乳腺常見疾病診斷、治療和預(yù)防

乳腺常見疾病的診斷、治療和預(yù)防乳腺疾病是婦女常見病。乳腺癌的發(fā)病率占婦女惡性腫瘤的第一位。成年婦女乳房是兩個半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的淺筋膜淺、深層之間；在乳房的外上方，腺體向腋窩呈角狀伸延，形成一尾部；乳頭在乳房前方中央突起，周圍的色素沉著區(qū)稱為乳暈。乳腺常見疾病主要包括急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳腺纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺癌。一、急性乳腺炎急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺的急性化膿性感染，絕大部分發(fā)生在產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，發(fā)病常在產(chǎn)后3~4周。發(fā)病原因主要為乳汁淤積和細菌入侵。診斷：.產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；2?體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液，脈搏加快；3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛；血常規(guī)示白細胞計數(shù)明顯增高及核左移；嚴重者乳房組織大塊壞死，甚至敗血癥。治療：1.非手術(shù)治療：適用于膿腫形成前；使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素；局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散，水腫明顯者可用25%的硫酸鎂濕熱敷；保持患側(cè)乳房乳汁引流，嚴重病例者則停止哺乳，同時采取措施促使乳汁通暢排出(如用吸乳器、按摩推拿等)。2?手術(shù)治療：(1)手術(shù)適應(yīng)證：對乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流；(2)手術(shù)方式：乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開：較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢；乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。預(yù)防：防治乳汁淤積，同時避免乳頭損傷，并保持局部清潔、用溫肥皂水洗凈乳頭；如乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提拉矯正；良好的哺乳習(xí)慣，定時哺乳，嬰兒不含乳頭而睡，每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空；及時治療乳頭破損并積極防治嬰兒口腔炎癥。二、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病(簡稱乳腺病，mastopathy)是乳腺實質(zhì)的良性增生，其病理復(fù)形態(tài)復(fù)雜，增生可發(fā)生于腺管周圍并伴大小不等的囊腫；或腺管內(nèi)表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊性擴張，也有發(fā)生于小葉實質(zhì)者，主要為乳管及腺胞上皮增生。故在西方多稱“纖維囊性乳腺病”在我國，由于囊性改變少見，多以腺體增生為主，故多稱“乳腺增生癥”，而世界衛(wèi)生組織（WHO）將其統(tǒng)稱為“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。是婦女多發(fā)病，常見于中年婦女。多認為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對增多；乳腺實質(zhì)中女性激素受體的質(zhì)和量異常。診斷：出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房脹痛，常向肩背部放射，具有周期性，經(jīng)前重、經(jīng)后輕；體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同、邊界不清的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚區(qū)，與皮膚和深部組織無粘連，可被推動，腋窩淋巴結(jié)不大；3.病程長、發(fā)展緩慢、有時可有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色或血性，偶為無色漿液；超聲表現(xiàn)為兩側(cè)乳腺輕度對稱性增大，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，回聲彌漫性增強，分布不均，呈條樣或斑片樣改變，當形成囊性擴張時，乳腺內(nèi)部可見大小不等的結(jié)節(jié)狀低回聲或囊腫。少數(shù)（約2~3%）可惡變，并有可能合并乳腺癌，注意隨訪，每三個月復(fù)查一次。對單側(cè)性且病變局限者，尤應(yīng)警惕。治療:1.對癥治療，可用中藥、中成藥調(diào)理，包括疏肝理氣，調(diào)和沖任及調(diào)正卵巢功能，如維生素E、乳結(jié)平、消遙散小金丹、消遙散、乳塊消、乳癖消、平消片等；.癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應(yīng)證，控制療程；.不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查；4.定期復(fù)查。三、乳腺纖維腺瘤乳腺纖維腺瘤約占乳房腫瘤的10%，占良性腫瘤的3/4,是小葉內(nèi)纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高，可能與纖維細胞所含雌激素受體的量或質(zhì)的異常有關(guān)。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子。診斷：1.青年女性，高發(fā)年齡20-25歲；捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動，腋窩淋巴結(jié)不腫大；好發(fā)部位，外上象限多，且（約75%）單發(fā)，少數(shù)多發(fā)；多無自覺癥狀，月經(jīng)周期對腫塊大小無影響，無乳頭溢液，生長速度較慢。治療：癌變可能性小，但有肉瘤變可能，應(yīng)手術(shù)切除，應(yīng)將腫瘤連同其包膜整塊切除，以包括周圍少許正常組織為宜，并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性可能。四、乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40-50歲中年婦女為多，75%病例發(fā)生在近乳頭的乳管壺腹部，瘤體很小，帶蒂有絨毛，且有壁薄的血管，易出血。發(fā)生于中小乳管的乳頭狀瘤常位于周圍區(qū)域。一般為良性，惡變率6%-8%。診斷：由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢液呈鮮紅色、暗紅色或黃色；2.在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到圓形、質(zhì)軟、不與皮膚粘連的腫塊；經(jīng)溢液導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。治療：定位準確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；2.多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進行病理檢查，惡變者行乳癌改良根治術(shù)；乳管上皮增生活躍者，行乳腺單純切除術(shù)。五、乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有130萬婦女發(fā)生乳腺癌，約有40萬死于該病，北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美洲，近20年來，我國乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢。病因：內(nèi)分泌因素乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二酮對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。20歲前本病少見，20歲后發(fā)病率迅速上升，45-50歲較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升。月經(jīng)初潮年齡較早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳腺癌均有關(guān)；遺傳因素一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2—3倍；某些乳房良性疾病如乳房囊性增生病、纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等亦與乳癌有關(guān)；營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食及環(huán)境因素和生活方式。病理類型：非浸潤性癌：包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）、乳頭濕疹樣乳腺癌（伴發(fā)浸潤性癌者，不在此例），此型屬早期，預(yù)后較好。早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤）、早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)），此型仍屬早期,預(yù)后較好。浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。分化較高，預(yù)后尚好。浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型分化低，預(yù)后較差。且是乳腺癌中最常見的類型，占80%。判斷預(yù)后需結(jié)合臨床。轉(zhuǎn)移途徑：局部擴展：癌細胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚；淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進而鎖骨下淋巴結(jié)至鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右側(cè)淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流向遠處轉(zhuǎn)移；向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而鎖骨上淋巴結(jié)，同樣途徑血行轉(zhuǎn)移血運轉(zhuǎn)移：早期即可發(fā)生?？山?jīng)淋巴途徑入靜脈，也可直接入血。最常見依次為肺、肝、骨。診斷：病史，有乳腺癌的高危因素包括（1）家族有患乳腺癌者；（2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；（3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者臨床表現(xiàn)：（1）早期無意中發(fā)現(xiàn)乳房無痛、單發(fā)小腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，易推動，常生長較快；（2）酒窩征，癌細胞累及連接腺體與皮膚的Cooper氏韌帶，表面皮膚凹陷;（3）桔皮樣，表面皮膚因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細胞堵塞而引起局部淋巴水腫形成“桔皮樣”改變；（4）乳頭偏移或回縮，近乳頭的癌腫侵及乳管，乳頭牽向癌腫方向或內(nèi)陷；（5）晚期癌腫固定，不易推動，皮膚硬結(jié)、潰瘍、出血，伴惡臭，向深層侵入，固定于胸壁；（6）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、無痛、可推動，以后數(shù)目增多、融合、固定；輔助檢查：（1）乳腺鉬靶片，?？梢娔[塊、鈣化、腫塊伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲或結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化，腫塊的形狀多呈分葉狀或不規(guī)則形，邊緣多呈小分葉、毛刺或浸潤，或兼而有之，腫塊內(nèi)可伴或不伴多發(fā)細小鈣化，鈣化形態(tài)多呈細小沙粒狀、線樣或線樣分枝狀，大小不等，濃淡不一，分布上常呈簇狀、線樣走行；（2）乳腺彩超，表現(xiàn)一般呈不均質(zhì)的低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，周圍凹凸不平，有角狀突起或蟹足樣延伸，有的腫塊周邊顯示強回聲帶，有的腫塊內(nèi)部顯示較強的粗斑點狀回聲。CDFI示腫塊內(nèi)部及周邊點條狀彩色血流信號。病理學(xué)檢查：細胞學(xué)穿刺、組織活檢，是乳腺癌確診的唯一方法。乳腺癌TNM分期法：Tx原發(fā)腫瘤無法確定 T1腫瘤最大直徑V2cmTo沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tlmic微小浸潤癌，最大直徑V0.1cmTis原位癌 Tla>0.1cm，V0.5cmTis（DCIS）導(dǎo)管原位癌 T1b>0.5cm，V1.0cmTis（LCIS）小葉原位癌 T1c>1.0cm，V2.0cmTis（Paget）乳頭Paget病無伴有腫塊 T2>2.0cm，V5.0cm注：伴腫塊的Paget病，按腫瘤大小分類T3>5.0cmT4不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮膚（b）T4a侵犯胸壁，不包括胸肌T4b患側(cè)乳腺皮膚水腫（包括桔皮樣變），潰破或衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4cT4a與T4b并存T4d炎性乳腺癌胸壁包括肋骨、肋間肌等，不包括胸肌。NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評價（例如曾經(jīng)切除）N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)固定；或互相融合；或缺乏同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)，但有臨床明顯的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)，互相融合或與其他組織固定。N2b僅有臨床同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移“臨床明顯”的定義為：影像學(xué)檢查（排除淋巴結(jié)閃爍掃描）或臨床體檢或肉眼病理異常。MX不能肯定有無遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移臨床病理分期：0期：TisN0M0;期:T1N0M0;期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0;期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0;4期：包括M1的任何TN。治療：手術(shù)為主，輔以化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫及生物治療。1.手術(shù)治療：（1） 乳腺癌根治術(shù)：包括乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除；（2） 乳腺癌擴大根治術(shù)：同時切除胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）；（3） 乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，切除胸小肌。另一是保留胸大、小肌，后者不能清除腋上淋巴結(jié)；（4） 全乳房切除術(shù)：適用于原位癌、微小癌及年邁不宜作根治術(shù)者;（5） 保留乳房的乳腺癌根治術(shù)：完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須放化療?；瘜W(xué)藥物治療：指征：浸潤性乳腺癌?；瘜W(xué)藥物治療是必要的全身性輔助治療。多采用聯(lián)合用藥，如CMF、CAF、CEF等化療方案。術(shù)前化療應(yīng)用于IH期有條件的病人。放射治療：主要用于（1）病理有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；（3）病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；（4）原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治者；（5）保留乳房手術(shù)者。內(nèi)分泌治療：（1）去勢療法：手術(shù)和放射去勢；（2）激素藥物療法：ER、PgR陽性絕經(jīng)后效果更好。三苯氧胺和來曲唑是常用藥物。生物治療：曲妥珠單抗注射液（赫賽?。?，通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)，