內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾

內(nèi)科學(xué)慢性阻塞性肺疾1第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2講授目的和要求

掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機制及病理變化特征第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3慢性支氣管炎的定義：是氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。診斷依據(jù)：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或以上，并排除具有咳嗽、咳嗽、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎

第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日4慢性支氣管炎患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日5支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時管腔相對擴張，氣體易入

呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日6肺氣腫肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日7可以預(yù)防和治療持續(xù)氣流受限（持續(xù)呼吸道癥狀）為特征氣流受限多呈進行性發(fā)展與吸入有害氣體或有害顆粒導(dǎo)致的肺組織和氣道異常有關(guān)可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日8肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日9男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國COPD患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日10COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日11現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認知診斷治療第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日12COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流受限第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日13COPD病因多種環(huán)境因素與集體自身因素長期相互作用外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日14第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日15第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日16第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日17第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日18第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日19COPD發(fā)病機制（一）炎癥機制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制（三）氧化應(yīng)激機制（四）其他第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日20病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日21病理分類

全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日22臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長

1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)4、勞力性呼吸困難

第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日23體征早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征

典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日24肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日25實驗室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段X線檢查、胸部CT第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日26肺功能檢查：慢性支氣管炎早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴(yán)重時有阻塞性通氣功能障礙第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日27實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計值%：評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日28血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日29COPD診斷的主要線索2015年GOLD修訂版*大于40歲，出現(xiàn)以下任何癥狀，應(yīng)考慮臨床診斷COPD的可能性，進行肺功能檢查。*癥狀本身不能診斷，但提示COPD的可能性。呼吸困難：進行性（隨時間惡化）、活動后加劇持續(xù)性（每日都發(fā)生）、患者訴說：喘氣費勁、呼吸用力、氣不夠用慢性咳嗽：可為間斷、伴有多痰慢性咳痰：任何類型的痰量增多可能表明COPD危險因素的接觸史：吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物品廚房煙塵和燃料第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日30第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日31第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日32第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日33第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日34第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日35第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日36第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日37第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日38第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日39第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日40第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日41第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日42COPD綜合評估方法第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日43診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能見持續(xù)氣流受限示診斷的必備條件5、排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日44病程分期急性加重期穩(wěn)定期COPD的分期和分級對其治療方案選擇和確定的重要意義

第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日45急性加重癥狀呼氣性氣流受限動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥是發(fā)生急性加重的基礎(chǔ)支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細菌誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。病毒加劇的氣道炎癥反應(yīng)污染COPD炎癥性氣道共同作用效果第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日46小結(jié):診斷?COPD診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和危險因素接觸史，肺功能檢查是確診的條件?COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期?COPD病情評估基于患者的癥狀，肺功能及急性加重史25第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日47并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日48COPD和合并癥1.心血管疾?。?）缺血性心臟?。↖HD）（2）心力衰竭（HF）（3）心房顫動（AF）（4）高血壓2.骨質(zhì)疏松3.焦慮和抑郁4.肺癌5.感染6.代謝綜合征和糖尿病第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日49治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類低流量吸氧糖皮質(zhì)激素抗生素祛痰藥急性加重期第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日502015年COPD全球策略修訂版推薦COPD常用藥物的類型短效β2激動劑（SABA)長效β2激動劑（LABA）短效抗膽堿能藥物

(SAMA)長效抗膽堿能藥物(LAMA)短效β2激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑甲基黃嘌呤（Methylxanthines）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴張劑治療

ICS+LABA

第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日51第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日52第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日53第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日54其他藥物治療①疫苗減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率②α1抗胰蛋白酶補充療法③抗生素：持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對COPD的急性加重?zé)o效④祛痰藥⑤免疫調(diào)節(jié)劑⑥鎮(zhèn)咳藥第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日55高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥糖皮質(zhì)激素長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日56預(yù)后

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日57復(fù)習(xí)思考題試述COPD診斷要點？試述COPD的防治原則？第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日58病例分享覃XX，女性，84歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣喘5年余，再發(fā)5天”于2014-02-1812:10非急診入院。第五十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日59患者自訴5年余前受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性咳，非刺激性，非犬吠樣，咳痰，多為白色粘稠痰，不易咳出，晨起為多，伴氣喘，咳嗽劇烈及活動后明顯，休息后可好轉(zhuǎn)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無顏面浮腫，無胸悶、胸痛、心悸，無咯血及痰中帶血。上述癥狀多于每年冬春季節(jié)天氣變化時出現(xiàn)。每年發(fā)作次數(shù)1-3次不等，每次持續(xù)10余天至1月余不等，曾在多次診斷“慢性支氣管炎”，每次經(jīng)抗炎等治療后癥狀可緩解。第五十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日605天前因受涼后上述癥狀再發(fā)，伴發(fā)熱，最高體溫38.7℃，伴畏寒、鼻塞，無端坐位呼吸困難，無胸悶、心悸、胸痛，無頭痛、耳鳴，無惡心、反酸，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，至我院門診，予頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染治療，仍有發(fā)熱，為進一步治療，門診擬“發(fā)熱查因”收入我科?；疾砭袷秤卟睿笮”阄匆姰惓?，體重?zé)o明顯改變；第六十頁，共六十三頁，2022年，8月28日61查體T37.6℃、P102次/分、R20次/分、Bp110/60mmHg。神清，慢性病容，兩肺