第二章批判性思維 - 護理學院- 安徽醫(yī)科大學

1安徽醫(yī)科大學護理學院

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity

王維利批判性思維（二）2提綱如何培養(yǎng)批判性思維特質？批判性思維的衡量標準是什么？如何去衡量批判性思維的優(yōu)劣？如何對批判性思維進行測量？如何實踐——批判性思維與臨床護理如何實踐——批判性思維與護理教育3學習目標1.掌握批判性思維的特質和衡量標準。2.掌握如何培養(yǎng)批判性思維的特質。3.熟悉批判性思維的測量。4.掌握批判性思維的實施步驟，并能夠熟練地將批判性思維運用于臨床護理和護理教育以及其它領域。4提綱Ⅳ如何培養(yǎng)批判性思維特質？5認知技巧〔cognitiveskill〕CT批判性思維特質(disposition)批判性思維通常都包含彼此關聯(lián)的兩個組成局部提綱Ⅳ彭漪漣馬欽榮邏輯學大辭典[M]上海：上海辭書出版社，2004﹒P724-725解釋分析推理說明評估辯護好奇相信理性思想開明公允評估審慎判斷等P466 美國著名哲學家杜威特別強調，一位好的思考者必須能夠同時把正確的態(tài)度和原那么性知識結合起來，將二者融合為一體，并付諸實踐貫徹執(zhí)行。提綱Ⅳ中國政法大學精品課程-批判性思維7批判性思維不是一種局限的、單一的思維方式，而是一個日趨完善的系統(tǒng)，包括三個根本結構要素：批判性思維特質、原那么性知識與技能和思維實踐。在這個系統(tǒng)中各個要素之間互相影響、協(xié)同作用，缺一不可。提綱Ⅳ8批判性思維特質原那么性知識與技能勤奮地實踐關系如何？提綱Ⅳ9如何培養(yǎng)批判性思維特質呢？10什么是特質？所謂特質，它不同于能力和技藝，是思想、行動的趨勢，是在所給條件下表現(xiàn)出的一定方式，它表現(xiàn)為一定的傾向性。11提綱Ⅳ——批判性思維特質

批判性思維特質(criticalthinkingdispositions)也有人將它稱為批判性精神,是批判性思維的個體傾向性,是有意識進行批判的心理準備狀態(tài)、意愿和傾向。

它可激活個體的批判性思維意識,促進個體朝某個方向去思考,并用審視的眼光來看待問題。12追求真理開放性心靈好奇心獨立思考和分析系統(tǒng)性批判性思維的自信心認知成熟度公正性自我校正CharacterologicalattributesrelatedtothedispositiontowardcriticalthinkingproposedbyFacione&Facione(1992).提綱Ⅳ——批判性思維特質P6513批判性思維核心能力〔認知技能〕解釋分析評估推論說明自我校準提綱Ⅳ——批判性思維認知技能14批判性思維認知技能解釋(interpretation)——包括歸類、說明重要性和澄清意義。分析(analysis)——審查理念、發(fā)現(xiàn)論證和分析論證及其成分。評估(evaluation)——評估主張、評估論證。推論(inference)——質疑證據、提出猜測和推出結論。說明(explanation)——陳述結果、證明程序的正當性和表達論證。自我校準(self-regulation)——自我審查和自我校正。武宏志.論批判性思維[J].廣州大學學報(社會科學版),2004,3(11):11.15專業(yè)及專業(yè)相關原那么性的知識與技能邏輯學及相關原那么性知識與技能

邏輯學

認知技能批判性思維與邏輯學有密切聯(lián)系認知技能是護理批判性思維的核心技能。批判性分析與綜合、批判性歸納與演繹是批判性思維認知技能的關鍵醫(yī)學護理學社會人文學及其相關的根本理論、根本知識、根本技能提綱Ⅳ——原那么性知識與技能心理學151617提綱Ⅳ——勤奮地實踐沒有理論的實踐是盲目的實踐，

沒有實踐的理論是空洞的理論。實踐是檢驗真理的重要標準如何實踐？18批判性思維特質原那么性知識與技能勤奮地實踐關系如何？提綱Ⅳ19構建批判性思維勤奮地實踐批判性思維特質原則性知識與技能基礎過程工具目的提綱Ⅳ想不想能不能做不做20提綱Ⅴ如何去衡量批判性思維的優(yōu)劣？批判性思維的衡量標準是什么？21理論知識思維特點思維策略與技能CT者努力探究層次的內涵;跨學科的;知識是開放性系統(tǒng);應用于思維過程中，與思維交織在一起;理性的、一致的、邏輯的；整體的、網狀的；有創(chuàng)造力和洞察力；有豐富的經驗、有多種參照框架、能應用標準；考慮社會文化歷史背景;弄清情況前暫緩下結論針對質疑進行調查、驗證主動分析資料、明確問題重視溝通和對話、主題明確、語言精確開明的、公正的、合作的做出判斷、反應、評估、決定或選擇非CT者滿足于膚淺的認識;單學科的;知識是封閉的系統(tǒng);不能靈活應用于思維過程中，與思維分離;非理性的、不一致的、紊亂的；孤立的、線性的；缺乏創(chuàng)造力和洞察力；缺乏經驗的、有限的參考框架、不能應用標準；忽略社會文化歷史背景;急于獲得結論疑惑而不追究被動的對待問題缺乏溝通和對話的意識，主題不清、含糊其詞獨斷的、固執(zhí)的、教條的、自我中心/情感中心的做出反應、評估、決定或選擇22提綱Ⅴ——強勢CT強勢CT〔criticalthinkinginstrongsense〕對己：指能夠深刻地審視自己的思維框架； 對人：能夠對論敵的思維框架和觀點的最有說服力的版本給予同情的和富于想象力的重建； 對己：能夠在進行辯證的〔多邏輯的〕推理時，凡涉及自身立場，總是考慮自身最弱的論證； 對人：凡涉及論敵立場，那么能考慮其最強的論證。彭漪漣馬欽榮邏輯學大辭典[M]上海：上海辭書出版社，2004：725P4623提綱Ⅴ——弱勢CT弱勢CT〔criticalthinkinginweaksense〕對己：指未能將運用于論敵的標準運用于自己或與自己身份相同的人；對人：尚未掌握如何在自己不贊同的立場或參照系中進行推理的能力；對己：運用各種理由來支持自己的信念；對人：對別人推理中的瑕疵過于挑剔并對其加以徹底否認。P4624提綱Ⅴ——思維的衡量標準1．CLARITY明確2．ACCURACY準確3．PRECISION精確4．RELEVANCE一致5．DEPTH深度6．BREADTH廣度7．LOGIC邏輯JUSTICE公正

BENEFICENCE善行TheCenterForCriticalThinking--RichardPaul,Ph.D.,LindaElder,Ph.D.25Clarity清晰

Accuracy準確Precision精確Relevance關聯(lián)性Depth深度Breadth廣度Logic邏輯性Significance意義Couldyouelaboratefurther?Couldyouillustratewhatyoumean?Couldyougivemeanexample?Howcouldwecheckonthat?Howcouldwefindoutifthatistrue?Howcouldweverifyortestthat?Couldyoubemorespecific?Couldyougivememoredetails?Couldyoubemoreexact?Howdoesthatrelatetotheproblem?Howdoesthatbearonthequestion?Howdoesthathelpuswiththeissue?Whatfactorsmakethisadifficultproblem?Whataresomeofthecomplexitiesofthisquestion?Whataresomeofthedifficultiesweneedtodealwith?Doweneedtolookatthisfromanotherperspective?Doweneedtoconsideranotherpointofview?Doweneedtolookatthisinotherways?Doesallofthismakesensetogether?Doesyourfirstparagraphfitinwithyourlast?Doeswhatyousayfollowfromtheevidence?Isthisthemostimportantproblemtoconsider?Isthisthecentralideatofocuson?Whichofthesefactsaremostimportant?P6826T：“XX同學，去給13床的病人量個血壓！〞S：“好的。〞〔學生XX帶著血壓計到達病床前〕S：“13床，是叫XXX吧？量血壓了，來，把袖口解開……〞〔回到護辦室，XX同學將血壓值告訴老師〕S：“今天13床的血壓高。〞T：“為什么？〞 經詢問患者之后，才知道，患者剛從B超室做完檢查歸來，氣喘吁吁，造成了血壓明顯高于往?！峋VⅤ——思維的衡量標準清晰準確精確關聯(lián)性深度廣度邏輯性有意義27S：“13床，李xx，該病人今天的血壓相比平時要高一些，患者最近一周的血壓都比較正常，剛剛量的結果是140/100mmHg，詢問了一下患者，他剛做完檢查回來，所以血壓比較高，等患者休息30min以后我再去測量一下。〞提綱Ⅴ——思維的衡量標準是否還有更好的答復？28提綱Ⅴ——思維的衡量標準清楚深度、廣度、有邏輯、有意義公正、全面思維的衡量標準：準確、精確、切題推理的組成部分：目標問題觀點信息推論概念涵義假設批判性思維特質：態(tài)度謙遜意志自由理智健全勇敢無畏堅持不懈篤信推理設身處地公正無私圖2-6為發(fā)展批判性思維特質，用思維標準衡量推理的組成部分P68標準用于評價推理推理有助于開展特性29提綱Ⅵ怎么對批判性思維進行測量？30提綱Ⅵ批判性思維的測量包括特質測量和技能測量 加利福尼亞批判性思維特質問卷 〔CaliforniaCriticalThinkingDispositionsInventory，CCTDI〕 WatsonGlaser批判性思維評價表 〔WatsonGlaserCriticalThinkingAppraisal，WGCTA〕 加利福尼亞批判性思維技能測試表 〔CaliforniaCriticalThinkingSkillsTest，CCTST〕 Ennis-Wehr批判性思維書寫測試 〔Ennis-WeirCrit-icalThinkingEssayTest，EWCTET〕 Cornell批判性思維能力測試 〔CornellCriticalThinkingTests，CCTT〕3131批判性思維能力〔中文版〕測量表〔CTDI-CV〕-70題彭美慈,汪國成,陳基樂,等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究.中華護理雜志,2004，39(9):644-647CT特質定義尋找真相對尋找知識抱著真誠和客觀的態(tài)度。若找出的答案與個原有的觀點不相符，甚至與個人信念背馳，或影響自身利益也在所不計。開放思想對不同的意見采取寬容的態(tài)度，防范個人偏見的可能。分析能力鑒定問題所在，以理由和證據去理解癥結的預計后果。系統(tǒng)化能力有組織，有目標地去努力處理問題。提綱Ⅵ32批判性思維能力〔中文版〕測量表〔CTDI-CV〕-70題彭美慈,汪國成,陳基樂,等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究.中華護理雜志,200439(9):644-647CT特質定義自信心對自己的理性分析能力有把握。求知欲對知識好奇和熱衷，并嘗試學習和理解，就算這些知識的實用價值并不是直接明顯的。認知成熟度審慎地作出判斷、或暫不下判斷、或修改已有判斷。有警覺性地去接受多種解決問題的方法。即使在欠缺全面知識的情況下，也能明白一個即使是權宜的決定有時總是需要的。提綱Ⅵ33AdamsBL.Nursingeducationforcriticalthinking:anintegrativereview[J].JNursEduc,1999,38(3):111-119提綱Ⅵ34提綱Ⅶ如何實踐之——批判性思維與臨床護理35提綱Ⅶ從思維本身來看……36ThinkTotalRecallHabitInquiryNew

IdeasKnowinghowyouthink/knowledgeElizabethArnold,KathleenUndermanBoggs.InterpersonalRelationships,thirdedition.CopyrightbyW.B.Company.PrintedintheUnitedStatesofAmerica.1999,提綱Ⅶ37提綱Ⅶ——TotalRecall全面回憶必須通過學習把各種信息儲存在頭腦中，自己在工作需要是通過回憶所學知識去解決病人的問題。38經?？紤]的問題舉例：正常的體溫是多少？心肺復蘇的步驟是什么？給患者進行補液的順序是什么？提綱Ⅶ——TotalRecall全面回憶39提綱Ⅶ——Habit慣性思維是反復出現(xiàn)的同一種思維方式后形成習慣而成為慣性。當某人每次做一件很熟悉的事情，習慣后，無需思考其方法和步驟即可進行。40提綱Ⅶ——Inquiry質疑詢問質疑詢問是獲得結論的根本方法，假設要得出全面正確的結論，必須做深入細致的調查分析，識別偏見與誤導信息。41病例：患者馬某，男，27歲。因高熱、疲乏無力，胸悶就診。入院診斷：左側膿胸，入院后，予支持、聯(lián)合應用抗菌素抗炎治療，同時行左側胸腔閉式引流。引流管置于左側腋前線第9肋間，引流出大量灰白色膿液。術后第6天，護士小劉在巡視病房時發(fā)現(xiàn)，引流管未見明顯液體引出……

如果你是護士小劉，你應如何思考和判斷這樣的情況？提綱Ⅶ——Inquiry質疑詢問42考慮一：患者好轉；考慮二：引流管堵塞或受壓、折疊；考慮三：水封瓶負壓吸引裝置故障。結果： B超及X線透視證實，胸腔內仍有中等量積液；

負壓吸引正常；

生理鹽水沖洗，吸出堵塞引流管之壞死組織約6mL后，引流管再通。提綱Ⅶ——Inquiry質疑詢問43提綱Ⅶ——Newideas創(chuàng)新思維是臨床護理中重要環(huán)節(jié)，它是個體護理的重要根底。44瓶裝粉劑的配制常產生瓶塞碎屑,又易堵塞針頭,導致溶液中的瓶塞微粒增多。在靜脈滴注過程中,提綱Ⅶ——Newideas創(chuàng)新思維瓶塞微粒進入人體可引起微血管栓塞,大量的微?？梢馃嵩错?給病人造成一定的危害。如何改進？底文林,羅碧霞,熊學勤,.配藥針頭的改進對減少藥液瓶塞橡膠微粒及針尖堵塞的研究[J].四川醫(yī)學，2001，10〔22〕：973-97445提綱Ⅶ——Knowledge知識 “Withknowledgeanurseisabletothinkcriticallyandpositivelyinfluencenursingpractice.〞46提綱Ⅶ從臨床角度來看……47 患者倪某，男，80歲，于7.2出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，腹部平片提示腸梗阻，腸鏡和病理提示結腸絨毛狀腺癌。外院心電圖示完全性右支傳導阻滯，腹部立位平片示腸梗阻，動態(tài)心電圖示左室壁增厚，主動脈瓣及二尖瓣厚瓣環(huán)壞死，左室順應性下降，目前以診斷腸梗阻、升結腸癌、貧血、冠心病收住入院?；颊哂?.27日在會診全麻下行“根治性右半結腸切除術〞。提綱Ⅶ——案例48 術后患者即送入ICU觀察，術后留置導尿至病情平穩(wěn)轉回普通病房至8.23日，上午患者出現(xiàn)呼吸時喉鳴音，聽診胸骨上窩較明顯，自覺有胸悶等病癥，SpO2明顯下降，予用藥后無改善，請五官科會診后，診斷為喉水腫，即行氣管切開術后轉入ICU繼續(xù)治療，患者全身感染嚴重。同日因導尿困難在泌尿外科會診下行導尿術，后以會陰擦洗BID，膀胱沖洗QD護理至今，患者屢次主訴會陰部疼痛，于9.3，9.7，9.10三次尿檢霉菌，均檢出霉菌孢子及菌絲。提綱Ⅶ——案例49思考：1．霉菌的檢出與患者導尿管的置入是否有關？2．請考慮更換留置導尿管的最正確間隔時間？3．根據現(xiàn)有的資料，還需要進一步搜集哪些證據？50提綱Ⅶ——ClarifyConcepts感染嚴重合并癥多病情危重年紀較大會陰部疼痛、患者于9.3，9.7，9.10三次尿檢霉菌，均檢出霉菌孢子及菌絲護理疏忽？導尿管留置時間？51提綱Ⅶ——IdentifyOwnValues以患者為中心，以人為本52提綱Ⅶ——IdentifytheSignificantProblem感染全身感染泌尿系感染53提綱Ⅶ——IntegrateDataandIdentifyMissingData過去教科書上規(guī)定導尿管更換時間為1周。護理操作標準：7-10天更換一次。衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制工程:預防感染標準操作規(guī)程(SOP)定期更換導尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周)。美國疾病控制中心推薦的實踐原那么是:應盡量減少更換導尿管的次數,以防止尿路感染,導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。一般硅膠導尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象。54提綱Ⅶ——IntegrateDataandIdentifyMissingData 頻繁的操作可以增加尿道感染的幾率，那么，長期間的“閑置〞呢？在本案例中，患者長達20天未更換尿管，與患者的疼痛有關嗎？與患者的霉菌感染有關嗎？

胡雁，楊英華.關于“以實證為根底的護理〞的理論與實踐.中華護理雜志.2001，36〔4〕：245-24855提綱Ⅶ——IntegrateDataandIdentifyMissingData 據報道因留置尿管引起的尿路感染占醫(yī)院內感染的比例為20.8％～31.7％，僅次于呼吸道感染，其中75％～80％患者的尿路感染是由留置導尿管引起，且尿管留置時問越長那么發(fā)生尿路感染的時機越大。 那么，究竟多久更換一次導尿管能夠較好的預防尿路感染？胡潔．淺析導尿管感染的預防．中華醫(yī)院感染學雜志，2005，l5(2)：157—158岳素琴，張延霞，袁康醫(yī)院內尿路感染危險因素分析及預防措施．中華醫(yī)院感染學雜志。2000，l0(5)：358—35956提綱Ⅶ——ExamineSkeptically書本一定是真理嗎？經濟負擔？患者痛苦？護理負擔？有利治療？資源浪費？57提綱Ⅶ——ExamineSkeptically 李四光說：“不疑心不能見真理。〞過去的規(guī)定是出于什么樣的考慮？不同種疾病留置導尿時間一樣嗎？同一疾病的不同人群留置導尿時間一樣嗎？不同型號尿管留置導尿時間一樣嗎？尿管需要更換，集尿袋呢？…………58提綱Ⅶ——ObtainNewData

病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值小于6.8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍。

是否可以按照PH值的不同，考慮更換導尿管的時間？59提綱Ⅶ——ObtainNewData最新的隨機對照試驗〔RCT〕研究結果說明： 留置導尿管的患者可根據尿液pH值分為高危堵塞類〔pH＞6.8〕和非堵塞類〔pH＜6.7〕兩種，高危堵塞類患者更換導尿管的最正確間隔是2周，非堵塞類患者更換導尿管的最正確間隔是4周。60提綱Ⅶ——ApplyCriteria與原那么性知識和技能相吻合61提綱Ⅶ——MakeFinalDecision

通過護理批判性思維和循證護理，最終推薦的做法是：

臨床護理過程中應動態(tài)監(jiān)測留置導尿患者尿液的pH值，并根據尿液pH值把患者分類，對高危堵塞類患者，更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類患者，更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長。62提綱Ⅶ——ConsiderWhetherFactorsChangIftheContextChanges考慮患者內外環(huán)境改變，尿潴留的變化情況時，注意觀察患者尿液的量與質，特別是對已有或可能會發(fā)生有機體酸堿、電解質平衡紊亂的患者。這個研究結果／規(guī)定就是最好的嗎？是否還需要改進？有沒有更好的方案？63

批判可以是二中擇一，

但不是非對即錯。64提綱Ⅶ——批判性思維實施步驟Step1.ClarifyConcepts弄清根本情況Step2.IdentifyOwnValues明確自己的價值觀Step3.IdentifytheSignificantProblem識別最主要問題Step4.IntegrateDataandIdentifyMissingData 整合數據并識別流失數據Step5.ExamineSkeptically置疑性地檢測Step6.ObtainNewData收集新信息Step7.ApplyCriteria應用評判標準Step8.GenerateOptionsandLookatAlternatives 選擇備擇方案Step9.MakeFinalDecision做出最終決策Step10.ConsiderWhetherFactorsChangIftheContext Changes隨環(huán)境的變化而進行調整65十個步驟不是一成不變的， 可以根據實際需要在符合邏輯的根底上做適當的調整。提綱Ⅶ——批判性思維實施步驟66提綱Ⅶ——NursingProcess護理評估護理診斷護理方案護理措施護理評價671.弄清根本情況2.明確自己的價值觀和差異3.綜合資料并弄清缺少的資料4.收集新資料5.明確主要問題6.置疑性地檢測7.應用標準8.提出并著眼于要做的選擇9.做決定10.隨環(huán)境的變化而進行調整提綱Ⅶ——批判性思維技能步驟提出護理問題實施護理方案收集資料護理評估確定護理方案效果評價68收集資料護理評估提出護理問題制定護理方案實施護理方案護理評價運用CT特質:尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度應用CT做決定的十個步驟提綱Ⅶ——批判性思維技能步驟69提綱Ⅷ如何實踐之——批判性思維與護理教育701批判性傾聽3批判性討論4批判性寫作

5批判性提問策略2批判性閱讀提綱Ⅷ71Clarity清晰

Accuracy準確Precision精確Relevance關聯(lián)性Depth深度Breadth廣度Logic邏輯性Significance意義Couldyouelaboratefurther?Couldyouillustratewhatyoumean?Couldyougivemeanexample?Howcouldwecheckonthat?Howcouldwefindoutifthatistrue?Howcouldweverifyortestthat?Couldyoubemorespecific?Couldyougivememoredetails?Couldyoubemoreexact?Howdoesthatrelatetotheproblem?Howdoesthatbearonthequestion?Howdoesthathelpuswiththeissue?Whatfactorsmakethisadifficultproblem?Whataresomeofthecomplexitiesofthisquestion?Whataresomeofthedifficultiesweneedtodealwith?Doweneedtolookatthisfromanotherperspective?Doweneedtoconsideranotherpointofview?Doweneedtolookatthisinotherways?Doesallofthismakesensetogether?Doesyourfirstparagraphfitinwithyourlast?Doeswhatyousayfollowfromtheevidence?Isthisthemostimportantproblemtoconsider?Isthisthecentralideatofocuson?Whichofthesefactsaremostimportant?72提綱Ⅷ——批判性閱讀

這是一種在理智上主動參與和作者之間的內在對話的閱讀模式。不迷信權威，不盲從教科書，不盲從已有文獻的研究成果首先就要做到在閱讀文本時有所信，有所不信；其次，應堅持不懈、富有責任感、更加有序、更加謙遜、更加設身處地、更富建設性地思考；最后，一邊閱讀，一邊提出問題。73護理研究類文獻的評價標準internalvalidity內在真實度externalvalidity外在真實度研究設計是否嚴謹？研究對象是否具有代表性？觀察結果是否真實？資料的收集和整理是否真實？量性研究的統(tǒng)計分析方法是否正確？質性研究的資料分析是否具有邏輯性？研究證據是否具有普遍的代表性或推廣性？可以將采用同一干預方法的多個不同的臨床研究結果或證據歸納在一起進行分析評價，即進行Meta-分析

提綱Ⅷ——批判性閱讀74對描述性研究的評鑒標準(JBI,2004)

1.

該研究的研究目的是否明確？立題依據是否充分？2.