診斷試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)

診斷試驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)第四部分

用于臨床疾病診斷的試驗(yàn)方法很多，而且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新診斷試驗(yàn)方法被應(yīng)用于臨床。

評(píng)價(jià)一種新的診斷試驗(yàn)方法的基本程序是與診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn)作盲法和同步比較第一節(jié)評(píng)價(jià)的基本程序（步驟）確立金標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象樣本大小估計(jì)同步評(píng)價(jià)根據(jù)試驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)診斷價(jià)值

一、確立金標(biāo)準(zhǔn)要評(píng)價(jià)一種新的診斷試驗(yàn)方法，首先要確定一個(gè)參照標(biāo)準(zhǔn)即金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）。金標(biāo)準(zhǔn)是指一種疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，即當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、可靠的、診斷某病的診斷方法，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)能較正確區(qū)分患某種疾病的人和不具有該病的人。一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確程度只有在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病人組和非病人組中進(jìn)行考核，才能得到正確的評(píng)價(jià)。二、選擇研究對(duì)象

在診斷試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象包括兩組：一是被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組，另一組是金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)無(wú)該病的人群，即對(duì)照組。所有的研究對(duì)象都要有代表性，病例組和對(duì)照組都應(yīng)代表各自的總體。三、樣本大小估計(jì)

評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的樣本含量用下列公式計(jì)算：

n=zα2p(1﹣p)/δ2

注：p為試驗(yàn)的預(yù)期特異度或靈敏度；δ為允許誤差；α為第一類誤差的概率（α=0.05或0.01），zα值由z界值表查得。

四、同步評(píng)價(jià)用被評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行同步檢查，采用盲法觀察。目的：①消除研究對(duì)象心理情緒上的波動(dòng)或異常而影響試驗(yàn)結(jié)果②避免研究者的主觀意愿

而影響試驗(yàn)結(jié)果。五、根據(jù)試驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)診斷價(jià)值如試驗(yàn)結(jié)果是定性資料，可以整理成如下表格形式：

診斷性試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)資料整理表

試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)

有病無(wú)病

陽(yáng)性a（真陽(yáng)性）

b（假陽(yáng)性）a+b陰性c（假陰性）

d（真陰性）c+d合計(jì)a+cb+dn(a+b+c+d)

第二節(jié)評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)一個(gè)診斷試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)包括多方面，在技術(shù)上主要包括兩方面：

可靠性（reliability）

真實(shí)性（validity）一、可靠靠性評(píng)評(píng)價(jià)可靠性也稱稱重復(fù)性（（repeatability）或精確性性（precision），指一項(xiàng)項(xiàng)試驗(yàn)在相相同條件重重復(fù)使用獲得相同同結(jié)果的穩(wěn)穩(wěn)定程度（（stsbility）評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)方法的的可靠性通通過(guò)測(cè)量變變異的大小來(lái)判斷。。㈠結(jié)果是是定量數(shù)據(jù)的可靠靠性判定變異系數(shù)（（coefficientofvariation,CV）判定定定量數(shù)據(jù)的的可靠性：：變異系數(shù)（（CV）=標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差/算算數(shù)均數(shù)數(shù)㈡結(jié)果是是定性數(shù)據(jù)的可靠靠性判定⒈符合率率：即粗一致率率（crudeagreement,CA）是指試試驗(yàn)結(jié)果與與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)結(jié)果一致性性CA=(真陽(yáng)性+真陰性)/受試者總總?cè)藬?shù)=(a+d)/(a+b+c+d)×100%符合率受受人為因因素影響響較多，，一般用用調(diào)整符符合率（（adjustedagreement,AA）：：AA=1/4[a/(a+c)+d/(b+d)+a/(a+b)+d/(c+d)]××100%⒉Kappa值：表示兩兩種試驗(yàn)驗(yàn)的一致致性程度度觀察一致致率(P0)：P0=(a+d））/(a+b+c+d)機(jī)遇一致致率(Pc)：Pc=｛[(a+b)(a+c)/(a+b+c+d)]+[(c+d)(b+d)/(a+b+c+d)]｝/(a+b+c+d)Kappa=(P0－Pc)/(1－Pc)Kappa值越高，，表示一一致性程程度越好好。Kappa值（在0~1之間）：：0.75~1之間為一致性高高0.40~0.74為一般0.39以下為一致性差差二、真實(shí)實(shí)性性評(píng)價(jià)價(jià)任何檢查查或測(cè)量量結(jié)果與與金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)相比，，有下列列四種情情況：正確結(jié)果果：①真真正有有病的人人試驗(yàn)結(jié)結(jié)果陽(yáng)性性（真陽(yáng)陽(yáng)性a）②真正正無(wú)病的的人試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陰陰性（真真陰性d）錯(cuò)誤結(jié)果果：①真正正有病的的人試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陰陰性（假假陰性c）②真正正無(wú)病的的人試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)陽(yáng)性（假假陽(yáng)性b）真實(shí)性是是指測(cè)量量值與實(shí)實(shí)際值的的符合程程度一項(xiàng)試驗(yàn)驗(yàn)方法得得出的正正確結(jié)果果越多，，則該試試驗(yàn)的真真實(shí)性越越高。評(píng)評(píng)價(jià)試驗(yàn)驗(yàn)方法的的真實(shí)性性包括兩兩個(gè)方面面，即對(duì)對(duì)有病和和無(wú)病的的識(shí)別能能力。主主要評(píng)價(jià)價(jià)指標(biāo)如如下：⒈靈敏度（（sensitivity））⒉特異度（（specificity））⒊似然比（（likelihoodratio,LR））⒋Youden指指數(shù)（Youden’’sIndex,YI））⒈靈敏度（（sensitivity）靈敏度(真陽(yáng)陽(yáng)性率)是真正有有病的人人中試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)陽(yáng)性的百百分率，其表表示試驗(yàn)驗(yàn)方法對(duì)對(duì)疾病的的檢出能能力。靈敏度越越高，說(shuō)說(shuō)明試驗(yàn)驗(yàn)方法對(duì)對(duì)疾病的的檢出能能力越強(qiáng)強(qiáng)，病人人漏診機(jī)會(huì)會(huì)越少。。與靈敏度度相對(duì)的的是漏診率(假陰陰性率)。靈敏度(Se)=真陽(yáng)陽(yáng)性/(真陽(yáng)性性+假陰陰性)××100%=a/(a+c)×100%漏診率=1﹣靈靈敏度=假假陰性/(真陽(yáng)陽(yáng)性+假假陰性)×100%=c/(a+c)×100%⒉特異度（（specificity）特異度(真陰陰性率)是無(wú)病的的人中試試驗(yàn)結(jié)果果陰性的的百分率，其表表示試驗(yàn)驗(yàn)方法對(duì)對(duì)無(wú)病的的檢出能能力。特異度越越高，說(shuō)說(shuō)明試驗(yàn)驗(yàn)方法對(duì)對(duì)無(wú)病的的判斷能能力越強(qiáng)強(qiáng)，無(wú)病的人被被誤診機(jī)機(jī)會(huì)越少少。與特異度度相對(duì)的的是誤診率(假陽(yáng)性性率)。特異度(Sp)=真陰陰性/(真陰性性+假陽(yáng)陽(yáng)性)××100%=d/(b+d)×100%誤診率=1﹣特特異度=假陽(yáng)性性/(真真陰性+假陽(yáng)性性)×100%=b/(b+d)××100%⒊似然比（（likelihoodratio,LR）①陽(yáng)性性似然比比(＋LR)=真陽(yáng)性性率/假假陽(yáng)性率率=靈敏敏度/誤誤診率陽(yáng)性似然然比指正正確判斷斷陽(yáng)性的的可能性性是錯(cuò)判判陽(yáng)性可可能性的的倍數(shù)，表表明診斷斷試驗(yàn)結(jié)結(jié)果呈陽(yáng)陽(yáng)性時(shí)患患病與不不患病的的比例，，其比值越大大，試驗(yàn)驗(yàn)的診斷斷價(jià)值越越高。②陰性性似然比比(－LR)=假陰性性率/真真陰性率率=漏診診率/特特異度陰性似然然比指錯(cuò)錯(cuò)判陰性性的可能能性是正正確判斷斷陰性可可能性的的倍數(shù)，表表明診斷斷試驗(yàn)結(jié)結(jié)果呈陰陰性時(shí)患患病與不不患病的的比例，，其比值越小小，試驗(yàn)驗(yàn)的診斷斷價(jià)值越越高。⒋Youden指數(shù)（Youden’’sIndex,YI）靈敏度和和特異度度是反映映一項(xiàng)診診斷試驗(yàn)驗(yàn)的兩個(gè)個(gè)基本指標(biāo)，，兩者之之和減去去一，即即為Youden指數(shù)。Youden指數(shù)（YI）越大，，試驗(yàn)的的真實(shí)性性越高。。Youden指指數(shù)(YI)=靈靈敏度＋＋特異度度－1=a/(a+c)+d/(b+d)﹣1=1﹣漏診診率﹣誤誤診率Youden指數(shù)也稱稱正確指指數(shù)舉例：見見教材P243302例例高度疑疑為肝癌的病病人肝穿穿刺活檢檢（金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)），，病理報(bào)報(bào)告明確確診斷為肝肝癌234例，，非肝癌癌68例例。對(duì)上上述病人人行血中中甲胎蛋蛋白檢測(cè)測(cè)，結(jié)果為，陽(yáng)陽(yáng)性236例（（其中肝肝癌者205例例），陰陰性66例（其其中肝癌癌者29例），，試評(píng)價(jià)甲甲胎蛋白白檢測(cè)作作為診斷斷肝癌的的價(jià)值。。請(qǐng)計(jì)算相相關(guān)指標(biāo)標(biāo)，并對(duì)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)結(jié)果作出出恰當(dāng)解解釋。

甲胎蛋白診斷肝癌的評(píng)價(jià)資料整理表甲胎蛋白肝癌（肝穿刺）合計(jì)試驗(yàn)結(jié)果

有病無(wú)病陽(yáng)性

205(真陽(yáng)性)31(假陽(yáng)性)236陰性29(假陰性)37(真陰性)66

合計(jì)23468302解答：1、資料可整整理為如如下表格格：2、計(jì)算算有關(guān)指標(biāo)標(biāo)及評(píng)價(jià)價(jià)⑴可靠靠性評(píng)價(jià)價(jià)定性數(shù)據(jù)據(jù)的可靠靠性判定定用符合率和和一致性性評(píng)價(jià)：①符合率(CA)=(真真陽(yáng)性+真陰性性)/受受試者總總?cè)藬?shù)=(205+37)/302=80.13%②調(diào)整符合合率(AA)=1/4[真陽(yáng)陽(yáng)性/(真陽(yáng)性性+假陰陰性)+真陰性性/(假假陽(yáng)性+真陰性性)+真真陽(yáng)性/(真陽(yáng)陽(yáng)性+假假陽(yáng)性)+真陰陰性/(假陰性性+真陰陰性)]×100%=1/4[205/(205+29)+37/(31+37)+205/(205+31)+37/(29+37)]××100%=1/4[205/234+37/68+205/236+37/68]××100%=71.24%③Kappa值=(P0－Pc)/(1－Pc)P0=(a+d））/(a+b+c+d)=（205+37））/302=0.8013Pc=｛[(a+b)(a+c)/(a+b+c+d)]+[(c+d)(b+d)/(a+b+c+d)]｝｝/(a+b+c+d)=[(236×234)/302+(66×68)/302]/302=(55224+4488)/91204=0.6547Kappa=(0.8013－－0.6547)/(1－0.6547)=0.1466/0.3453=0.4246由于0.40＜Kappa＜0.74，表表示兩種種試驗(yàn)的的一致性性程度為為一般，，因此，，甲胎蛋蛋白檢測(cè)測(cè)作為診斷肝肝癌的指指標(biāo)可靠靠性一般般。⑵真實(shí)實(shí)性評(píng)價(jià)價(jià)真實(shí)性判定用靈敏度、、特異度度、Youden指指數(shù)等評(píng)價(jià)①靈敏度（Se）=真真陽(yáng)性/(真陽(yáng)陽(yáng)性+假假陰性)×100%=205/234××100%=87.61%漏診率(假陰性性率)=1﹣靈敏敏度=假陰陰性/(真陽(yáng)性性+假陰陰性)××100%=12.39%②特異度（Sp）=真真陰性/(真陰陰性+假假陽(yáng)性)×100=37/68×100%=54.41%誤診率(假陽(yáng)性性率)=1﹣特異異度=假陽(yáng)陽(yáng)性/(真陰性性+假陽(yáng)陽(yáng)性)××100%=45.59%③陽(yáng)性似然然比=真陽(yáng)陽(yáng)性率/假陽(yáng)性性率=靈敏敏度/誤誤診率=0.8761/0.4559=1.92④Youden指指數(shù)（YI）=靈敏度＋＋特異度度-1=0.8761+0.5441-1=0.4202表明甲胎蛋白白檢測(cè)作作為診斷斷肝癌的指標(biāo)敏敏感性較較高，而而判斷為為無(wú)病及正確指數(shù)數(shù)為一般般。舉例：：論文：：強(qiáng)迫迫震蕩蕩法呼呼吸系系統(tǒng)有有效阻阻力頻頻率依依賴性性的測(cè)測(cè)定及及臨床床應(yīng)用用目的：：提出出一種種檢出出小氣氣道早早期病病變的的新方方法（（R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ）金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：現(xiàn)現(xiàn)有的的診斷斷小氣氣道早早期病病變較較好指指標(biāo)（（FEF25-75%；FEF75-85%；V50；V25）之正常常組的的均值值±1.65標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差差（95%可信信限））為異異常判判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果見見下表表：表1二二組組R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ測(cè)定值值組別例例數(shù)R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ正常組組450.42±±0.115吸煙組組440.75±±0.256表2二二組五五項(xiàng)指指標(biāo)檢檢出的的異常常例數(shù)數(shù)和異異常率率（%）組別例例數(shù)數(shù)FEF25-75%FEF75-85%V50V25R2HZ-4H－R5HZ-7HZ正常組組453（6.7）1（2.2）2（4.4）2（4.4）3（6.7）吸煙組組4410（22.7）1（2.3）9（20.5）6（13.6）16（36.4）注：兩兩組對(duì)對(duì)象均均為男男性，，體檢檢正常常，半半年內(nèi)內(nèi)胸片片正常常，年年齡有有可比比性；；唯吸吸煙組組吸煙煙年限限10-30年，吸吸煙量量10-20支/日試分析析新方方法（（R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ）是否否是檢檢出小小氣道道早期期病變變的好好指標(biāo)標(biāo)解答：：1.可可靠靠性評(píng)評(píng)價(jià)：：定量數(shù)數(shù)據(jù)的的可靠靠性判判定用用變異系系數(shù)評(píng)價(jià)：：變異系系數(shù)（（CV）=標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差/算算數(shù)數(shù)均數(shù)數(shù)，根根據(jù)表表1的的數(shù)據(jù)據(jù)計(jì)算算，兩兩組R2HZ-4H－R5HZ-7HZ的測(cè)定定值CV均均很小小，表表明該該指標(biāo)標(biāo)是可可靠的的。2.真真實(shí)實(shí)性評(píng)評(píng)價(jià)：：真實(shí)性性判定用靈敏度度、特特異度度等評(píng)價(jià)價(jià)⑴靈敏度度：靈敏度度（Se）=真真陽(yáng)陽(yáng)性/(真真陽(yáng)性性+假假陰性性)××100%▲Se（FEF25-75%）=22.7%▲Se（FEF75-85%）=2.3%▲Se（V50）=20.5%▲Se（V25）=13.6%▲Se（R2HZ-4H－R5HZ-7HZ）=36.4%顯示R2HZ-4H－R5HZ-7HZ檢出小小氣道道早期期病變變的靈靈敏度度明顯顯高于于其他他四項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)⑵特異度度：特異度度（Sp）=真真陰陰性/(真真陰性性+假假陽(yáng)性性)××100%△Sp（FEF25-75%）=93.3%△Sp（FEF75-85%）=97.8%△Sp（V50）=95.6%△Sp（V25）=95.6%△Sp（R2HZ-4H－R5HZ-7HZ）=93.3%顯示R2HZ-4H－R5HZ-7HZ對(duì)無(wú)小小氣道道早期期病變變的判判斷能能力與與其他他四項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)相近近因此，，可以以得出出結(jié)論論，新新方法法（R2HZ-4HZ－R5HZ-7HZ）是檢檢出小小氣道道早期期病變變較敏敏感的的好指指標(biāo)。。第三節(jié)節(jié)預(yù)預(yù)測(cè)測(cè)值值在試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果（陽(yáng)陽(yáng)性或或陰性性）已已知的的條件件下，，有無(wú)無(wú)疾病病的概概率稱稱為試試驗(yàn)的的預(yù)測(cè)值值（predicativevalue,PV）。當(dāng)一個(gè)個(gè)試驗(yàn)驗(yàn)對(duì)一一個(gè)人人群進(jìn)進(jìn)行檢檢查時(shí)時(shí)，僅僅了解解其靈靈敏度度和特特異度度是不不夠的，還還必須須了解解：△試驗(yàn)結(jié)結(jié)果陽(yáng)陽(yáng)性的的人中中患有有這種種疾病病的概概率，，即陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值值（positivepredicativevalue,PPV）△試驗(yàn)結(jié)結(jié)果陰陰性的的人中中不患患該疾疾病的的概率率，即即陰性預(yù)預(yù)測(cè)值值（negativepredicativevalue,NPV）陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值值(PPV)=真真陽(yáng)性性/試試驗(yàn)結(jié)結(jié)果陽(yáng)陽(yáng)性人人數(shù)=a/(a+b)××100%它表示示試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果陽(yáng)性性者可可能患患有該該病的的概率率，陽(yáng)陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值值越高高，診診斷價(jià)價(jià)值越高高。影響陽(yáng)陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值值的因因素有有試驗(yàn)驗(yàn)方法法本身身（靈靈敏度度和特特異度度）以以及患患病率率。三三者的的升高高都能能提高高陽(yáng)性性預(yù)測(cè)測(cè)值。?；疾÷事什蛔冏兊臈l條件下下，特特異度度的升升高比比靈敏敏度升升高使使陽(yáng)性性預(yù)測(cè)測(cè)值升升高的的影響響更大大；陽(yáng)陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值值與被被檢人人群的的預(yù)期期患病病率呈呈正相相關(guān)。。第四節(jié)節(jié)提提高高試驗(yàn)驗(yàn)效率率的方方法一、選選擇合合適的的方法法和指指標(biāo)盡量選選擇客客觀指指標(biāo)，，對(duì)指指標(biāo)的的測(cè)量量應(yīng)采采用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化的方法法。若若有多多個(gè)指指標(biāo)可可供選選擇，，應(yīng)根根據(jù)靈靈敏度度、特異度度大小小來(lái)決決定。。二、選選擇患患病率率較高高的人人群進(jìn)進(jìn)行檢檢查對(duì)患病病率較較高的的人群群進(jìn)行行檢查查，可可以獲獲得較較高的的陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值值。三、采采用聯(lián)聯(lián)合試試驗(yàn)一種方方法的的靈敏敏度或或特異異度不不能滿滿足要要求時(shí)時(shí)，可可以采采用聯(lián)合試試驗(yàn)，，有兩兩種方方式：：㈠平平行（（并聯(lián)聯(lián)）試試驗(yàn)平行試試驗(yàn)（（paralleltest）指指同同時(shí)時(shí)做做幾幾項(xiàng)項(xiàng)試試驗(yàn)驗(yàn)，，只只要要有有一一個(gè)個(gè)試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性性，，結(jié)結(jié)果果即即判判為為陽(yáng)陽(yáng)性性。。平平行行試試驗(yàn)驗(yàn)可可以以提提高高靈靈敏敏度度，，但但降低低特特異異度度。。在在臨臨床床工工作作中中，，當(dāng)當(dāng)某某病病需需要要一一種種靈靈敏敏度度很很高高的的診斷斷試試驗(yàn)驗(yàn)，，而而目目前前尚尚無(wú)無(wú)一一種種試試驗(yàn)驗(yàn)?zāi)苣軡M滿足足要要求求時(shí)時(shí)，，可可采采用用幾幾種種不太太靈靈敏敏的的試試驗(yàn)驗(yàn)進(jìn)進(jìn)行行平平行行試試驗(yàn)驗(yàn)，，以以提提高高靈靈敏敏度度。。㈡系系列列（（串串聯(lián)聯(lián)））試試驗(yàn)驗(yàn)系列列試試驗(yàn)驗(yàn)（（serialtest）指指幾幾項(xiàng)項(xiàng)試試驗(yàn)驗(yàn)中中只只要要有有一一個(gè)個(gè)試試驗(yàn)驗(yàn)陰陰性性即診診斷斷為為陰陰性性，，只只有有每每項(xiàng)項(xiàng)試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果均均為為陽(yáng)陽(yáng)性性，，最最后后結(jié)結(jié)果果才才判判為有有病病。。系系列列試試驗(yàn)驗(yàn)可可以以提提高高特特異異度度，，但但靈靈敏敏度度下下降降。。9、靜夜四無(wú)鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。20:09:2620:09:2620:091/1/20238:09:26PM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2320:09:2620:09Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。20:09:2620:09:2620:09Sunday,January1,202313、乍見見翻疑疑夢(mèng)，，相悲悲各問(wèn)問(wèn)年。。。1月-231月-2320:09:2620:09:26January1,202314、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國(guó)國(guó)見青山。。。01一月月20238:09:26下下午20:09:261月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月238:09下下午1月-2320:09January1,202316、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2023/1/120:09:2620:09:2601January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。8:09:26下下午8:09下下午午20:09:261月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。20:09:2620:09:2620:091/1/20238:09:26PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小努力力的積積累。。。1月-2320:09:2620:09Jan-2301-Jan-2312、世間成成事，不不求其絕絕對(duì)圓滿滿，留一一份不足足，可得得無(wú)限完完美。。。20:09:2620:09:2620:09Sunday,January1,202313、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。1月-231月-2320:09:2620:09:26January1,202314、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。01