其他抗菌藥物的合理使用

其他抗菌藥物的合理使用第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日那ThatDay回憶年那月的一個美好影響細胞膜的通透性（多黏菌素、制霉菌素、兩性霉素B）細胞膜細胞細胞壁抑制細胞壁合成（青霉素、頭孢菌素）抑制DNA合成（喹諾酮類）影響蛋白質(zhì)合成（氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素）抗生素的作用機制：第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日碳青霉烯類第二類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素第一類林可霉素類

第四類磷霉素類

第三類合成抗菌藥第五類其他類抗生素第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥品名稱藥物類型作用機制氨曲南單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素

通過抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作用，對G-桿菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白3（PBP-3）有高度親和力，使細菌細胞的分

裂受阻而形成絲狀體,從而導(dǎo)致細菌體溶解死亡。亞胺培南西司他丁碳青霉烯類抗生素

通過與PBP結(jié)合緊密而顯示出很強的殺菌活性，亞胺培南與PBP結(jié)合，尤其是PBP2的親和力強，阻礙細胞壁的合成，可使細菌迅速腫脹，溶解，其作用很少受接種菌量、PH值的影響。克林霉素林可霉素類抗生素

與細菌核糖體50S亞基結(jié)合，阻止肽鏈的延長，從而抑制細菌細胞的蛋白質(zhì)合成。磷霉素磷霉素類抗生素

磷霉素抑制細菌細胞壁的早期合成，其分子結(jié)構(gòu)與磷酸烯醇丙酮酸相似，故可競爭同一轉(zhuǎn)移酶，使細菌細胞壁的合成受到阻礙而導(dǎo)致細菌死亡。甲硝唑合成抗真菌藥抑制細菌脫氧核糖核酸的合成，從而干擾細菌的生長、繁殖，最終導(dǎo)致細菌死亡?？咕幬锏淖饔脵C制第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物代表G+菌G-菌非發(fā)酵菌（銅綠)ESBL+（大腸）MRSA（金葡）厭氧菌非典型致病菌氨曲南＋＋＋＋＋＋＋－－－－亞胺培南＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋－克林霉素＋＋＋－－－－－－磷霉素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－甲硝唑－－－－－＋＋＋＋－各類藥物的抗菌譜第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥物名稱氨曲南（0.5g/1.0g)亞胺培南西司他丁（0.5g)克林霉素（0.15g)磷霉素(2.0g)甲硝唑氯化鈉(100ml:0.5g)藥物性狀白色或類白色粉末或疏松塊狀物白色或類白色粉末白色或類白色疏松塊狀物白色結(jié)晶性粉末無色或幾乎無色的澄明液體使用方法靜脈滴注靜脈滴注靜脈滴注靜脈滴注靜脈滴注使用劑量尿路感染：0.5g-1g，q8h中重度感染：1g-2g，q8/12h

危及生命或銅綠感染：2g,q6/8h

最大劑量為每日8g輕度感染：0.25g,q6h中度感染：

0.5-1g,q8/12h

嚴重感染：0.5g,q6h

最大劑量為每日4g成人：中度感染:0.6-1.2g,q8/12h

重度感染：1.2-2.7g，q8/12h

兒童：中度感染：15-25mg/kg,q8/12h

重度感染：25-40mg/kg,q8/12h成人：4-12g,嚴重感染可增至16g/日，q8/12h兒童：0.1-0.3g/kg,q8/12h厭氧菌感染：靜脈給藥首次按體重15mg/kg，q6/8h各類藥物的使用情況第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥物名稱氨曲南亞胺培南西司他丁克林霉素磷霉素甲硝唑氯化鈉使用溶媒0.9%氯化鈉、5%或10%葡萄糖、乳酸鈉林格液0.9%氯化鈉、5%或10%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉0.9%氯化鈉、5%葡萄糖0.9%氯化鈉、5%葡萄糖/注意事項每1g至少用注射用水3ml溶解，再用上述溶媒稀釋，最終氨曲南濃度不超過2%先將藥物制成混懸液，然后每0.5g加入上述稀釋液100ml，充分振搖直至溶液澄清，混懸液不能直接用于輸液將本品0.3g用上述溶媒100ml進行稀釋先用滅菌注射用水適量溶解，再用250-500ml上述溶媒稀釋溶解大劑量可導(dǎo)致抽搐各類藥物的溶媒及使用要求第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥物名稱氨曲南亞胺培南西司他丁克林霉素磷霉素甲硝唑氯化鈉滴注要求滴注時間20-60min25-30min30min(1h內(nèi)輸入藥量不得超過1.2g)1-2h25-30min保存條件避光、密閉、涼暗處保存密閉，2～8℃在25℃下可保存4h密閉、在涼暗處不超過20℃密閉、在陰涼干燥處不超過20℃遮光密閉保存半衰期1.5-2h1h3h3-5h12h各類藥物的滴注要求和保存條件第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日本品以碳酸氫鈉為緩沖劑，使其溶液的PH值為6.5～８.5。一次保證25ml西林瓶中的內(nèi)容物完全轉(zhuǎn)移至輸注溶液中，充分振搖直至溶液澄清。+滅菌注射用水(西林瓶發(fā)熱）磷霉素亞胺培南西司他丁鈉混懸液成品溶液3ml注射用水0.5g（2支）藥物第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日胃腸道反應(yīng)：偽膜性腸炎皮膚過敏反應(yīng)腎功能損害黃疸及藥物性肝炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀靜脈炎血液系統(tǒng)癥狀：中性粒細胞減少大劑量可導(dǎo)致抽搐亞胺培南（其他藥物）甲硝唑磷霉素克林霉素氨曲南各類藥物的不良反應(yīng)第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素的合理應(yīng)用第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日制售“欣弗”案第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日“欣弗事件”回放（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）

2006年6、7月，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省、自治區(qū)陸續(xù)有部分患者使用欣弗后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。2006年8月3日，衛(wèi)生部連夜發(fā)出緊急通知，要求各地停用安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的藥品“欣弗”。之后，國家食品藥品監(jiān)督管理局會同安徽省食品藥品監(jiān)督管理局對安徽華源生物藥業(yè)有限公司進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該公司2006年6月至7月生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)中國藥品生物制品檢定所對相關(guān)樣品進行檢驗，結(jié)果表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。2006年8月15日,國家食品藥品監(jiān)督管理局召開新聞發(fā)布會，通報了對安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）引發(fā)的藥品不良事件調(diào)查結(jié)果：現(xiàn)已查明，安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)，是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日1、欣弗事件中的鹽酸克林霉素磷酸酯是假藥還是劣藥？

假藥

劣藥2、通過該事件受到什么啟發(fā)？思考：

第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日國家食品藥品監(jiān)督管理局公布了“欣弗事件”的處理結(jié)果：根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，對安徽華源生產(chǎn)的“欣弗”藥品按劣藥論處。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日國家食品藥品監(jiān)督管理局公布了“欣弗事件”的處理結(jié)果：對企業(yè)：根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，沒收該企業(yè)違法所得，并處2倍罰款；責(zé)成該企業(yè)停產(chǎn)整頓，收回該企業(yè)的大容量注射劑GMP證書；撤銷該企業(yè)的“欣弗”藥品的批準文號。同時，對安徽華源生物藥業(yè)有限公司主要責(zé)任人和直接責(zé)任人，分別給予撤銷職務(wù)、記大過處分。對安徽省阜陽市藥監(jiān)局：對安徽省阜陽市藥監(jiān)局局長張國棟對“欣弗”不良事件的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。副局長尚文學(xué)分管藥品安全監(jiān)管工作，對“欣弗”不良事件的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。藥品安全監(jiān)管科科長寧宇南，對企業(yè)日常監(jiān)管不到位，對“欣弗”不良事件的發(fā)生負有監(jiān)管不到位的直接責(zé)任，給予行政記大過處分。

第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日（1）合理用藥應(yīng)常抓不懈“欣弗”受害者，90%以上是在咳嗽、低燒等感冒、上呼吸道感染癥狀之下使用“欣弗”注射液的。而這些普通感冒和上呼吸道感染并不需要使用輸液治療，甚至根本不必用藥，有些人完全可以通過大量飲水、注意休息、補充含維生素C豐富的食物等簡單的方法就可以痊愈。此次“欣弗事件”，可以說是濫用輸液的不良用藥習(xí)慣造成的無妄之災(zāi)。啟發(fā)第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日（2）督管理局網(wǎng)站上可以看到國家藥監(jiān)局接到第一份不良反應(yīng)報告的時間是7月27日。7月22日,青海已出現(xiàn)“欣弗”不良反應(yīng)的群發(fā)狀況,并在7月29日召開了欣弗克林霉素磷酸葡萄糖注射液疑似不良反應(yīng)專家討論分析評估會。而既然克林霉素注射液本身具有副作用,面對非同尋常的群發(fā)情況,相關(guān)監(jiān)管部門就應(yīng)迅速公開信息,發(fā)布預(yù)警公告。但令人遺憾的是,7月27日獲知“欣弗”的不良反應(yīng)報告,相關(guān)部門卻在8天后才向外界公布。在這8天內(nèi),又有多少人因注射“欣弗”而發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或付出了生命的代價。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日（3）藥品監(jiān)管體制亟待完善只要企業(yè)的藥品生產(chǎn)批號等各種手續(xù)齊全,醫(yī)療機構(gòu)就會放心采購該公司藥品。而且,省藥監(jiān)局也幾乎不對藥品進行檢驗。在整個流通環(huán)節(jié),欣弗進人市場之后,就不再受他們的控制。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日（4）制藥企業(yè)要嚴格按照GMP生產(chǎn)藥品

不管是“齊二藥”的亮菌甲射液,還是安徽華源的“欣弗”,都是由通過國家GMP藥品(生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范)認證的企業(yè)所生產(chǎn),而這些冠以“國藥準字”號稱謂的藥品,不僅沒能緩解患者的病情,還導(dǎo)致了嚴重的不良反應(yīng)事件甚至讓患者付出了生命的代價。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日經(jīng)驗分享1.減少殘余藥液的方法：減少泡沫產(chǎn)生：藥物溶解過程中常常產(chǎn)生泡沫，導(dǎo)致藥液抽吸不完全，尤其是皂苷類藥物。（1）增加西林瓶內(nèi)壓法：血栓通凍干粉含七葉皂苷，易產(chǎn)生泡沫，太多的泡沫導(dǎo)致藥液難以完全抽吸。方法：盡量讓溶媒充滿血栓通的西林瓶，大概需要7.5ml左右，瓶內(nèi)充滿藥液就不容易產(chǎn)生泡沫。（2）控制空氣推入西林瓶的力度和速度：抽吸藥物時推入空氣的速度不能太快，用力不能太大，這樣可以減少泡沫的產(chǎn)生。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日經(jīng)驗分享2.針尖斜面朝下：《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中要求抽取藥液時，針尖斜面應(yīng)當朝上，這種操作不能抽吸完全，尤其是側(cè)針孔更難抽吸完藥液，建議針尖斜面朝下。3.減少輸液微粒產(chǎn)生：減少砂輪切割導(dǎo)致的碎屑：能不用砂輪切割的安瓿，盡量不用砂輪；必須要砂輪切割的盡量在安瓿原有劃痕上切，切的范圍不能太大，以減少砂輪導(dǎo)致的碎屑量，同時也可避免著力點分散導(dǎo)致的安瓿易碎情況的發(fā)生，再用乙醇消毒除去碎屑即可。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌是利用革蘭氏染色法來鑒別的兩大類細菌。大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏陽性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病，而大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌，它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，靠內(nèi)毒素使人致病。革蘭氏染液：結(jié)晶紫——盧戈氏碘液——酒精脫色——甲基紅第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日革蘭氏陽性菌G+球菌G+桿菌第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日光學(xué)顯微鏡下：革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌基本結(jié)構(gòu)第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日大腸桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)（亞胺培南）1、局部反應(yīng)：紅斑、局部疼痛和硬結(jié)，血栓性靜脈炎2、過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、蕁麻疹、多形性紅斑、約翰遜綜合征、血管性水腫、中毒性表皮壞死（罕見）、念珠菌病、發(fā)熱包括藥物熱及過敏反應(yīng)3、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、牙齒和舌色斑，主要為偽膜性腸炎4、血液：嗜酸細胞增多癥、白細胞減少癥、中性白細胞減少癥，包括粒細胞缺乏癥、血小板減少癥等5、肝功能：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和血清堿性磷酶升高、肝衰竭（罕見）、肝炎（罕見）和爆發(fā)性肝炎（罕見）6、腎功能：少尿/無尿、多尿、急性腎功能衰竭（罕見）7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭￡嚁仭⒕裾系K，包括幻覺、錯亂狀態(tài)或癲癇發(fā)作、感覺異常和腦病異常8、特殊感覺：聽覺喪失、味覺異常9、粒細胞減少第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)（克林霉素）1、胃腸道反應(yīng)：常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴重者有腹絞痛、腹部壓痛、嚴重腹瀉（水樣或膿血樣），伴發(fā)熱、異?？诳屎推７Γ倌ば阅c炎）2、血液系統(tǒng)：偶見發(fā)生白細胞減少、中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多和血小板減少等，罕見再生障礙性貧血3、過敏反應(yīng)：可見皮疹、瘙癢等，偶見蕁麻疹、血管性水腫和血清病反應(yīng)等，罕見剝脫性皮炎、大皰性皮炎、多形性紅斑等4、肝腎功能異常：如血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、黃疸等5、靜脈滴注可能引起靜脈炎，肌內(nèi)注射局部可能出現(xiàn)疼痛，硬結(jié)和無菌性膿腫6、其他：耳鳴、眩暈、念珠菌感染等第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)消化道反應(yīng)，常見為惡心、嘔吐、腹瀉及皮膚過敏反應(yīng)。白血球計數(shù)降低、血小板減少、難辨梭菌腹瀉、胃腸出血、剝脫性皮炎、低血壓、一過性心電圖變化、肝膽系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉疼痛較為常見。靜脈給藥偶見靜脈炎。氨曲南主要為輕度胃腸道反應(yīng)，如惡心、納差、中上腹不適、稀便或輕度腹瀉。偶見皮疹，嗜酸性粒細胞增多、周圍血象紅細胞和血小板一過性降低、白細胞降低、血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高、頭暈、頭痛等。注射部位靜脈炎，極個別可能出現(xiàn)休克。磷霉素以消化道反應(yīng)最為常見，包括惡心、嘔吐、食欲不振、腹部絞痛；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多有頭痛、眩暈、偶有感覺異常、肢體麻木、共濟失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐。少數(shù)發(fā)生蕁麻疹、潮紅、瘙癢、膀胱炎、排尿困難、口中金屬味及白細胞減少等。甲硝唑第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日氨曲南：藥物相互作用氨曲南氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）聯(lián)合，對綠膿桿菌、不動桿菌、沙雷桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、摩根桿菌等起協(xié)同作用和頭孢西丁鈉在體內(nèi)與體外起拮抗作用，與萘夫西林、氯唑西林、紅霉素、萬古霉素等在藥效方面不起相互干擾作用與丙磺舒或磺胺合用將導(dǎo)致氨曲南血藥濃度明顯升高第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日亞胺培南：藥物相互作