等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審

等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審相關(guān)情況匯報三級綜合醫(yī)院評審基本情況介紹優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)工作三級綜合醫(yī)院評審標準細則第一部分三級綜合醫(yī)院評審基本情況介紹1989-1998我國完成了建國后首次醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作中國醫(yī)院評審歷程-實踐期共評審17708所，占98年底醫(yī)院總數(shù)的26.4%

2005.3《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》各省市先后試行醫(yī)院評審評價，部分醫(yī)院試行通過JCI認證中國醫(yī)院評審歷程-復(fù)蘇期2011年4月18日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知中國醫(yī)院評審歷程-發(fā)展期《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效各省市標準：

在國家標準基礎(chǔ)上，結(jié)合本地特點，“標準只升不降，內(nèi)容只增不減”，報衛(wèi)生部備案后實行。中國醫(yī)院評審歷程-發(fā)展期《醫(yī)院評審標準（2011版）》理念確立“以人為本、以病人為中心”的質(zhì)量安全價值觀如何體現(xiàn)在醫(yī)院各種服務(wù)流程的設(shè)計，制度制定及操作規(guī)范的實施考核重點與理念相關(guān)的制度、采取措施及顯現(xiàn)的效果?！夺t(yī)院評審標準（2011版）》設(shè)計思路強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全引導醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路。側(cè)重執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性強調(diào)管理設(shè)計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）強調(diào)依法管理、科學管理、規(guī)范管理國家對公立醫(yī)院指揮和調(diào)運能力共：7章/72節(jié)/391條標準與監(jiān)測指標，分為：基本標準項目：適用于所有三級醫(yī)院；核心標準項目：最基本、最常用、最易做到、必須做好，且未合格時必定影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，具備單項否決作用；（50項）激勵標準項目：衛(wèi)生部提出，剛起步待完善、未廣泛開展、鼓勵積極運用的項目；（約20%）可選標準項目：不能由醫(yī)院自行決定可開展的項目?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011年版）》1-6章共66節(jié)354條標準，用于實地評審和自我評價與改進。第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。強調(diào)日常評價+醫(yī)院自評（持續(xù)改進）占30%

實地評審占70%《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》名稱章節(jié)標準/條款核心/重點第一章堅持醫(yī)院公益性16335第二章醫(yī)院服務(wù)管理18335第三章患者安全110274第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進12616727第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15323第六章醫(yī)院管理111616第七章

日常統(tǒng)計學評價指標

1637合計77239150《醫(yī)院評審標準2011版》框架標準條款難度系數(shù)設(shè)計標準分類難度所占比例日常管理指標基礎(chǔ)條件50%持續(xù)改進指標有一定難度30%發(fā)展導向性指標甲等醫(yī)院努力可達到部分目標20%評審結(jié)果表達的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程PDCAPDCPDP起點評審結(jié)果的表達方式評審不合格對醫(yī)院等級的影響——整改后再次評審，結(jié)論為乙等或不合格?！俅卧u審不合格的，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。評審組織機構(gòu)

衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導小組行使職能評審專家?guī)欤骸蓙碜孕l(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成?！⒔∪u審專家遴選、培訓、考核、管理等工作制度，逐步實現(xiàn)專業(yè)化的評審員隊伍?！?/p>

“科學化、標準化、信息化、專業(yè)化”（一）利用信息化手段，開展DRG評價評審評價方法的改進產(chǎn)能比較18效率比較19低風險組死亡率比較中低風險組死亡率比較20說明：低風險和中低風險病例是指住院治療正常情況下不該發(fā)生死亡的病例。一旦發(fā)生，表明臨床過程存在質(zhì)量問題的可能性很大。因此，將低風險組死亡率和中低風險組死亡率的高低用作橫向醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣的指標。說明：低風險和中低風險病例是指住院治療正常情況下不該發(fā)生死亡的病例。一旦發(fā)生，表明臨床過程存在質(zhì)量問題的可能性很大。因此，將低風險組死亡率和中低風險組死亡率的高低用作橫向醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣的指標。低風險組死亡率比較中低風險組死亡率

比較21（二）委托第三方開展患者滿意度評價

患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等情況的重要尺度。評審評價方法的改進（三）以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法學：對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療、護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點：質(zhì)量和安全，核心：“以病人為中心”，強調(diào)：患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。評審評價方法的改進評審評價方法的改進（三）以病人為中心的追蹤評價方法■類型：

個體追蹤（患者追蹤）

系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）

個體追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合運用第二部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作醫(yī)院評審與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)：三級綜合醫(yī)院評審優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評定緊密圍繞公立醫(yī)院改革，在啟動醫(yī)院評審評價工作的基礎(chǔ)上，對于“改革任務(wù)完成好、質(zhì)量安全保障強、患者滿意度評價高”的醫(yī)院，采用新型評審評價方法進行評價的基礎(chǔ)上開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作，以保障公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)的順利完成。一、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審的目的二、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作計劃10月底，成立領(lǐng)導小組和專家小組，并設(shè)立優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室；11月底，發(fā)布優(yōu)質(zhì)醫(yī)院核心指標體系；春節(jié)前，工作啟動，三年實施。

三、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評價依據(jù)初評依據(jù)：三級綜合醫(yī)院評審標準

醫(yī)改評價指標

執(zhí)行部門：省市級衛(wèi)生行政部門終審依據(jù)：優(yōu)質(zhì)醫(yī)院核心指標50項

執(zhí)行部門：衛(wèi)生部組織（專家組抽查）四、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評價——綜合運用多種評價方法傳統(tǒng)評價方法

DRGs統(tǒng)計評價第三方滿意度評價現(xiàn)場追蹤評價醫(yī)改指標評價第三部分三級綜合醫(yī)院評審標準細則一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機制三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果第一章醫(yī)院公益性（PWH）

(Publicwelfareinthehospital)一、開展預(yù)約診療服務(wù)二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、維護患者的合法權(quán)益七、加強投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務(wù)（HS）

(HospitalService)一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全第三章

患者安全（PSG）（PatientSafetyGoals）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進九、傳染病管理與持續(xù)改進十、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十一、疼痛治療管理與持續(xù)改進十二、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（MQI）(MedicalQualityControlandContinuousImprovement)十三、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進十四、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進十五、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進十六、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十八、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進十九、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進二十一、精神科疾病管理與持續(xù)改進二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、整體護理與護理管理組織二、護理人力資源管理三、臨床護理管理四、護理質(zhì)量與安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(NQI)(NursingQualityControlandContinuousImprovement)一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理第六章

醫(yī)院管理(HM)(Hospitalmanagement)六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、社會評價第七章

日常統(tǒng)計學評價指標(HMI)Thehospitaloperation,medicalqualityandsafetymonitorindex（一）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標