門診統(tǒng)籌政策培訓(xùn)0419

1、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策及業(yè)務(wù)介紹醫(yī)保門規(guī)病種管理服務(wù)處 黃勇內(nèi)容提要 普通門診統(tǒng)籌簡介 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇 普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付 需告知參保人的事項(xiàng)一、什么是普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng) 籌什么是普通門診統(tǒng)籌 參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按一定比例報(bào)銷的制度什么是普通門診統(tǒng)籌濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法確定實(shí)施。濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法自4月1日起施行，將普通門診納入醫(yī)療保障。4月起參保人繳納門診統(tǒng)籌金；5月起（繳費(fèi)次月）可以享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。什么是普通門診統(tǒng)籌 參保人應(yīng)當(dāng)自愿選擇一家普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂濟(jì)南市職

2、工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議普通門診統(tǒng)籌原則?；镜退狡鸩街鸩教岣弑Ｕ纤蕉?、普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇2014醫(yī)療年度待遇標(biāo)準(zhǔn)（5月至12月）2014醫(yī)療年度待遇標(biāo)準(zhǔn)（5月至12月）假定全部為甲類藥品、參保人為在職退休人員。需要說明的幾個(gè)問題1、累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)只負(fù)擔(dān)一次。2、住院、門規(guī)和普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別負(fù)擔(dān)，不合并計(jì)算。3、普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)救助金最高支付限額。需要說明的幾個(gè)問題4、普通門診統(tǒng)籌金支付范圍 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家基本藥物目錄，一般診療費(fèi)、基本的檢查檢驗(yàn)和治療項(xiàng)目納入普通門診統(tǒng)籌支

3、付范圍，支付范圍以外的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金不予支付。需要說明的幾個(gè)問題5、普通門診統(tǒng)籌金不予支付的情形：參保人處方外配及在住院和家庭病床治療期間參保人處方外配及在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的門診醫(yī)療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用；納入工傷、生育保險(xiǎn)支付范圍的門診納入工傷、生育保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門（急）（急）診醫(yī)療費(fèi)用診醫(yī)療費(fèi)用（轉(zhuǎn)診除（轉(zhuǎn)診除外）；外）；普通門診統(tǒng)籌支付范圍以外的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；普通門診統(tǒng)籌支付范圍以外的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的統(tǒng)籌金不予支付的其他情形。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的統(tǒng)籌金不予支付的其他情形

4、。三、就醫(yī)管理即時(shí)結(jié)算 參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，憑個(gè)人社會保障卡結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；統(tǒng)籌金支付部分由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。急 診 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算；參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付。 要求：夜間有值班人員，滿足參保人治療需要。急 診 參保人急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、急診留觀轉(zhuǎn)住院留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和門診規(guī)定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用，不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，按原渠道解決。轉(zhuǎn) 診 參保人因本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條

5、件而無法診治的，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審核后，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結(jié)算。 轉(zhuǎn) 診 轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?。ú浚┤壍?，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，統(tǒng)籌金支付比例較市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。病歷管理2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人建立普通門診統(tǒng)籌病歷，一人一本，制定病歷管理制度；1、普通門診統(tǒng)籌病歷管理、保存方式不做統(tǒng)一要求；3、符合病歷、處方書寫規(guī)范；病歷管理4、下一步擬實(shí)行的管理辦法 未實(shí)行電子處方（或病歷）的定點(diǎn)

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌就診登記和處方管理制度。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人的普通門診就醫(yī)信息進(jìn)行登記，內(nèi)容應(yīng)包括姓名、身份證號碼，疾病診斷、時(shí)間、主治醫(yī)生、是否患者本人、代辦人姓名等。 參保人就醫(yī)結(jié)束后應(yīng)在普通門診統(tǒng)籌處方上簽字確認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用雙處方或生成處方的圖片資料進(jìn)行保存?zhèn)洳?。審核要?、有診才有療；2、審核中了解門規(guī)用藥診療情況，避免重復(fù)用藥治療；3、周末和節(jié)假日應(yīng)有審核人員，滿足參保人治療需要。取藥量1、一般3-7天，慢性病不超過15日；2、外出人員帶藥管理同門診規(guī)定病種；四、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付報(bào)表：一式一份，每月前5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

7、門診規(guī)定病種申報(bào)表居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申報(bào)表職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌申報(bào)表職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫對象門診規(guī)定病種申報(bào)表職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫對象門診統(tǒng)籌過錄表及過錄（續(xù)）表職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫對象門診規(guī)定病種過錄表及過錄（續(xù)）表與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，采取按人包干付費(fèi)、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。 以每月人頭定額為標(biāo)準(zhǔn)按月結(jié)算，年終統(tǒng)算。青島定額標(biāo)準(zhǔn)門診統(tǒng)籌只限定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。退休人員：420元/人.年在職人員：260元/人.年門診統(tǒng)籌定額管理與門規(guī)比較優(yōu)勢1、以普通疾病為主，費(fèi)用低；2、多不需長期用藥；3、費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的人員占比例較大；4、門診統(tǒng)籌用藥范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于門規(guī)。五、應(yīng)告知參保人的事項(xiàng)應(yīng)告知參保人的事項(xiàng)2、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別及相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)3、執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌支付范圍4、普通門診統(tǒng)籌不予支付項(xiàng)目5、普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)和病歷管理的流程和要求1、普通門診統(tǒng)籌?；?、低水