運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練治療腦卒中患者肢體功能康復(fù)綜述,神經(jīng)病學(xué)論文

運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練治療腦卒中患者肢體功能康復(fù)綜述,神經(jīng)病學(xué)論文腦卒中發(fā)病率和致殘率高，大多數(shù)患者會(huì)遺留有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的生活自理能力，同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的偏癱康復(fù)治療包括肢體的功能訓(xùn)練、針灸、推拿、電刺激治療等，近年來一些新的康復(fù)治療技術(shù)應(yīng)用于臨床，華而不實(shí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練〔motorimagerytraining,MIT〕被以為是一種很有潛力的康復(fù)技術(shù)，它既能夠發(fā)揮腦卒中患者的主觀能動(dòng)性，又操作較方便，是腦卒中偏癱康復(fù)治療的新進(jìn)展之一[1].現(xiàn)就運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練治療腦卒中患者肢體功能康復(fù)的臨床研究現(xiàn)在狀況及其機(jī)制研究進(jìn)展等綜述如下。1運(yùn)動(dòng)想象的來歷早在1950年Hossack[2]就提出心理意象〔mentalimagery〕的概念，就是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)介入下，在感官未遭到相應(yīng)刺激時(shí)，產(chǎn)生一種類似感受器受刺激所產(chǎn)生的反響。運(yùn)動(dòng)想象〔motorimagery〕是繼心理意象后提出來的，它是指運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)心反復(fù)地模擬排練，而不伴有明顯的身體活動(dòng)。國(guó)外文獻(xiàn)上關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象一般有多種提法，如motorimagery,men-talpractice,mentalimagery或mentalrehearsal等，其實(shí)概念是類似的，只是提法不同罷了，常被混用。運(yùn)動(dòng)想象這一技術(shù)首先被運(yùn)用到體育心理學(xué)領(lǐng)域中，在這里領(lǐng)域中運(yùn)動(dòng)想象療法的主要目的是提高運(yùn)發(fā)動(dòng)的特異運(yùn)動(dòng)技能和水平。Maring等[3]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可明顯地促進(jìn)運(yùn)發(fā)動(dòng)對(duì)新技巧的學(xué)習(xí)，研究表示清楚運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可提高籃球罰球、游泳起跳、標(biāo)槍投擲、武術(shù)、跳高、體操等項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)成績(jī)，對(duì)于學(xué)習(xí)這些運(yùn)動(dòng)技能具有積極作用[4].20世紀(jì)90年代初運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)開場(chǎng)逐步應(yīng)用于腦卒中患者，近年來研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，作為激活運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的一種手段，它適用于腦卒中的任何階段[5].研究人員提出運(yùn)動(dòng)控制不是一個(gè)嚴(yán)格的成體系的系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中所有運(yùn)動(dòng)經(jīng)過都被存儲(chǔ)在一個(gè)倉(cāng)庫(kù)中，控制系統(tǒng)調(diào)用這些運(yùn)動(dòng)經(jīng)過來控制每塊肌肉，運(yùn)動(dòng)控制是運(yùn)動(dòng)經(jīng)過與認(rèn)知、感覺經(jīng)過不斷交互的結(jié)果[6].人類大腦皮質(zhì)的功能也不是固定不變的，皮質(zhì)之間的連接與反響是根據(jù)外界刺激而不斷變化的，經(jīng)過不斷的訓(xùn)練能夠改變大腦皮質(zhì)的構(gòu)造，這就是大腦皮質(zhì)可塑性理論[7].因而，腦卒中后當(dāng)患者大腦皮質(zhì)或傳導(dǎo)束遭到損傷，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，通過長(zhǎng)期不斷的訓(xùn)練，可實(shí)現(xiàn)大腦的可塑性，進(jìn)而運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)。但是腦卒中早期，患者的自主運(yùn)動(dòng)能力將會(huì)明顯喪失，導(dǎo)致患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練遭到限制，而運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練不依靠于患者的殘存功能，反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可能通過大腦皮質(zhì)的可塑性來促進(jìn)腦卒中患者的肢體功能恢復(fù)，被以為是偏癱治療的重要方式方法之一[8].2運(yùn)動(dòng)想象的分類一般將運(yùn)動(dòng)想象分為動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)想象〔kinestheticimag-ery,KI〕和視覺運(yùn)動(dòng)想象〔visualimagery,VI〕兩類[9].KI是指在大腦中模擬與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的動(dòng)作的感覺，以感悟本身本體感覺為主，想象者感覺到自個(gè)實(shí)際完成了整個(gè)動(dòng)作，又稱為第一方想象或內(nèi)在想象。VI是指想象者好似在一定距離處看到了自個(gè)或者別人完成了整個(gè)動(dòng)作，作為本身肢體動(dòng)作或外部運(yùn)動(dòng)圖像的旁觀者，VI以視覺感官意向?yàn)橹?，且與空間的環(huán)境密切相關(guān)，又稱為第三方想象或外在想象[10-11].Hall等[12]研究發(fā)現(xiàn)，KI更適于那些閉合式運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)，而VI更合適用于開放式運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)。例如和空間環(huán)境或形式運(yùn)動(dòng)相關(guān)的訓(xùn)練采取VI方式方法更好，而和手運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性相關(guān)的訓(xùn)練采用KI方式方法更好。3運(yùn)動(dòng)想象能力的評(píng)估由于大腦損傷后運(yùn)動(dòng)想象能力也有可能受損，故在運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練前應(yīng)先對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)估，想象能力是影響想象訓(xùn)練療效的因素之一。運(yùn)動(dòng)想象能力較好的患者則訓(xùn)練效果也會(huì)較好。運(yùn)動(dòng)想象能力的常用評(píng)估方式方法有三種，早期用的是運(yùn)動(dòng)想象問卷〔movementimageryquestionnaire,MIQ〕及其修訂版MIQ-R[13-14],或運(yùn)動(dòng)想象清楚明晰度問卷〔thevivid-nessofmotorimageryquestionnaire,VMIQ〕[15],這兩種量表均比擬合適用于評(píng)價(jià)健康人或運(yùn)發(fā)動(dòng)，由于其評(píng)定時(shí)對(duì)被試者的運(yùn)動(dòng)能力要求較高，每個(gè)被試者先要實(shí)際完成一遍動(dòng)作，然后再想象完成一遍動(dòng)作，因而對(duì)于有運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦卒中患者評(píng)定會(huì)有一定難度。新的評(píng)估方式方法是動(dòng)覺和視覺運(yùn)動(dòng)想象問卷〔thekinestheticandvisualimageryques-tionnaire,KVIQ-20〕[11,16],該問卷對(duì)被試者的運(yùn)動(dòng)能力要求不高，故對(duì)健康人和運(yùn)動(dòng)障礙患者均適用。做KVIQ-20評(píng)定時(shí)需讓受試者完成20項(xiàng)共10個(gè)動(dòng)作的動(dòng)覺和視覺想象，分別對(duì)想象的難易程度和想象的清楚明晰程度進(jìn)行打分，動(dòng)覺想象和視覺想象評(píng)分各分為5級(jí)，最高5分表示想象該動(dòng)作時(shí)很容易也很清楚明晰，最低1分表示無法完成該動(dòng)作的想象，即完全想象不出來。KVIQ-20評(píng)估的10個(gè)想象動(dòng)作包括頸部屈曲伸展、腰部屈曲伸展、雙側(cè)的聳肩、健側(cè)或患側(cè)肩的屈曲、健側(cè)或患側(cè)肘的屈曲、健側(cè)或患側(cè)手的對(duì)指、健側(cè)或患側(cè)膝的伸展、健側(cè)或患側(cè)髖的外展、健側(cè)或患側(cè)足的背屈點(diǎn)地、健側(cè)或患側(cè)足的外翻。要求受試者先實(shí)際盡力做一下這些運(yùn)動(dòng)，體會(huì)本體動(dòng)作的感覺，然后再分別用動(dòng)覺想象和視覺想象做同樣的動(dòng)作，完成后進(jìn)行自我打分，總分共170分，華而不實(shí)動(dòng)覺想象占85分，視覺想象占85分。有運(yùn)動(dòng)障礙的患者假如其對(duì)某項(xiàng)活動(dòng)的想象體驗(yàn)越深，其運(yùn)動(dòng)想象的能力會(huì)越強(qiáng)，則KVIQ-20評(píng)分也會(huì)越高，想象訓(xùn)練的效果會(huì)越好?？梢?，運(yùn)動(dòng)想象能力對(duì)于想象訓(xùn)練的效果有一定的影響。4運(yùn)動(dòng)想象治療腦卒中運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練當(dāng)前在腦卒中康復(fù)中的臨床應(yīng)用，有研究表示清楚可用于急性或慢性、輕度或嚴(yán)重的腦卒中偏癱患者[17],有利于提高患者的上下肢功能、坐站能力、日常生活活動(dòng)能力〔activitiesofdailyliving,ADL〕和功能性任務(wù)再學(xué)習(xí)能力〔家務(wù)、做飯、購(gòu)物等〕，改善單側(cè)忽略等障礙，對(duì)慢性期腦卒中患者的功能恢復(fù)也有較深切進(jìn)入的研究[18-19].4.1運(yùn)動(dòng)想象用于腦卒中患者上肢功能的研究國(guó)內(nèi)外對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象療法促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的康復(fù)研究較多。首先，運(yùn)動(dòng)想象療法能夠適用于不同病程的腦卒中患者。Page等[20]觀察了16例病程1年以內(nèi)的腦卒中右側(cè)偏癱患者，華而不實(shí)8例治療組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)功能訓(xùn)練，另8例對(duì)照組患者只進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練，6周治療后發(fā)現(xiàn)治療組患者的右手運(yùn)動(dòng)功能較對(duì)照組患者有顯著提高。Page等[21]又對(duì)病程1年以上的腦卒中患者進(jìn)行了觀察，將32例腦卒中患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行軀體訓(xùn)練和30min的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行軀體訓(xùn)練和30min的放松訓(xùn)練，用Fugl-Meyer量表評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能較對(duì)照組有明顯改善。Dijkerman等[19]將20例平均病程為2年的慢性期腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為2組，運(yùn)動(dòng)想象組10例和非運(yùn)動(dòng)想象組10例，觀察運(yùn)動(dòng)想象對(duì)患側(cè)上肢功能恢復(fù)的影響，4周訓(xùn)練前后分別評(píng)價(jià)兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、注意力的控制、感覺定位和生活自理能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后運(yùn)動(dòng)功能均有改善，分別提高14%和6%,但運(yùn)動(dòng)想象組患者對(duì)注意力的控制和感覺定位能力的改善不明顯。其次，運(yùn)動(dòng)想象療法不僅能改善腦卒中患者癱瘓側(cè)肢體的肌力，而且能提高患者各項(xiàng)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及ADL能力。Riccio等[22]研究36例腦卒中患者進(jìn)行3周的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練和3周的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能夠提高患者的肌力并能促進(jìn)患手的功能改善，是常規(guī)腦卒中康復(fù)治療的有力補(bǔ)充。Lebon等[23]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練不僅能夠提高運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行能力，同時(shí)也提高了運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)能力，而腦卒中患者的偏癱治療就是一個(gè)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的經(jīng)過，他指出想象時(shí)應(yīng)注重想象肌肉在收縮，這樣有助于提高肌肉的氣力。Crosbie等[24]對(duì)14例45-81歲的首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行4周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，每日做伸手抓握物品的想象任務(wù)，結(jié)果有9例患者的上肢運(yùn)動(dòng)力指數(shù)評(píng)分〔MotricityIn-dex〕和描線的準(zhǔn)確性有顯著提高。Liu等[25]對(duì)46例60歲以上的腦梗死患者進(jìn)行研究，將患者隨機(jī)分為2組，一組接受每周5次每次1h,共3周的ADL運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，另一組接受每周5次每次1h,共3周的常規(guī)ADL訓(xùn)練，用Fugl-Meyer量表評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的患者Fugl-Meyer評(píng)分和ADL能力高于接受常規(guī)ADL訓(xùn)練的患者，而且在后續(xù)隨訪期想象組仍然保持這種能力。國(guó)內(nèi)也有一些關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在腦卒中上肢康復(fù)中的研究報(bào)道。朱琳等[26]報(bào)道了35例病程1年以內(nèi)的腦卒中患者，分為想象訓(xùn)練組20例和對(duì)照組15例，前組比后組增加每日2次，每次30min的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，結(jié)果4周的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練后想象組的偏癱分級(jí)和功能獨(dú)立性評(píng)分均高于對(duì)照組，講明運(yùn)動(dòng)想象可促進(jìn)腦卒中偏癱患者手功能的恢復(fù)和提高患者的獨(dú)立生活能力，但研究未發(fā)現(xiàn)想象訓(xùn)練對(duì)痙攣的緩解有明顯作用。符俏等[27]觀察39例40-80歲腦卒中偏癱患者，隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組19例，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，治療組另予運(yùn)動(dòng)想象治療，于入選時(shí)和治療8周后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分〔FMA〕評(píng)定患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，改進(jìn)巴氏指數(shù)〔modifiedbarthelindex,MBI〕評(píng)定患者的ADL能力，發(fā)現(xiàn)8周后2組的FMA和MBI評(píng)分均有明顯改善且治療組的FMA和MBI值比對(duì)照組增加更顯著。4.2運(yùn)動(dòng)想象用于腦卒中患者下肢功能的研究運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能的康復(fù)作用近來也逐步引起國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注，但研究比例沒有上肢那么高。Dickstein等[28]觀察了1例39歲腦卒中偏癱患者進(jìn)行常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的療效，每周3天，持續(xù)6周，結(jié)果提示患者的步長(zhǎng)、步頻和步速，患足支撐時(shí)間均較治療前明顯增加，步速提高了23%,雙足支撐時(shí)間減少了13%,講明運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者的步態(tài)恢復(fù)具有促進(jìn)作用。Cho等[29]觀察15例腦卒中患者下肢負(fù)重訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的療效，發(fā)現(xiàn)想象與實(shí)際訓(xùn)練相結(jié)合可明顯提高被訓(xùn)練者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、10m步行能力和坐站平衡功能。國(guó)內(nèi)也有關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在腦卒中下肢康復(fù)中的研究報(bào)道。徐光青等[30]將34例慢性期腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為2組，治療組18例和對(duì)照組16例，治療組進(jìn)行6周的步態(tài)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，用運(yùn)動(dòng)解析系統(tǒng)分別評(píng)測(cè)入選時(shí)、6周治療后及12周隨訪時(shí)的最大步行速度、時(shí)間-空間參數(shù)和步態(tài)時(shí)相，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組6周后各步態(tài)指標(biāo)均比對(duì)照組進(jìn)步顯著。過筠等[31]觀察32例平均病程1個(gè)月的腦卒中偏癱患者，實(shí)驗(yàn)組16例在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，每日1次，每次15min,共8周，對(duì)照組16例僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的下肢部分和FIM功能獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)估療效，結(jié)果8周后實(shí)驗(yàn)組的下肢評(píng)分和FIM評(píng)分均高于對(duì)照組，提示在常規(guī)功能訓(xùn)練中結(jié)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象能夠改善腦卒中慢性期偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能。盡管國(guó)內(nèi)外研究都證明運(yùn)動(dòng)想象療法能改善腦卒中患者的上肢和下肢功能，但這些臨床研究之間的差異性較大，比方在何時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象干涉〔即對(duì)病程的選擇〕、每次干涉持續(xù)的時(shí)間、每周干涉的頻率、共干涉多久及運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的詳細(xì)內(nèi)容等方面尚未構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的形式，對(duì)腦卒中康復(fù)工作的臨床指導(dǎo)意義有限。因而，仍需要更多大樣本、多中心、方式方法科學(xué)和規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來加以驗(yàn)證，以提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，構(gòu)成一套統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)想象治療規(guī)范來指導(dǎo)臨床。5運(yùn)動(dòng)想象治療機(jī)制的研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表示清楚，當(dāng)腦遭到一過性損傷或連續(xù)性損傷時(shí)，腦在構(gòu)造和功能上具有可塑性反響能力，即腦的可塑性〔plasticity〕。這種能力在構(gòu)造上以分子、突觸、皮質(zhì)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等組織水平表現(xiàn)出來，在功能上以代償、功能移位、重建等行為方式表現(xiàn)出來[32].腦卒中后運(yùn)動(dòng)的再學(xué)習(xí)，不僅僅是對(duì)骨骼肌肉的訓(xùn)練，更是對(duì)大腦機(jī)能的訓(xùn)練[33].近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，十分是功能性磁共振〔functionalmagneticresonanceimaging,fMRI〕的出現(xiàn)，為研究運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練引起的中樞神經(jīng)變化和腦的可塑性提供了強(qiáng)有力的證據(jù)[34-35],但國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康人的fMRI研究較多，而腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)想象腦可塑性研究較少。另外，其他研究技術(shù)如正電子發(fā)射型斷層掃描〔positronemissiontomography,PET〕、腦電圖〔electroencephalograph,EEG〕等也為解讀運(yùn)動(dòng)想象治療的作用機(jī)制提供了必要的補(bǔ)充。5.1健康人的運(yùn)動(dòng)想象fMRI研究健康人的fMRI研究表示清楚，運(yùn)動(dòng)想象激活的腦部區(qū)域與實(shí)際進(jìn)行同一運(yùn)動(dòng)所激活的區(qū)域很類似。Gerardin等[36]對(duì)8例健康人進(jìn)行右手指屈伸運(yùn)動(dòng)的fMRI研究，并用肌電圖〔EMG〕監(jiān)控手部的動(dòng)作，發(fā)如今想象時(shí)同休息狀態(tài)相比擬，想象手指屈伸運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)手指運(yùn)動(dòng)都能夠激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)〔premotorcortex,PMC〕、頂葉、基底核和小腦，想象手指運(yùn)動(dòng)比主動(dòng)手指運(yùn)動(dòng)更能激活雙側(cè)額葉前區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)〔supplementarymotorarea,SMA〕、同側(cè)頂葉后區(qū)和尾狀核。講明運(yùn)動(dòng)想象比主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能更多激活額葉前部及頂葉后部，他以為運(yùn)動(dòng)想象與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)在激活皮質(zhì)區(qū)域上具有類似性，因而運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能夠到達(dá)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)類似的訓(xùn)練效果。Hanakawa等[37]研究發(fā)現(xiàn)，想象彈指運(yùn)動(dòng)能夠激活大腦皮質(zhì)額中回水平的前溝、前溝上部、扣帶回前部及頂內(nèi)溝區(qū)域，后2個(gè)區(qū)域可能與運(yùn)動(dòng)想象的準(zhǔn)確性有關(guān)，但運(yùn)動(dòng)想象引起的皮質(zhì)激活程度明顯小于實(shí)際的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。Solodkin等[34]研究發(fā)現(xiàn)，同樣的動(dòng)作在運(yùn)動(dòng)想象及實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，都激活了背腹側(cè)PMC區(qū)、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)〔M1區(qū)〕、次級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)〔S2區(qū)〕、頂上小葉、SMA區(qū)，且在激活范圍上兩者沒有顯著的差異，實(shí)際運(yùn)動(dòng)所激活的小腦范圍要比運(yùn)動(dòng)想象大，運(yùn)動(dòng)想象在額下回的激活范圍不及實(shí)際運(yùn)動(dòng)大。Naito等[38]對(duì)健康人的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象和實(shí)際運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)了重疊的大腦功能激活區(qū)，但兩者也有各自的優(yōu)勢(shì)激活區(qū)，實(shí)際運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)激活區(qū)為M1區(qū)、初級(jí)感覺區(qū)〔S1區(qū)〕、PMC區(qū)后部、島蓋區(qū)、小腦前部〔運(yùn)動(dòng)想象時(shí)幾乎無激活〕和BA5區(qū)〔運(yùn)動(dòng)想象時(shí)出現(xiàn)輕至中度激活〕，而運(yùn)動(dòng)想象時(shí)的優(yōu)勢(shì)激活區(qū)為溝的前緣、前回、頂葉的后上部及楔前葉〔precueus〕。健康人身體不同部位的運(yùn)動(dòng)想象所激活的大腦皮質(zhì)區(qū)域有所不同。Ehrsson等[39]觀察7例健康人想象右手指屈伸、右腳趾屈伸和水平舌運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦皮質(zhì)的激活情況，發(fā)現(xiàn)3種想象運(yùn)動(dòng)能夠分別激活大腦皮質(zhì)M1區(qū)的特定區(qū)域，當(dāng)想象手指屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)激活了對(duì)側(cè)M1區(qū)的手指區(qū)域〔BA4a區(qū)〕和對(duì)側(cè)背部PMC區(qū)〔BA6區(qū)〕，想象腳趾屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)激活了對(duì)側(cè)M1區(qū)的足部區(qū)域和對(duì)側(cè)SMA區(qū)足部區(qū)域后側(cè)，想象水平舌運(yùn)動(dòng)時(shí)激活了對(duì)側(cè)M1區(qū)的舌區(qū)域和雙側(cè)PMC區(qū)，講明軀體不同部位的運(yùn)動(dòng)想象可對(duì)應(yīng)激活大腦皮質(zhì)的特定區(qū)域。另有研究表示清楚健康人運(yùn)用動(dòng)覺想象和視覺想象所激活的大腦皮質(zhì)區(qū)域是有一定差異不同的。Porro等[40]讓14例右利手的健康人進(jìn)行右手對(duì)指想象運(yùn)動(dòng)，用fMRI方式方法觀察大腦功能激活區(qū)域，發(fā)現(xiàn)動(dòng)覺想象拇指與手指的對(duì)指運(yùn)動(dòng)激活M1區(qū)的程度較單純視覺想象要高，但低于實(shí)際對(duì)指運(yùn)動(dòng)，另外動(dòng)覺想象對(duì)指運(yùn)動(dòng)還能夠激活S1區(qū)，但激活程度低于單純視覺想象，健康人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)與實(shí)際運(yùn)動(dòng)都會(huì)出現(xiàn)溝前緣、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)和前回前部區(qū)域的明顯激活。De-cety等[6]通過研究比擬了健康人視覺運(yùn)動(dòng)想象和動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)想象兩者在大腦皮質(zhì)激活區(qū)域上的差異不同，結(jié)果表示清楚兩者都和SMA、前回〔precentralgyrus〕和楔前葉的皮質(zhì)激活有關(guān)，所不同的是動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)想象引起了軀體感覺皮質(zhì)〔somatosen-sorycortex〕和左頂下小葉〔inferiorlobule〕的激活，而視覺運(yùn)動(dòng)想象引起了額極皮質(zhì)〔frontopolarcortex〕、右頂下小葉和后扣帶回〔posteriorcingulate〕的激活。綜合已有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可見，運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)牽涉的腦區(qū)有所類似，運(yùn)動(dòng)想象可能激活的腦區(qū)包括皮質(zhì)PMC、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)〔SMA〕、頂葉皮質(zhì)〔parietalcortical〕和扣帶回〔cal-losalconvolution〕等[41-42].以上文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)固然不一定完全一致，但都是運(yùn)動(dòng)想象有助于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的有效根據(jù)。運(yùn)動(dòng)想象或多或少地反映了大腦皮質(zhì)的活動(dòng)范式，即運(yùn)動(dòng)想象或許是實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦激活的閾下活動(dòng)狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣可使大腦皮質(zhì)代表區(qū)發(fā)生變化，這為它應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療提供了神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。5.2腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)想象fMRI研究運(yùn)動(dòng)想象是一種內(nèi)在的運(yùn)動(dòng)刺激，該刺激可能在腦卒中后的神經(jīng)功能重組中發(fā)揮重要作用，相關(guān)的研究國(guó)內(nèi)外并不多。Johnson-Frey等[43]通過事件相關(guān)fMRI研究觀察l例嚴(yán)重右側(cè)偏癱發(fā)病5年的腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)其在進(jìn)行患手的抓握想象時(shí)損傷大腦半球的PMC區(qū)、頂葉及M1區(qū)皮質(zhì)被激活。Sharma等[44]觀察了12例手功能恢復(fù)較好的皮質(zhì)下腦卒中患者主動(dòng)對(duì)指和想象對(duì)指任務(wù)下皮質(zhì)激活的情況，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)和想象時(shí)均激活損傷大腦半球皮質(zhì)的BA4區(qū)〔M1區(qū)〕，即初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)，損傷同側(cè)的BA4區(qū)后部的激活大小與患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分呈正性相關(guān)。Kimberley等[45]對(duì)10例嚴(yán)重偏癱的腦卒中患者和年齡性別相匹配的10例健康人進(jìn)行fMRI研究，發(fā)現(xiàn)做腕部的運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，健康對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)想象和腦卒中患者健手的運(yùn)動(dòng)想象是受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)控制的，而腦卒中患者患手的運(yùn)動(dòng)想象卻主要激活同側(cè)的M1區(qū)、同側(cè)的SMA區(qū)和對(duì)側(cè)的S1區(qū)，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)想象時(shí)病變同側(cè)腦信號(hào)強(qiáng)度變化的百分比要顯著大于健康對(duì)照組。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練治療腦卒中患者的fMRI縱向研究很少，Page等[46]對(duì)10例慢性期腦卒中患者〔平均病程36.7個(gè)月〕進(jìn)行10周關(guān)于日常生活活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練后，評(píng)價(jià)干涉前后患側(cè)主動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸任務(wù)下fMRI的變化，發(fā)現(xiàn)干涉后隨著患者運(yùn)動(dòng)功能的改善，其雙側(cè)的初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)激活有意義的增加，同側(cè)頂上皮質(zhì)的激活也增加。鑒于相關(guān)文獻(xiàn)量很少，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者腦重塑作用的詳細(xì)機(jī)制尚有待進(jìn)一步的fMRI研究來證實(shí)。5.3其他運(yùn)動(dòng)想象的機(jī)制研究研究者們通過PET研究能夠測(cè)量運(yùn)動(dòng)想象時(shí)人類腦部的能量代謝情況，以此觀察在運(yùn)動(dòng)想象經(jīng)過中大腦的中樞神經(jīng)活動(dòng)。Ingvar等[47]讓健康受試者做想象漸漸握緊手的動(dòng)作1〔regionalcerebralbloodflow,rCBF〕情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)想象運(yùn)動(dòng)和實(shí)際運(yùn)動(dòng)一樣，rCBF都比休息狀態(tài)增加了30%,運(yùn)動(dòng)想象時(shí)rCBF的增加，表示清楚想象運(yùn)動(dòng)可和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)一樣活潑踴躍人類的中樞神經(jīng)特定區(qū)域，并消耗較多的能量，兩者存在類似的神經(jīng)興奮機(jī)制。腦電圖也是研究運(yùn)動(dòng)想象治療作用機(jī)制的重要方式方法之一。Naito等[48]最早用腦電圖研究