卵巢腫瘤的危害和治療方法

現(xiàn)狀婦科三大惡性腫瘤之一，預(yù)后最差。近20年發(fā)病率上升20倍，女性一生中患卵巢癌的危險為1.5%。早期診斷困難，就診時70％已屬晚期。死亡率70%，5年生存率徘徊在30-40%是目前威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。第一頁，共三十五頁。流行病學(xué)晚婚晚育(>35歲)、不育患卵巢癌危險相對較高；早孕早育(<25歲)，妊娠期不排卵及長期服用避孕藥，可減少其發(fā)生。和遺傳相關(guān)的卵巢癌約占5%，遺傳有關(guān)的基因（BRCA1和BRCA2），如直系親屬有卵巢癌和乳腺癌者，其發(fā)病率明顯升高。其他危險因素：環(huán)境、飲食、服用外源性非避孕性雌激素等。第二頁，共三十五頁。高危人群年齡45歲以上（50-60歲為高危組）絕經(jīng)年齡>55歲高血壓，肥胖、痛經(jīng)，不孕等內(nèi)分泌失調(diào)者修女，獨(dú)身不孕不育，未產(chǎn)，少產(chǎn)，不哺乳者累積排卵>40年者第一次妊娠>30歲者第三頁，共三十五頁。分類全身臟器腫瘤類型最多：九大類，生物學(xué)特性不同，放、化療敏感性各異。常見四種病理類型上皮性腫瘤國內(nèi)約65%～90%，多發(fā)于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期；惡性生殖細(xì)胞瘤國外少見，國內(nèi)約20%，多發(fā)于青少年；性索間質(zhì)腫瘤屬低惡，約10%，可發(fā)生于任何年齡。轉(zhuǎn)移性腫瘤第四頁，共三十五頁。卵巢上皮性腫瘤漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞瘤勃勒納瘤混合性上皮瘤未分化癌良性交界惡性惡性第五頁，共三十五頁。生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤成熟型、未成熟型、單胚性和高度特異性型無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌多胚瘤絨毛膜癌混合型第六頁，共三十五頁。卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤纖維瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(睪丸母細(xì)胞瘤)兩性母細(xì)胞瘤第七頁，共三十五頁。轉(zhuǎn)移性腫瘤乳腺生殖器官胃腸道（KrukenbergTumor)雙側(cè)性多伴腹水可見印戎細(xì)胞第八頁，共三十五頁。瘤樣病變?nèi)焉稂S體瘤卵巢間質(zhì)增生卵巢重度水腫單發(fā)性濾泡囊腫黃體囊腫炎性病變子宮飽滿子宮周圍有多個囊性包塊，壁厚，血流不豐富包塊與子宮粘連第九頁，共三十五頁。組織學(xué)分級WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞分化程度

1級：高度分化

2級：中度分化

3級：低度分化第十頁，共三十五頁。轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移特點：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。直接蔓延及腹腔種植淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第十一頁，共三十五頁。I期:腫瘤限于卵巢Ia:腫瘤限于一側(cè)卵巢,表面無腫瘤,包膜

完整,無腹水

Ib:腫瘤限于雙側(cè)卵巢,表面無腫瘤,包膜完整,無腹水Ic:Ia或Ib腫瘤,一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤;或包膜破裂;或腹水含惡性細(xì)胞;或腹腔沖洗液陽性第十二頁，共三十五頁。II期:一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤,伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散IIa:蔓延和(或)轉(zhuǎn)移到子宮和(或)輸卵管IIb:蔓延到其他盆腔組織IIc:IIa或IIb腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有種植；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性第十三頁，共三十五頁。III期:一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和(或)后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽性，肝表面轉(zhuǎn)移IIIa:肉眼見腫瘤限于真骨盆淋巴結(jié)陰性，組織學(xué)證實腹膜表面有顯微鏡下種植IIIb:一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤,有組織學(xué)證實腹膜表面種植，其直徑<2cm，淋巴結(jié)陰性IIIc:腹腔表面種植直徑>2cm和(或)后腹膜，或腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)陽性第十四頁，共三十五頁。IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：胸水有癌細(xì)胞，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移第十五頁，共三十五頁。診斷癥狀clinicalmanifestation體征physicalexamination輔助檢查laboratoryevaluation

細(xì)胞學(xué)檢查cytologyB超B-modeultrasonography

放射學(xué)檢查X-ray,CT,MRI,PET

腹腔鏡laparoscopy

腫瘤標(biāo)志物tumormarker

病理組織學(xué)pathohistology第十六頁，共三十五頁。腫瘤標(biāo)志物CA125：卵巢上皮性癌的標(biāo)志物，80%以上的上皮癌升高（＞35u/ml），敏感性及特異性分別為89.1%及94.4%其他惡性腫瘤也可升高月經(jīng)期、早期妊娠、內(nèi)膜異位癥、結(jié)核也可升高，卵巢良性囊腫20~30%陽性，＞65u/ml少CEA：在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高AFP：對內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，敏感性幾乎100%。但應(yīng)排除肝癌、肝炎、妊娠等。HCG：絨癌和伴絨癌成分的生殖細(xì)胞腫瘤升高。性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤第十七頁，共三十五頁。卵巢腫瘤并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變第十八頁，共三十五頁。卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別第十九頁，共三十五頁。治療原則良性腫瘤治療原則一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療手術(shù)方式應(yīng)個體化疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察惡性腫瘤治療原則手術(shù)為主化療放療其他綜合治療第二十頁，共三十五頁。手術(shù)治療分期手術(shù)腹水（沖洗液）細(xì)胞學(xué)徹底盆腹腔探查，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍可疑病灶和易轉(zhuǎn)移部位活檢全子宮和雙附件切除大網(wǎng)膜切除、闌尾切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對晚期（Ⅱ期及其以上）患者應(yīng)盡量切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤2cm，必要時切除部分腸曲行結(jié)腸造瘺，切除膽囊或脾等，現(xiàn)多同時常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)第二十一頁，共三十五頁?；瘜W(xué)治療常用化療方案

上皮性癌：TP,PC

生殖細(xì)胞腫瘤：VAC,BVP,BEP

性索間質(zhì)腫瘤，同生殖細(xì)胞腫瘤用藥途徑

靜脈腹腔腹膜后第二十二頁，共三十五頁。腹腔化療較靜脈化療有下列優(yōu)勢局部藥物濃度高藥物在腹腔內(nèi)代謝緩慢全身毒副作用小適應(yīng)癥用于腹腔小的殘存腫瘤（小于2cm）癌性腹水或腹腔沖洗液病檢陽性IV期姑息性切除術(shù)后沒有或只有非常有限的腹膜粘連第二十三頁，共三十五頁。放療適用于殘余灶直徑<2cm，無腹水，無肝腎轉(zhuǎn)移無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，即使晚期病例，仍能取得較好療效途徑：體外照射，腹腔內(nèi)放療第二十四頁，共三十五頁。保留生育機(jī)能手術(shù)卵巢上皮性癌年輕，有生育要求Ia期細(xì)胞分化好，G1級對側(cè)卵巢楔切陰性隨訪條件I期交界性腫瘤Ia（I）期性索間質(zhì)腫瘤各期惡性生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)式保留子宮和對側(cè)附件的分期手術(shù)完成生育后視情況完成手術(shù)。第二十五頁，共三十五頁。

對側(cè)卵巢的楔形活檢漿液性交界性腫瘤雙側(cè)發(fā)生率為43%。許多作者建議對健側(cè)卵巢行楔形活檢；有人反對，認(rèn)為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢損傷、周圍粘連而導(dǎo)致不孕。有報道肉眼外觀正常的卵巢，鏡下分析也無病灶，因此對對側(cè)卵巢活檢的價值提出疑問。第二十六頁，共三十五頁。

交界性腫瘤適應(yīng)癥患者年輕、渴望生育確定為I期術(shù)后有條件長期隨訪術(shù)式單側(cè)：一側(cè)附件切除雙側(cè)：腫瘤剝除不主張分期手術(shù)幾乎不要化療第二十七頁，共三十五頁。交界性腫瘤術(shù)后輔助治療FIGOI期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療；腫瘤細(xì)胞DNA非整倍體的患者需要化療，交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%第二十八頁，共三十五頁。

關(guān)于冰凍病理診斷冰凍病理的可靠性各家作者報道不一，尤其對粘液性交界性腫瘤一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交界性與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。Houck回顧分析了140例交界性腫瘤的病理，冰凍切片與石蠟切片的符合率為60%，冰凍病理將良性誤診為惡性者有10.7%，而將惡性誤診為良性者達(dá)29.3%。冰凍病理的陽性預(yù)測值為89.3%。Kayikcioglu分析了33例患者，冰凍切片與最終的符合率為72.7%，9%誤診者為漿液性，36.6%為粘液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別為86.95%和57.14%。第二十九頁，共三十五頁。

全面的開腹分期手術(shù)部分醫(yī)生認(rèn)為早期卵巢癌沒有必要一律行淋巴清掃術(shù)有人認(rèn)為闌尾也是免疫器官，不應(yīng)一律切除腹部切口太大，難以接受研究發(fā)現(xiàn)臨床I期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)24%。一項全美合作研究發(fā)現(xiàn)28%原來認(rèn)為是臨床I期的病人經(jīng)徹底的分期手術(shù)后分期升高闌尾轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.8%不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良第三十頁，共三十五頁。

腹腔鏡手術(shù)分期已證實對大體屬于早期的卵巢癌患者施行腹腔鏡手術(shù)分期是可行的但要確切地說早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期具有優(yōu)越性，仍有待于大樣本研究考察這些患者的無病生存期和總的生存率Childers和其同事報道44例用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢癌患者；對其中14例術(shù)前推測為I期者進(jìn)行手術(shù)分期。無嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院1.6天。在用腹腔鏡手術(shù)分期的14例患者中，發(fā)現(xiàn)8例（57%）有轉(zhuǎn)移病灶（3例伴腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性）第三十一頁，共三十五頁。

中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)先給化療對手術(shù)操作的影響多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3個療程化療后可使腫瘤體積縮小，周圍粘連松解，有利于手術(shù)的操作，增加腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)成功率。但也有個別學(xué)者持相反看法，認(rèn)為2—3個療程后腫瘤會有炎性反應(yīng)而使組織界限不清，操作更為困難。對治療效果的影響B(tài)urge等人認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以提高療效、改善預(yù)后。Neijt

、Wils

、Vergote等人的臨床研究也支持這種觀點。但Redman、Jacob等人的報道則認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雖然可提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功率，但患者的存活時間并未延長。第三十二頁，共三十五頁。中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)術(shù)前化療再手術(shù)對術(shù)后化療的影響某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療可增加發(fā)育腫瘤細(xì)胞的耐藥性。另一些學(xué)者則持反對意見。術(shù)前化療的療程對手術(shù)的影響某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療3個療程較理想，因卵巢癌化療