冠脈介入對(duì)比劑使用專家共識(shí)

冠脈介入對(duì)比劑使用專家共識(shí)第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日引言對(duì)比劑的使用日益廣泛對(duì)比劑的安全性和合理使用廣受關(guān)注制定共識(shí)、規(guī)范使用極為迫切第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日CT和血管介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用

對(duì)比劑用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于PCI術(shù)中對(duì)比劑使用的思考PCI術(shù)中對(duì)比劑的使用特點(diǎn)：

-短時(shí)間、大劑量、動(dòng)脈內(nèi)注入人體

-沒(méi)有一個(gè)其它化學(xué)藥品如此應(yīng)用

……那么它會(huì)帶來(lái)的副反應(yīng)？？？……是否僅僅影響患者的腎功能？對(duì)于患者的心臟安全性影響如何？

-血栓事件？

-心功能？

-心臟節(jié)律？

……第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂(lè)）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2O第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI中對(duì)比劑使用的基本原則絕對(duì)禁忌癥有明確嚴(yán)重甲亢表現(xiàn)者慎用對(duì)比劑情況肺心疾病肺高壓、哮喘、心衰分泌兒茶酚胺的腫瘤妊娠和哺乳期婦女骨髓瘤重癥肌無(wú)力高胱氨酸尿含碘食物過(guò)敏史第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI中對(duì)比劑使用的基本原則碘過(guò)敏試驗(yàn)2005年版《臨床用藥須知》已刪除碘過(guò)敏內(nèi)容本共識(shí)不建議碘過(guò)敏試驗(yàn)簽注知情同意書(shū)對(duì)比劑用量越少越好CTO等復(fù)雜病變，PCI程序應(yīng)盡量簡(jiǎn)化以控制對(duì)比劑用量總量控制在300-400ml充分水化第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日PCI中對(duì)比劑使用的基本原則對(duì)比劑處理使用前預(yù)熱至37攝氏度以降低粘度預(yù)防性水化根據(jù)2007版《ESC指南》預(yù)防性水化是降低對(duì)比劑腎?。–IN）最有效的措施之一英國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦預(yù)防CIN的措施是確保足量的水化2009版《對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)》指出如不能進(jìn)行口服水化，應(yīng)在對(duì)比劑使用前6-12小時(shí)、使用后4-12小時(shí)給予水化，即采用靜輸0.9%鹽水100ml/h。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制特異質(zhì)反應(yīng)：與對(duì)比劑的結(jié)構(gòu)和患者的體質(zhì)有關(guān)細(xì)胞介質(zhì)釋放抗原抗體反應(yīng)激活系統(tǒng)膽堿能作用物理-化學(xué)反應(yīng)：與對(duì)比劑的用量和理化性質(zhì)有關(guān)滲透壓電荷粘度化學(xué)毒性第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日不同類型造影劑的結(jié)構(gòu)比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普羅胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日碘克沙醇分子結(jié)構(gòu)CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII1/20/2023第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日造影劑的結(jié)構(gòu)----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+離子型單體去除羧基降低神經(jīng)毒性去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學(xué)毒性非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)n第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓造影劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日高滲透壓會(huì)造成：

1、血管內(nèi)容量增加

2、血管內(nèi)皮損傷

3、紅細(xì)胞脫水變形，攜氧能力降低

4、血小板脫顆粒，激活凝血

5、腎臟髓質(zhì)缺血

6、反射性的交感神經(jīng)興奮滲透壓及其病理生理影響會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生：

1、心率增加、心臟負(fù)荷增加（尤其心衰病人）

2、增加患者的血栓事件的發(fā)生率

3、增加CIN（對(duì)比劑腎?。┌l(fā)生率

第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日化學(xué)毒性、親水性及其病理生理影響對(duì)比劑的化學(xué)毒性來(lái)源于其結(jié)構(gòu)中苯環(huán)的親脂性。由于這種親脂性會(huì)使對(duì)比劑分子與細(xì)胞膜表面以及血漿中的脂蛋白結(jié)合，產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)和其它毒副作用。對(duì)比劑結(jié)構(gòu)中的-OH提供結(jié)構(gòu)的親水性，會(huì)在對(duì)比劑分子周?chē)纬梢粋€(gè)水化膜，從而降低結(jié)構(gòu)的親脂性，降低對(duì)比劑化學(xué)毒性。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑親脂性高會(huì)造成：

1、對(duì)比劑分子與肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞膜表面的脂蛋白分子結(jié)合，造成肥大細(xì)胞的脫顆粒，釋放組織按，5羥色胺等血管活性物質(zhì)。

2、心肌細(xì)胞毒性化學(xué)毒性、親水性及其病理生理影響會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生：

1、“類過(guò)敏樣反應(yīng)”

（打噴嚏、鼻溢、蕁麻疹、瘙癢癥、血管性水腫等）

2、心源性休克，呼吸困難等

3、心跳呼吸驟停

4、心肌收縮力降低第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日正常血流對(duì)比劑充盈血流再充盈冠狀動(dòng)脈的血流于心肌細(xì)胞周?chē)慕M織液處于離子平衡狀態(tài)對(duì)比劑電荷及其病理生理影響冠狀動(dòng)脈被對(duì)比劑充盈時(shí)，心肌細(xì)胞周?chē)慕M織液中的Na+/Ca2+離子轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)當(dāng)血液再度充盈冠狀動(dòng)脈時(shí)，血管中的Na+/Ca2+離子轉(zhuǎn)移入組織液第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日造影劑對(duì)心血管系統(tǒng)的影響心功能降低血栓事件發(fā)生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影響:生理反應(yīng)化學(xué)毒性電解質(zhì)平衡滲透壓收縮心率失常血管阻力循環(huán)血量變化內(nèi)皮局部缺血注入劑量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影劑性能1/20/2023第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日造影劑不良事件分類不良事件藥理學(xué)毒性過(guò)敏無(wú)關(guān)事件速發(fā)反應(yīng)≤1小時(shí)遲發(fā)反應(yīng)1小時(shí)-7天藥理學(xué)效應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)非變態(tài)反應(yīng)或由IgE介導(dǎo)？肥大細(xì)胞組織胺釋放器官毒性變態(tài)反應(yīng)癥狀出疹性皮疹非特異癥狀JohanssonSG,HourihaneJO,BousquetJ,Bruijnzeel-KoomenC,DreborgS,HaahtelaTetal.Arevisednomenclatureforallergy.AnEAACIpositionstatementfromtheEAACInomenclaturetaskforce.Allergy2001;56:813–824.第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日造影劑的毒性反應(yīng)的重疊心血管反應(yīng)(直接和間接)

心肌電生理

心動(dòng)過(guò)緩:竇性和/或房室傳導(dǎo)阻滯

心動(dòng)過(guò)速:竇性,室性:室顫

血液動(dòng)力學(xué)

低血壓 高血壓 增高了左室充盈壓腎臟毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲狀腺毒性過(guò)敏反應(yīng) 丘疹 瘙癢 支氣管痙攣

類過(guò)敏樣反應(yīng)第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日那些不良反應(yīng)是對(duì)臨床威脅最大，處理最棘手的？速發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常移植物抗宿主反應(yīng)心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常為輕度至中度一過(guò)性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469嚴(yán)重的致死性的第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理原則輕微不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理需要藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)者及時(shí)組織搶救第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑腎病（CIN）定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)常用定義是應(yīng)用對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基礎(chǔ)值升高25%2008版歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)建議CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用對(duì)比劑后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl根據(jù)歐洲腎臟病學(xué)專家建議，CIN會(huì)被對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替診斷標(biāo)準(zhǔn)為48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內(nèi)升高>50%，但目前依然使用對(duì)比劑腎病的概念第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑腎?。–IN）發(fā)病機(jī)制：未完全闡明，多因素參與核心機(jī)制是滲透壓和化學(xué)毒性引起的腎髓質(zhì)損傷腎血流下降滲透效應(yīng)對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性粘滯度假說(shuō)第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑腎病（CIN）危險(xiǎn)因素腎功能不全糖尿病對(duì)比劑用量過(guò)多心力衰竭高血壓主動(dòng)脈氣囊反搏使用腎毒性藥物高齡貧血第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑腎病（CIN）CIN的預(yù)后大多數(shù)為一過(guò)性腎功能?chē)?yán)重障礙者可造成不可逆結(jié)果CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的風(fēng)險(xiǎn)第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)比劑腎?。–IN）CIN的預(yù)防基礎(chǔ)腎功能評(píng)估對(duì)比及選擇水化控制對(duì)比劑用量藥物治療第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日 CIN的預(yù)防---基礎(chǔ)腎功能評(píng)估基礎(chǔ)腎功能評(píng)估是預(yù)防PCI患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)的重要方法腎小球?yàn)V過(guò)濾或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能情況。推薦使用簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算成人eGFR。CIN中國(guó)共識(shí)工作委員會(huì)建議：對(duì)所有患者在使用碘對(duì)比劑前均應(yīng)計(jì)算eGFR緊急情況下，使用對(duì)比劑行PCI的獲益大于等待的危險(xiǎn)，同意在沒(méi)有評(píng)估腎功能前進(jìn)行操作第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日CIN的預(yù)防---對(duì)比劑的選擇對(duì)比劑的滲透壓是影響CIN的重要因素循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理選擇對(duì)比劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)2009版ACC/AHA冠脈介入指南更新對(duì)慢性腎臟病患者行CAG/PCI術(shù)建議使用等滲對(duì)比劑（ⅠA）對(duì)慢性腎臟病患者行CAG/PCI術(shù)建議使用除碘海醇和碘克酸之外的低滲對(duì)比劑（ⅠB）第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日CIN的預(yù)防—水化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察分析和臨床隨機(jī)研究證實(shí)：水化是降低CIN的關(guān)鍵增加腎血流量減少腎血管收縮減少對(duì)比劑在腎臟停留時(shí)間減少管型尿形成使用等滲晶體（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲液更加有效，由于目前尚無(wú)證據(jù)表明重碳酸鹽溶液更好，因此建議首選等滲鹽水水化療法第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日CIN的預(yù)防—水化沒(méi)有證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)對(duì)比劑中國(guó)專家共識(shí)小組認(rèn)為：對(duì)有CIN危險(xiǎn)的患者應(yīng)在造影前12小時(shí)并持續(xù)是術(shù)后6—24小時(shí)給予等滲晶體液1-1.5ml/Kg/h對(duì)非住院病人則至少術(shù)前3小時(shí)輸液保持尿量在75—125ml/h對(duì)心功能不全者注意補(bǔ)液速度第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日CIN的預(yù)防—控制對(duì)比劑劑量腎功能不全者CAG/PCI時(shí)對(duì)比劑用量應(yīng)更為嚴(yán)格，對(duì)比劑的總量不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍可參考Cigarroa公式計(jì)算：5mlx體重Kg/Cr（mg/dl）第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日CIN的預(yù)防---藥物治療目前研究較多的藥物N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑（抗壞血酸）他汀前列腺素E1腺苷受體抑制劑（茶堿）多巴胺受體1激動(dòng)劑小劑量多巴胺鈣拮抗劑尚無(wú)證據(jù)表明其預(yù)防與治療效果術(shù)前24小時(shí)應(yīng)停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥盡量不用攀利尿劑第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN獨(dú)立預(yù)測(cè)因子腎功能受損合并糖尿病CIN的危險(xiǎn)倍增eGFR<60ml/min時(shí)糖尿病在增加CIN風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也增加了術(shù)后血糖控制及治療其他合并癥的復(fù)雜程度臨床研究結(jié)果表明，冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)時(shí)使用等滲對(duì)比劑可以降低CIN風(fēng)險(xiǎn)第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并糖尿病同時(shí)服用的雙胍類藥物應(yīng)在對(duì)比劑前48小時(shí)停用歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)指南指出術(shù)前48小時(shí)停用雙胍類降糖藥應(yīng)充分水化密切監(jiān)測(cè)腎功能只有確信未發(fā)生急性腎損傷時(shí)才可以重新使用第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群對(duì)比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素流行病學(xué)顯示腎衰或腎病是對(duì)比劑導(dǎo)致死亡的主要原因綜合各種資料發(fā)現(xiàn)eGFR<60ml/min（相當(dāng)于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者發(fā)生