現(xiàn)象(Somogyiphenomenon) 常出現(xiàn)在胰島素用量過大時，病兒可有低血糖表現(xiàn)：出涼汗、心悸、饑餓感、顫抖、復(fù)視，重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。但不久血糖、尿糖反跳性增高，由于低血糖時體內(nèi)兒茶酚胺及胰高糖素急驟分泌之故，治療應(yīng)減少胰島素用量避免低血糖發(fā)生。另一種黎明現(xiàn)象(dawnphenomenon)即出現(xiàn)于清晨的高血糖，由于一夜未進(jìn)食，皮質(zhì)醇、胰高糖素、兒茶酚胺分泌增多所致，如測夜間2?3點鐘血糖不低者為黎明現(xiàn)象。：!實驗室檢查.空腹血糖三6.Immol/L,或餐后2h血糖三7.8mmol/L應(yīng)做OGTT試驗以確診。.血清C肽、胰島素測定胰島B細(xì)胞分泌前胰島素原，轉(zhuǎn)化為胰島素原，再裂解為C肽與胰島素。C肽代表內(nèi)生胰島素水平，不受外源胰島素的影響。正常值：C肽為0.8?4ug/L(0.8~4ng/ml),胰島素值為。26mU/L。1型糖尿病C肽降低。.如量或果糖胺前者代表2個月內(nèi)血糖與血紅蛋白結(jié)合的水平，后者代表3周內(nèi)血糖與血清春白結(jié)合的水平，后者比較敏感且變化快，對糖尿病的診斷與治療均為良好的指標(biāo)。亦受飲食影響。正常值：HbA<6%；果糖胺2.07~2.98mmol/L。lc.胰島素釋放試驗 做OGTT時可同時測血糖與胰島素，它與血糖的比值應(yīng)W0.3。胰島素釋放高峰值應(yīng)出現(xiàn)在0.5~lh,且應(yīng)為空腹值的3倍以上，如果高峰延緩出現(xiàn)或倍數(shù)不足，均說明胰島B細(xì)胞功能缺陷。.血清抗體測定 1A糖尿病血中可測出ICA、IAA、65GADAb及IA-2Ab、IA-2BAb等抗體，聯(lián)合檢測陽性率可高達(dá)98%。存在兩種以上抗體者為80%。尚可測抗甲狀腺或其他內(nèi)分泌腺抗體以早期診斷多內(nèi)分泌腺自家免疫綜合征。.尿糖測定 可留餐前半小時新鮮尿液測尿糖，或留24h尿液做尿糖定量以調(diào)節(jié)胰島素用量，多適用于新患者。.尿酮體測定多用于DKA、尿糖+++或持續(xù)（一）性時。有藥粉及試紙條兩種試劑。：：鑒別診斷.暫時性高血糖 多見于嚴(yán)重感染應(yīng)激狀態(tài)下血糖暫時性升高。.醫(yī)源性高血糖 靜脈輸入葡萄糖過快過多，尤其多見于新生兒及早產(chǎn)兒。服用皮質(zhì)激素亦可引致糖尿。.腎性糖尿 尿糖陽性而血糖正常。由于腎小管對糖的回吸收有缺陷，亦可見于范可尼綜合征。.肝源性糖尿病 肝臟在糖原合成、糖原分解及糖原異生各環(huán)節(jié)均發(fā)揮作用，肝臟疾病時可出現(xiàn)血糖高，尿糖（十）,隨肝病痊愈而消失。.與2型糖尿病的區(qū)別見表2。表2兒童」型與2型糖尿病鑒別診斷表

L型發(fā)病年齡＜前歲多見，青少年兒童多見.）30歲應(yīng)季節(jié)冬春多見一年四季發(fā)病急驟緩慢家族遺傳史<15%(+)5。跖依0.肥胖少見多見DKA多見.少見胰島炎’+(-)B細(xì)胞.不一定血胰島素41.正常、t偶血C肽/正常24h尿。肽<20血中ICA1AA65GAD(?十))■1A-2SA-2B等MHiTGAb.TMAb可,(+)（一）胰島素釋放試臉曲線扁、平、低分泌延遲，?夕匕匚原■因困A、腎衰竭心腦大血管手治療胰島素為主口服降糖藥;合并多內(nèi)分泌腺自家（+）(―)免疫綜合征注：；J桿明顯降低；Jfl■降低；T桿升高.抗胰島素糖尿病合并黑棘皮病特點為黑棘皮病、多毛、抗胰島素糖尿病。胰島素用量在DKA時可高達(dá)200U。分A、B、C三型。A型為胰島素受體數(shù)目減少，B型為與受體結(jié)合力減低，C型為受體后缺陷。.各種先天綜合征合并糖尿病 如21三體、Turner綜合征、Prader-Willi綜合征等。各綜合征均有外表特征或染色體異常，易區(qū)別。.晚發(fā)1型糖尿病、線粒體糖尿病、MODY等，可參閱兒童2型糖尿病鑒別診斷節(jié)?！局委煾攀觥恐委熌繕?biāo) 應(yīng)保證病兒正常身心發(fā)育；控制血糖，使空腹W7mmol/L,餐后2hW8mmol/L；24h尿糖定量＜5g；尿糖定性多在（一）或（+）；HbA^或果糖胺略高于正常；預(yù)防并發(fā)癥（急性并發(fā)癥如DKA、低血糖；慢性并發(fā)病如眼白內(nèi)障:視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變及心血管病變等）；教會病兒及家長查尿糖、血糖儀應(yīng)用，飲食知識及糖尿病常識。::藥物治療1.胰島素用法(1)胰島素品種：有速效、中效及長效胰島素，將來還有口服、口腔鼻腔噴霧胰島素及肺吸入胰島素等。制品來源有豬、牛及基因合成人胰島素等見表3。表3常用注射胰島素劑型及作用時間作用時間(制型作用類別注射途徑開始最強(qiáng)普通速效胰島素(RI),速效皮下。.53-6靜寐：即刻0.5中效胰島素(NPH)中效皮F2魚精蛋白鋅腰島素CPZI)長效皮「14-20混合Cri+pzf）皮下口.5—12?8:混合（ri+nph）皮下0.5^12—8(2)胰島素選用方法：速效胰島素適用于新患者、DKA、低血糖發(fā)生后重新調(diào)節(jié)用量、手術(shù)時及對NPH或PZI過敏者；中效及長效胰島素適用于病情穩(wěn)定后，也可與速效胰島素混合應(yīng)用。(3)注射次數(shù)：RI每日注射2~4次，多在三餐前及睡前半小時，NPH或PZI與RI混合注射每日廣2次，可在早及晚餐前30min注射。(4)副作用：量大可致低血糖。應(yīng)每次輪換注射部位，在四肢外側(cè)、臍旁3cm周圍及肩胛骨間，以防局部脂肪變性呈橡皮狀，或脂肪萎縮呈凹陷狀。用人胰島素可避免類似副作用。少數(shù)可引起過敏，或顏面浮腫等。(5)具體用法：量：新患者日需要量為0.5~lU/kg,DKA每日需要量為2?3U/kg,病程久者可能需要量更大。應(yīng)結(jié)合24h尿糖定量調(diào)節(jié)用量，每超過2g加1U胰島素。具體加在何時應(yīng)看每日4次尿糖定性決定，以減少尿糖加號。(6)胰島素泵的應(yīng)用：能每日提供胰島素的基礎(chǔ)量，三餐前加注臨時量以控制餐后高血糖，因價格昂貴尚不能普及。(7)蜜月期的治療糖尿病發(fā)病后經(jīng)過治療，胰島B細(xì)胞可得到充分休息而恢復(fù)功能，臨床出現(xiàn)緩解，C肽暫時較前升高，時間因人而異，多為幾周、幾個月最多可達(dá)9個月。但是基本胰腺病損仍存在，應(yīng)密切觀察，及早治療。(8)低高血糖現(xiàn)象及黎明現(xiàn)象的治療：前者應(yīng)減少胰島素用量，以免胰島素量過大引起低血糖后血糖反跳；后者可將控制晨間血糖的胰島素加量(早上NPH及晚餐前RI)?？刹橐归g2~3時的血糖，以區(qū)別兩者。DKA的治療：血糖三16.7mmol/L時應(yīng)靜脈滴注RI0.1U/(kg?h)溶于生理鹽水,先計算3~4h量，然后每小時測血糖，估計每小時血糖下降3.9mmol/L0如血糖三27.7mmol/L,可適當(dāng)加大RI量至0.15?0.2U/(kg-h),以防高滲影響腦功能。當(dāng)血糖下降后，應(yīng)及時調(diào)整RI量，以免血糖下降太快引起腦水腫。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改注5%葡萄糖鹽水，RI量減至0.05U/(kg-h)o病情穩(wěn)定后改為RI皮下注射，每6h1次。來診時脫水嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重酸中毒，血PHW7.2者，應(yīng)快速補(bǔ)液，用生理鹽水20ml/kg,于20min內(nèi)靜脈推入，等滲碳酸氫鈉(1.4%液)與生理鹽水配成2：1液靜脈繼續(xù)滴入。病情嚴(yán)重時應(yīng)兩根靜脈同時補(bǔ)充電解質(zhì)及胰島素，伴有感染時尚需注射抗生素，吸氧等。早期不補(bǔ)鉀，治療后期可口服10%氯化鉀30~40mL一般DKA需3~7d才能恢復(fù)，如用胰島素泵治療多在3d內(nèi)恢復(fù)，然后進(jìn)入胰島素調(diào)節(jié)治療階段。(10)低血糖治療：病兒注射胰島素過量，或進(jìn)食過少時可出現(xiàn)心慌、出涼汗、饑餓、重者抽搐、昏迷等低血糖癥狀，可立刻口服葡萄糖水或進(jìn)食，嚴(yán)重者靜脈推注25%?50%葡萄糖20~40mLNPH或PZI引致者應(yīng)靜脈滴注10%葡萄糖液。2.口服藥物DKA控制后，肝腎功能正常者，可加服雙月瓜類口服降糖藥以減少胰島素用量，甚至單用口服藥即可。發(fā)病2年內(nèi)病兒往往有效，多在加服后3?5d血糖下降，胰島素可減量或改為每日注射1?2次即可。雙月瓜類能抑制糖原異生，促進(jìn)周圍組織攝取及利用葡萄糖，抑制腸道吸收葡萄糖，加速葡萄糖的無氧酵解，增加胰島素受體及其親和力。副作用為胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒。應(yīng)在餐后服，定期測血乳酸，劑量宜小。苯乙雙月瓜每次25mg,每日2?3次；或二甲雙月瓜每次0.25g,每日2?3次。后者較安全。：：治療技術(shù)胰島移植、胰島B細(xì)胞移植和干細(xì)胞移植，正在研究中，期望將來能服務(wù)于病兒。：：運(yùn)動治療除DKA外，病