冠心病的超聲表現(xiàn)

冠心病一、概述定義冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡稱廣義冠心病所包括的病因除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(<10%)窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病是一個(gè)全球性的健康問題為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國家致死的首因國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢流行病學(xué)流行病學(xué)美國每年:冠心病患者約600萬例

發(fā)生心臟事件約150萬例次

用于冠心病開支為500億美元國內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢是北方高于南方

冠心病致死率位腫瘤、腦血管意

外后居第三位流行病學(xué)二、臨床基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制三種學(xué)說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng)

動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖

脂質(zhì)浸潤現(xiàn)代觀念：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸潤，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加

動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制分型WHO1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型一.心絞痛

勞力心絞痛

自發(fā)性心絞痛

二.心肌梗塞

急性心肌梗塞

陳舊性心肌梗塞三.心力衰竭四.心律失常

五.猝死

隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛型

心肌梗塞型

心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)

缺血性心肌病(充血型與限制型)

X綜合征(微血管性心絞痛)

心性猝死現(xiàn)行分型法發(fā)病機(jī)理心肌供血減少：固定狹窄、痙攣、血栓形成心肌耗氧增加：常用指標(biāo)：心率、收縮壓病理解剖和病理生理至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）心絞痛發(fā)作前心臟、肺順應(yīng)性降低心絞痛發(fā)作時(shí)左室收縮、舒張功能降低心肌電生理異常，心律失常臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前區(qū)，范圍大放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等（二）性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等

（三）誘因：體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解體征：常無特殊，可有S4，雜音，BP增高其他實(shí)驗(yàn)室檢查X線：無異?；蛐呐K大、肺淤血心電圖：

（一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失常（二）發(fā)作時(shí)心電圖ST段及T波缺血性改變（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）診斷價(jià)值有限放射性核素：核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，可提高檢出率冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價(jià)其他實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變可明確診斷為急性心肌梗塞心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動(dòng)態(tài)影像，對于確定室壁運(yùn)動(dòng)及心功能有重要參考價(jià)值其他實(shí)驗(yàn)室檢查三、心臟的血液供應(yīng)心肌的血液供應(yīng)左冠狀動(dòng)脈左旋支左前降支后降支右冠狀動(dòng)脈左前降支左室前壁中下部、室間隔前2/3

及心尖前部回旋支左室前壁上部、側(cè)壁、后壁及其乳頭肌

右冠狀動(dòng)脈的后降支右室壁、左室下壁即室間隔后1/3

右冠狀動(dòng)脈的后降支（右優(yōu)勢型）左冠狀動(dòng)脈的前降支（左優(yōu)勢型）心尖后部前降支和后降支共同供應(yīng)

冠脈循環(huán)的特點(diǎn)途徑短，流速快（大）血流量大（250ml/min），占CO的5％，心臟重300g，僅占體重0.5％灌注壓高（大），和主A壓接近動(dòng)靜脈血氧差大，冠狀A(yù)血氧含量為200ml/L，冠狀竇血氧含量為50～60ml/L，動(dòng)靜脈血氧差為140ml/L，心臟的氧攝取率達(dá)70％血流量和回流有時(shí)相性代謝調(diào)節(jié)作用大于N調(diào)節(jié)冠脈循環(huán)的特點(diǎn)心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個(gè)心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌散距離為9μm，而骨骼肌為18μm，有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營養(yǎng)物質(zhì)吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死冠脈循環(huán)的特點(diǎn)三、超聲心動(dòng)圖檢查

（TheEchocardiographicExamination）1、冠狀動(dòng)脈的超聲檢查

常規(guī)二維及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能實(shí)時(shí)顯示左、右冠狀動(dòng)脈起始部位及近心端的空間方位與形態(tài)結(jié)構(gòu)特征左冠狀動(dòng)脈

起自主動(dòng)脈根部短軸切面3～4點(diǎn)鐘

內(nèi)徑3～6mm

管壁厚約1.4～2.0mm

主干分支為前降支和左旋支

主動(dòng)脈根部短軸稍調(diào)整探頭方位左冠狀動(dòng)脈主干順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭30°長軸圖像發(fā)現(xiàn)分叉處指向肺動(dòng)脈瓣者為左前降支，其下方者為左旋支

右冠狀動(dòng)脈

開口在主動(dòng)脈根部短軸切面約10～11點(diǎn)鐘位置

內(nèi)徑2～4mm主動(dòng)脈根部短軸探頭稍向右上方翹主動(dòng)脈根部右上緣10～11點(diǎn)處可見右冠狀動(dòng)脈長軸圖像左室長軸切面清晰顯示主動(dòng)脈前壁向內(nèi)旋轉(zhuǎn)探頭再略向上揚(yáng)右冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲是近年發(fā)展的一種新型超聲顯像技術(shù)血管內(nèi)超聲用30MHz的導(dǎo)管超聲探頭，直接插到冠狀動(dòng)脈的狹窄處，不但可以確切觀察冠脈的內(nèi)徑截面積，而且可以了解冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的結(jié)構(gòu)、厚薄、有無鈣化等，有利于預(yù)測斑塊是否穩(wěn)定為了解冠狀動(dòng)脈的生理與病理變化提供最直觀的影像學(xué)依據(jù)2、冠狀動(dòng)脈血流顯像雙期灌注以舒張期為主收縮期冠脈內(nèi)灌注的血流量約占心動(dòng)周期搏出量的1/3，而舒張期則占2/3血流方向由心底心尖舒張期冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流持續(xù)時(shí)間長，峰值血流速度快，流速為30-80cm/s，收縮期血流速度為12～20cm/s

3、缺血心肌的檢測

節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常收縮期運(yùn)動(dòng)異常（心內(nèi)膜收縮期運(yùn)動(dòng)異常）：運(yùn)動(dòng)幅度減低、運(yùn)動(dòng)消失或反向運(yùn)動(dòng)收縮期室壁增厚（收縮期心內(nèi)膜與心外膜的間距）異常：收縮期室壁增厚率降低、消失

4、室壁運(yùn)動(dòng)障礙的定性定量檢測

冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血，即刻表現(xiàn)為心肌運(yùn)動(dòng)的異常

判斷心肌缺血的部位和范圍

16節(jié)段劃分法

室壁運(yùn)動(dòng)記分法

正常1分減弱2分運(yùn)動(dòng)消失3分矛盾運(yùn)動(dòng)4分室壁瘤5分

室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)：

總分/節(jié)段數(shù)指數(shù)1表示正常，＞1為異常室壁運(yùn)動(dòng)異常的幾種變化

以室壁運(yùn)動(dòng)障礙估計(jì)心肌梗死的范圍具有一些局限性：即高估急性心肌梗死范圍而低估陳舊性心肌梗死范圍因?yàn)橛袪縿?dòng)效應(yīng)和頓抑心肌存在，有些心內(nèi)膜下心梗不一定出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙

室壁運(yùn)動(dòng)異常與心電圖的Q波型心肌梗死（透壁型心梗）具有很好的一致性非Q波型心梗的一致性較差

觀察非梗死區(qū)心肌功能狀態(tài)具有重要的預(yù)后價(jià)值

如某一節(jié)段出現(xiàn)代償性增強(qiáng)則提示該段血管有病變?nèi)绶枪Ｋ绤^(qū)不出現(xiàn)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)則提示為多支病變

收縮期室壁增厚率異常是心肌缺血的另一種表現(xiàn)形式

正常心肌收縮時(shí)，室壁厚度增加心肌發(fā)生急性缺血或心肌梗死時(shí)，收縮期室壁增厚率減低收縮期室壁增厚率：（收縮末期室壁厚度－舒張末期室壁厚度）/舒張末期室壁厚度×100％正常＞30％

陳舊性心肌梗死的室壁呈均勻一致性的回聲增強(qiáng)四、心肌梗塞并發(fā)癥

（ComplicationsofMyocardialInfarction）

1、室壁瘤形成是急性心梗較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在梗死后5天～3個(gè)月內(nèi)，前壁和心尖部透壁梗死區(qū)最常發(fā)生，是梗死擴(kuò)展的最終結(jié)果2、室間隔穿孔

是急性心梗致命性并發(fā)癥，多發(fā)生于心梗后3～7天，多發(fā)生于透壁性心梗，好發(fā)于近心尖處前間隔與游離壁相鄰處發(fā)生后出現(xiàn)室水平左向右分流3、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂

4、附壁血栓

5、其他

心室游離壁破裂

心肌梗塞的擴(kuò)展和延展

右心室梗塞

梗死延展急性心肌梗死四周內(nèi)，處于同一支病變血管供血部位的心肌重新發(fā)生壞死，有心肌梗死范圍大小或壞死范圍的真正增加，使心力衰竭和病死率明顯增加多發(fā)生在急性心肌梗死后的第1～17天，有一半以上發(fā)生在10天以內(nèi)梗死延展的新梗死壞死區(qū)常與原來的梗死區(qū)比鄰梗死擴(kuò)展梗死心肌節(jié)段隨后發(fā)生的面積擴(kuò)大，而沒有梗死心肌量的增加由于梗死區(qū)心肌細(xì)胞拉長、錯(cuò)位或（和）重新排列，使心肌梗死區(qū)變薄、心室擴(kuò)張，然后形成牢固的纖維化瘢痕無新的心肌壞死發(fā)生，整個(gè)心肌梗死的范圍并未增加總發(fā)生率約為35％多發(fā)生在急性心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，引起局部心肌呈球樣擴(kuò)張和室壁瘤，并誘發(fā)心力衰竭，使病死率增加容易引起附壁血栓和心臟破裂梗死擴(kuò)展五、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

（StressEchocardiography）

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：坐位踏車、仰臥位蹬車和活動(dòng)平板靜態(tài)負(fù)荷：冷加壓試驗(yàn)、握力試驗(yàn)和心房調(diào)搏藥物負(fù)荷：使用藥物包括交感神經(jīng)興奮劑，如多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素和血管擴(kuò)張劑如潘生丁、腺苷六、心肌造影

原理經(jīng)靜脈注射聲學(xué)造影劑，經(jīng)肺循環(huán)隨冠脈循環(huán)灌注至心肌組織細(xì)胞中，通過檢測造影劑背向散射信號增強(qiáng)引起心肌視頻灰度增加，定量了解心肌血流灌注及冠脈儲(chǔ)備功能，以此評價(jià)冠心病的一種新的診斷方法心肌聲學(xué)造影劑特性

對人體安全、無明顯毒副作用微氣泡不影響血流動(dòng)力學(xué)變化，能自溶自解不造成栓塞微氣泡直徑最好在2～4um之間，能經(jīng)靜脈注射通過肺循環(huán)到達(dá)左心微氣泡具有足夠長的半衰期，經(jīng)注入后在心腔內(nèi)維持約20～30秒時(shí)間能使心肌顯影心肌聲學(xué)造影的分析方法

直接觀察法

直接觀察心肌顯影程度，了解血流灌注范圍，根據(jù)造影后心肌的回聲強(qiáng)度，對心肌節(jié)段進(jìn)行評分

視頻密度法

用心肌灰階分析時(shí)間強(qiáng)度曲線上各參數(shù)變化來評價(jià)心肌血流灌注心肌聲學(xué)造影的分析方法

諧波多普勒法

評價(jià)冠狀動(dòng)脈及其分支血流頻譜參數(shù)分析峰值流速，流速積分及血流持續(xù)時(shí)間等心肌聲學(xué)造影的分析方法心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用

確定心肌灌注床的大小

選擇性冠脈內(nèi)注入聲學(xué)造影劑后，可