內(nèi)科學(xué)-消化ibd課件

炎癥性腸病

InflammatoryBowelDisease，IBD深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科郭海建

炎癥性腸病(IBD)

◆潰瘍性結(jié)腸炎(UC)◆克羅恩病(CD)IBD的發(fā)病率在亞州國家正在增加UCincidenceinSeoul

IBDincidenceinJapanIBD的就診率在我國正在增加UCCDIBD的病因、發(fā)病機(jī)制遺傳因素環(huán)境因素腸菌免疫因素潰瘍性結(jié)腸炎

UlcerativeColitis概念

——一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病

流行病學(xué)

多發(fā)于20~40歲無性別差異我國較歐美少見病情一般較輕近來呈逐年上升趨勢病理

＊活動(dòng)期

＊緩解期臨床表現(xiàn)

起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病，病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。部分患者在發(fā)作期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘因誘發(fā)或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)

消化系統(tǒng)表現(xiàn)①腹瀉和黏液膿血便黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。大便的次數(shù)及便血的程度反映病情輕重

②腹痛有疼痛便意便后緩解的規(guī)律

(IBS?)③其他癥狀腹脹食欲不振

惡心嘔吐

④體征全身表現(xiàn)多出現(xiàn)于中、重型患者，表現(xiàn)為低-中度發(fā)熱高熱（提示有合并癥或見于急性暴發(fā)型）衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水-電解質(zhì)平衡紊亂腸外表現(xiàn)◆外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病鞏膜外層炎前葡萄膜炎口腔復(fù)發(fā)性潰瘍◆骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎原發(fā)性硬化性膽管炎淀粉樣變性

急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病臨床分型

按潰結(jié)的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。臨床分型1臨床類型

①初發(fā)型無既往史的首次發(fā)作

②慢性復(fù)發(fā)型發(fā)作期與緩解期交替（最多見）

③慢性持續(xù)型癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作

④急性暴發(fā)型急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等

上述各型可相互轉(zhuǎn)化臨床分型

2臨床嚴(yán)重程度輕度、中度、重度

3病變范圍直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎

4病情分期活動(dòng)期緩解期并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰結(jié)患者預(yù)后差

直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎幼年起病而病程漫長者其他并發(fā)癥腸大出血腸穿孔

腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查

①

血液檢查血沉加快和C-反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志

②

糞便檢查糞便病原學(xué)檢查的目的是要排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要步驟

③

自身抗體檢測外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）和抗釀酒酵母抗體（ASCA）

結(jié)腸鏡檢查①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附，黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀。②彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍③假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失。結(jié)腸鏡檢查正常結(jié)腸結(jié)腸鏡檢查正常結(jié)腸結(jié)腸鏡檢查潰結(jié)腸黏膜正常腸黏膜結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查潰結(jié)黏膜出血、糜爛、膿性分泌物附著潰結(jié)黏膜結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查①

黏膜粗亂和/或顆粒樣改變②腸管壁邊緣毛糙呈毛刺狀、鋸齒狀、小龕影、圓形或橢圓形充盈缺損③腸管縮短、結(jié)腸袋消失、腸壁變硬，呈鉛管狀?。ㄖ匦突虮┌l(fā)型病例不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）

X線鋇劑灌腸檢查正常回盲部升結(jié)腸正常結(jié)腸肝曲X線鋇劑灌腸檢查正常橫結(jié)腸正常脾曲和降結(jié)腸X線鋇劑灌腸檢查正常直腸和乙狀結(jié)腸正常直腸X線鋇劑灌腸檢查直-乙狀結(jié)腸潰結(jié)腸內(nèi)可見彌漫性粟粒狀小鋇斑，腸管邊緣呈無數(shù)小尖刺狀龕影突出X線鋇劑灌腸檢查橫結(jié)腸潰結(jié)腸腔內(nèi)可見類圓形息肉增生及點(diǎn)片樣小潰瘍，結(jié)腸袋消失呈鉛管樣X線鋇劑灌腸檢查左半結(jié)腸潰結(jié)腸內(nèi)可見3mm左右大小不等圓形、橢圓形鋇斑，腸管邊緣呈明顯的龕影突出診斷和鑒別診斷1診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn)②結(jié)腸鏡檢查③鋇劑灌腸檢查④黏膜病理學(xué)檢查

UC的診斷要點(diǎn)結(jié)腸鏡的重要改變持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉、血便活檢組織學(xué)的支持UC是一種排除性診斷診斷診斷步驟①根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之1及黏膜活檢可肯定診斷②根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇灌腸檢查3項(xiàng)中之1項(xiàng)可診斷本?、叟R床表現(xiàn)不典型而有典型的結(jié)腸鏡或鋇灌腸改變者可以擬診為本?、芘R床表現(xiàn)典型而結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查并無典型改變應(yīng)列為疑診隨訪⑤初發(fā)病例臨床表現(xiàn)與結(jié)腸鏡改變均不典型者暫不診斷UC

可隨訪3~6個(gè)月鑒別診斷1感染性結(jié)腸炎細(xì)菌阿米巴寄生蟲2克羅恩病（Crohn?。?大腸癌4腸易激綜合癥（IBS）5其他其他感染性腸炎膠原性結(jié)腸炎過敏性紫癜結(jié)腸息肉病結(jié)腸憩室炎

HIV感染合并的結(jié)腸炎

UC診斷中需注意的問題熟識(shí)該病的臨床表現(xiàn)和腸鏡下特征牢記UC的診斷必須建立在充分排除各種病因腸道炎癥疾病的基礎(chǔ)上

克羅恩病的臨床診斷依靠對(duì)臨床、相關(guān)檢查及活檢的綜合分析

CD特征在各項(xiàng)檢查的表現(xiàn)CD的持點(diǎn)臨床放射內(nèi)鏡活檢手術(shù)標(biāo)本全消化道病變

(+)+(+)+非連續(xù)性病變

+++縱形潰瘍/鵝卵石征

(+)++全壁炎(狹窄/瘺) (+)+(+)+肛周病變

+ (+)+非干酪壞死性肉芽腫

+++腸粘膜腸壁及壁外全消化道結(jié)回腸鏡小腸鏡/膠囊內(nèi)鏡小腸鋇劑CTCTE/MRECD的診斷多元、立體、動(dòng)態(tài)病理病情發(fā)展CD的主要臨床表現(xiàn)腹痛腹瀉體重下降發(fā)熱等肛周病變、腸外表現(xiàn)大便隱血+肛周膿腫肛瘺腸外表現(xiàn)口腔潰瘍膿皮病結(jié)節(jié)性紅斑縱形潰瘍/鵝卵石外觀內(nèi)鏡下的腸壁炎癥病變表現(xiàn)卵石征腸壁病變CTE膠囊內(nèi)鏡小腸鏡IBD的鑒別診斷

UCvsCDUCCDUC：從直腸開始連續(xù)性、彌漫性、淺表性結(jié)腸炎癥CD：節(jié)段性、非對(duì)稱性、穿壁性、可累及全消化道UC和CD的鑒別項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見多見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性瘺管、肛周病變、腹部包塊罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，病變間黏膜外觀正常（非彌漫性）活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集內(nèi)鏡下鑒別疾病的分類感染性腸炎

-急性感染性腸炎

(如細(xì)菌性痢疾)-特異性感染

(如腸結(jié)核)-機(jī)會(huì)感染

(如艱難梭菌、巨細(xì)胞病毒)腫瘤-淋巴瘤非感染、非IBD腸炎缺血性結(jié)腸炎過敏/免疫性疾病

-Behcet病

-嗜酸性粒細(xì)胞腸炎

-過敏性紫瘢

-風(fēng)濕性疾病的腸道表現(xiàn)治療相關(guān)

-NSAIDs性腸病

-放射性腸炎代謝性疾病-腸淀粉樣變其他：孤立性直腸潰瘍綜合征、轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎、非特異性腸道潰瘍急性感染性（自限性）腸炎病原學(xué)：痢疾桿菌、沙門菌、大腸桿菌…空腸彎曲菌、耶爾森菌…（大便培養(yǎng)陽性

-但不是所有、有些需特殊培養(yǎng)）急性起病、流行病學(xué)史自限性：抗生素治療有良效；病程<3周糞便培養(yǎng)陰性病例與初發(fā)型UC鑒別有困難

-關(guān)鍵是隨訪，未確診前不要使用激素腸道血吸蟲病IBD合并艱難梭菌感染本院病例：假膜性腸炎發(fā)病率增加（與免疫抑制關(guān)系密切），導(dǎo)致手術(shù)率和死亡率增加少部分發(fā)生在暴發(fā)型UC，大部分發(fā)生在以免疫抑制藥物維持在緩解狀態(tài)發(fā)生難以解釋的臨床惡化典型假膜性腸炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)并不多見糞便ToxinA/B檢查，連續(xù)3次，危重病人可邊查邊治甲硝唑耐藥率增加，重癥病人口服萬古霉素為首選重度UC合并巨細(xì)胞病毒(CMV)感染部分緩解期病情惡化抗病毒治療1月5-ASA治療半年發(fā)生率：激素?zé)o效的急性重度UC33%～36%急性重度UC特別是激素?zé)o效者；使用激素/免疫抑制劑治療期間UC病人發(fā)熱伴腸道癥狀加重腸鏡檢查：粘膜明顯急性炎癥，常伴有較深不規(guī)則潰瘍，可發(fā)生穿孔足量激素2-3天無效，腸鏡檢查并多塊活檢，H&E染色+免疫組化+血CMV-DNA。檢查提示CMV感染，早期抗CMV病毒治療(更昔洛韋)免疫低下狀態(tài)發(fā)生的真菌感染骨髓巨噬細(xì)胞內(nèi)組織胞漿菌(Giemsa染色)HIV；嚴(yán)重疾病；化療；長期使用免疫抑制藥物等（注意）念珠菌屬和曲霉菌屬、組織胞漿菌等腸道癥狀，多全身播散(發(fā)熱、肝大黃疸、淋巴結(jié)腫大)大便真菌涂片和培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)、病變活檢、骨髓檢查等兩性菌素、伏立康唑、伊曲康唑等治療缺血性結(jié)腸炎病例1病例22Ws后腹痛、血便、腹瀉危險(xiǎn)因素(年齡偏大)，急性起病，自限性過程（少數(shù)急性壞疽穿孔或慢性腸狹窄梗阻）急性期（24～48hrs）：瘀斑、充血水腫、出血亞急性期（3～7ds）：潰瘍形成慢性期（2Ws～3Ms，平均6Ws）：可完全恢復(fù)或留下顆粒狀改變，少數(shù)腸狹窄節(jié)段性及直腸累及較少見Behcet病§主要表現(xiàn)復(fù)發(fā)性口腔痛性潰瘍(必備)復(fù)發(fā)性痛性外陰潰瘍眼炎皮膚病變(包括針刺試驗(yàn))§次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、腸道潰瘍、血管疾病、神經(jīng)精神疾病、附睪炎完全型：4條主要表現(xiàn)不完全型：

-3條主要表現(xiàn)

-2條主要表現(xiàn)+2條次要表現(xiàn)疑似型：不足上述標(biāo)準(zhǔn)Behcet病(續(xù))典型Behcet病潰瘍≤5個(gè)位于回盲部潰瘍呈卵圓形潰瘍深、邊界清楚潰瘍不融合Behcet病(續(xù))原發(fā)性腸道淋巴瘤局部腫塊-活檢證實(shí)CD(n=90);PIL(n=46)病程:CD>PIL(36Msvs4Ms)部位:無不同單一節(jié)段:PIL>CD(61%vs20%)活檢確診：(PIL61.1%,11/18)錢家鳴：中華消化雜志2006;26(6):364注意原發(fā)性腸道NK/T淋巴瘤酷似CD：多部位節(jié)段性、浸潤與潰瘍、腸穿孔多見病理漏診可疑病例(如激素治療發(fā)熱不退或退后再發(fā))–

病理復(fù)查，PET-CT，多點(diǎn)大塊活檢，必要對(duì)考慮手術(shù)病例1病例2風(fēng)濕性疾病的腸道表現(xiàn)回末升結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸本質(zhì)上是血管炎導(dǎo)致的腸缺/瘀血改變見于各種血清陽性或陰性的風(fēng)濕性疾病以腸道癥狀及腸道表現(xiàn)為主要/首發(fā)表現(xiàn)時(shí)會(huì)誤診注意系統(tǒng)損害，血清學(xué)檢查；必要時(shí)CTA等嗜酸性粒細(xì)胞腸炎NSAIDs性腸病注意詢問服藥史腸淀粉樣變回末病例1降結(jié)腸病例2升結(jié)腸乙狀結(jié)腸孤立性直腸潰瘍綜合征非特異性腸道潰瘍回末直腸積極搜索全腸道積極找尋可能病因分柝癥狀特點(diǎn)均無陽性發(fā)現(xiàn)可按功能性疾病治療隨訪（包括內(nèi)鏡復(fù)查）腸結(jié)核與回結(jié)腸型CD鑒別

困難之處特異性鑒別診斷指標(biāo)干酪樣壞死性肉芽腫顧清：中華內(nèi)科雜志2009;48:291檢出率很低(9%)、腸結(jié)核與回結(jié)腸型CD鑒別

困難之處非特異性鑒別診斷指標(biāo)臨床、內(nèi)鏡、活檢發(fā)生率不高在兩病中有重疊目前CD與ITB鑒別的兩難狀態(tài)

〝防左〞〝防右〞

漏診結(jié)核過度抗結(jié)核治療(誤用激素的嚴(yán)重后果)(延誤CD診治及藥物不良反應(yīng))縱行潰瘍環(huán)形潰瘍阿弗他潰瘍鵝卵石外觀回盲瓣口固定開放

縱行潰瘍：沿腸管縱向伸延，長度≥4cm，邊界比較清楚鵝卵石外觀：病變從粘膜下隆起呈鵝卵石狀，多個(gè)成縱行排列，連接較緊密構(gòu)成鋪路樣外觀環(huán)形潰瘍：橫向伸延，環(huán)繞腸腔1/2周以上，潰瘍邊緣多不規(guī)則、分界不清，常為多個(gè)、常有融合，應(yīng)與單個(gè)巨大潰瘍鑒別內(nèi)鏡下病變特征的判斷標(biāo)準(zhǔn)目前提出的臨床內(nèi)鏡鑒別診斷指標(biāo)支持CD(+++)肛瘺/肛周膿腫(++)CD腸外表現(xiàn)、縱行潰瘍、鵝卵石外觀、(+)病變≥4個(gè)腸段、病變累及直腸阿弗他潰瘍支持ITB(---)活動(dòng)性肺結(jié)核、PPD皮試強(qiáng)陽性(--)環(huán)形潰瘍回盲瓣口固定開放試驗(yàn)性抗TB治療治療后3個(gè)月回結(jié)腸鏡復(fù)查：活動(dòng)性潰瘍消失或明顯好轉(zhuǎn)，伴炎癥性結(jié)節(jié)樣病變消失或明顯好轉(zhuǎn)，評(píng)定有效，應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。不能單以臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或痊愈為依據(jù)

應(yīng)以回結(jié)腸鏡復(fù)查評(píng)定為有效伴臨床癥狀痊愈或基本痊愈為準(zhǔn)則。目前提出的鑒別診斷流程回結(jié)腸病變活檢干酪樣壞死或/及抗酸染色+TB（－）臨床、內(nèi)鏡特征胸片、PPD皮試評(píng)分ITB試驗(yàn)性抗TB治療評(píng)分CDCD治療3個(gè)月腸鏡復(fù)查（+）TB（－）評(píng)分無法確定小腸檢查與其他疾病鑒別CD治療

目的:

控制急性發(fā)作維持緩解減少復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療一般治療:休息飲食營養(yǎng)活動(dòng)期:充分休息流質(zhì)或半流飲食;富營養(yǎng)少渣飲食重癥或暴發(fā)型:入院糾正水-電解質(zhì)