急性心肌梗死m(xù)j

急性心肌梗死

AMI

（acutemyocardialinfarction）

病例一患者李××，女，58歲，因“咽部疼痛伴憋氣3小時(shí)”就診耳鼻喉科，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)中胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v

1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高……病例二患者劉××，男，46歲，因“劍下疼痛2小時(shí)”急診就診，患者既往長(zhǎng)期吸煙，飲酒，自述有胃病。今日飲酒后出現(xiàn)劍下痛，疼痛劇烈并伴有大汗，無反酸燒心。建議行心電圖檢查，患者不理解，強(qiáng)調(diào)自己是胃病，不需檢查心電圖，但醫(yī)生堅(jiān)持完善心電圖檢查，行心電圖示II，III，avF，導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高……一、概述急性心肌梗死（AMI）定義

指心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死。

二、病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死。外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊三、臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。新發(fā)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛（二）癥狀

1.胸痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效2.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

3.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

4.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。1、胸痛（1）誘因：無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體中上段的后方。（3）性質(zhì)：多為壓迫、緊縮，有瀕死感?？上蜓什款i部，上肢，劍下，后背放射。（4）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：半小時(shí)以上，經(jīng)休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能緩解。少數(shù)病人（特別是老年病人和糖尿病病人）可無典型胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭。3、心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。2、低血壓和休克主要表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。4.心力衰竭呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，胸片可表現(xiàn)為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、肝大、水腫等。四、輔助檢查(一)心電圖1、特征性改變2、動(dòng)態(tài)性改變1、特征性改變（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置急性下壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死2、動(dòng)態(tài)性改變（ST段抬高型）心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血區(qū)域的對(duì)應(yīng)關(guān)系部位供血的冠脈II、III、aVF下壁右冠脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支的對(duì)角支或回旋支V1?V4前壁前降支V1?V3前間壁前降支V1?V6廣泛前壁前降支V7?V9正后壁回旋支或右冠脈（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清酶肌酸激酶（CK）6－10小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。3－4日下降至正常。肌酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)高峰，3－4日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）乳酸脫氫酶2、血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白（MB）

2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)24－48小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（cTnI）起病3-4小時(shí)開始上升，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。五、診斷及鑒別診斷（一）診斷：（3：2診斷模式：）必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1)缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；

（3）心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。1：1診斷模式：心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變+下列四項(xiàng)中的1項(xiàng)：（TnI、TnT、CK-MB）①心肌缺血的癥狀②新出現(xiàn)的病理性Q波③ST段抬高或壓低④冠脈介入治療術(shù)后中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期P675特別提醒根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗（二）鑒別診斷

1、心絞痛

2、主動(dòng)脈夾層

3、肺栓塞

4、急腹癥

5、急性非特異性心包炎六、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusionofcoronary）（三）對(duì)癥處理

（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1）休息2）吸氧3）監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4)開通靜脈通路5）鎮(zhèn)靜、止痛：疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡3mg肌注，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mg。6）飲食和通便：防止便秘，排便用力，導(dǎo)致心律失常衰竭，甚至心臟破裂。院前急救（社區(qū)）1）最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖2)休息，開通靜脈通路，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院（溶栓或急PCI條件醫(yī)院)3）可以舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分時(shí)不用）（二）冠脈再灌注（Reperfusionofcoronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG）（心肌梗死急性期不作為首選治療措施）

（三）對(duì)癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用七、預(yù)后1、預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。2、死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)3、發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。八、預(yù)防ABCDEA.aspirin（阿司匹林）anti-anginals（抗心絞痛）B.beta-blocker（β受體組織劑)bloodpressurecontrol（控制好血壓）C.cholesterollowing（控制血脂水平)cigarettesquiting(戒煙）D.dietcontrol