房顫控制心室率及轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院汪愛虎寫在課前的話心房顫動是臨床上最常見的心律失常，發(fā)病率隨著年齡的增加而增高，它是引起腦卒為減少房顫的不良預(yù)后提供了有力幫助。一、心房顫動的特點心房顫動是臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常，并非是一種良性心律失二、心房顫動的流行病學(xué)2.2%、女性為1.7%，臟病患者，大約30％的房顫無任何可尋的病因。病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高。三、心房顫動的病因心房顫動可與一些心血管疾病有關(guān)，如風(fēng)心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、四、心房顫動的病理生理和電生理機制有關(guān)心房顫動的電生理機制學(xué)說有異位局灶自律性增強學(xué)說(Scherf等，1953)、多個子波折返激動學(xué)說(Moe等，1959)，也可能與觸發(fā)因素如房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、交感或迷走神經(jīng)功能亢進等有關(guān)，或與組織與電學(xué)基質(zhì)相關(guān)。五、心房顫動的分類（一）陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間小于7天，大多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作；（二）持續(xù)性房顫發(fā)作48小時以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)；（三）永久性房顫發(fā)作持續(xù)1年或幾年以上；（四）新近發(fā)生的房顫房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名。六、心房顫動的臨床表現(xiàn)心房顫動的臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性，多數(shù)患發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率。少見而特異的臨床表現(xiàn)有以下幾種：（一）心動過速致心動過速指的是心房撲動和某些房性心動過速可蛻變?yōu)榉款潱环欠啃孕穆墒СＨ绶渴艺鄯祷蚍渴医唤鐓^(qū)折返性心動過速導(dǎo)致房顫；室性心動過速伴或不伴有室房傳導(dǎo)，也能誘發(fā)房顫。（二）預(yù)激綜合征患者的房顫預(yù)激綜合征患者存在房室間的異常通道稱旁路，有旁路存在容易引起房室折返，房室折返激動能誘發(fā)房顫。房顫沖動經(jīng)房室旁路前傳心室，引起十分快速的心室反應(yīng)，快速的旁路或使用抗心律失常藥物、防止房顫經(jīng)旁路前傳。（三）神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫包括迷走神經(jīng)功能亢進和交感神經(jīng)功能亢進介導(dǎo)的房顫。迷走神經(jīng)功能亢進性房顫的特征是男性多于女性，多在40至50歲時發(fā)病，大多數(shù)是孤立性房顫，很少轉(zhuǎn)為慢性房顫，容易在夜間、靜息時、進食后或飲酒后發(fā)生，房顫發(fā)生前有進行性心動過緩，β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫的發(fā)作。交感神經(jīng)功能亢進性房顫的特征是它比迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫少，且總在白晝發(fā)生，運動或情緒激動、緊張焦慮易誘發(fā)發(fā)作，多尿常見，特定的竇性頻率時（近90次/min）發(fā)作，β受體阻滯劑是可選用的治療藥物。心房顫動的治療原則有控制心室率、預(yù)防栓塞性事件、復(fù)律和維持竇律。一旦確診心房顫動，都有哪些治療方法？七、心房顫動的治療原則心房顫動的治療原則有控制心室率、預(yù)防栓塞性事件、復(fù)律和維持竇律（直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律、藥物復(fù)律及維持竇性心律、非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、心臟起搏預(yù)防心房顫動）。（一）控制心室率控制心室率作為一線治療的適應(yīng)癥臨床上將控制心室率作為一線治療的房顫患者有：無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無癥控制心室率的優(yōu)點和缺點控制心室率的優(yōu)點在于控制心室率是一項有效治療措施，能顯著減輕大部分患者的癥心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異，靜息時心室率達到60--80次/min，運動時90--115次/min?？刂菩氖衣实闹委煷胧┛刂菩氖衣实闹委煷胧┯兴幬镏委熀头撬幬镏委煟渲兴幬镏委煼矫婵筛鶕?jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β永久性心臟起搏、射頻消融、起搏治療、外科治療、心房除顫器等。（1）藥物治療可用β阻滯劑或維拉帕米、地爾硫卓單用或聯(lián)合使用。對于伴充血性心力衰竭者，洋β阻滯劑聯(lián)合治療5mg通常足以達到b-受體阻滯作用。美托洛爾靜脈注射的半衰期為4.5小時(1.1-8.5射美托洛爾后短期內(nèi)就應(yīng)給予口服美托洛爾，如不能給予口服美托洛爾，應(yīng)在1-3小時后重復(fù)靜脈注射5mg美托洛爾，美托洛爾再次給藥的準確時間可以根據(jù)心率來確定。（2）消融治療對于房顫伴快速心室率、臨床癥狀嚴重、藥物治療無效的患者，可采取消融阻斷或改良房室交界區(qū)的方法，并植入永久性起搏器。（二）恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器植入型心房除顫器是近年來用于臨床的新技術(shù)，它的優(yōu)點是可盡早將房顫律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并防止長時間房顫所致的電重構(gòu)，所利用的是雙相脈沖和低能量（使患者所受痛苦小。缺點在于這種治療方法需要手術(shù)來進行，價格較貴。電極導(dǎo)線的正極是冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線，負極是右心房電極導(dǎo)線。心室電極導(dǎo)線與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏。消除或減輕心房電重構(gòu)，并可減少藥物的致心律失常作用?？剐穆墒СＫ幬镛D(zhuǎn)復(fù)心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律可降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功，并防止電復(fù)律成功后房顫早消融技術(shù)終止或預(yù)防。明確有效的藥物有胺碘酮、依布利特、多非利特、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁。療效稍差或研究未完善的藥物有b-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide。新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可大于70％，持續(xù)時間長的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低。靜脈或口服普羅帕酮對無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效C類藥物復(fù)律，胺碘酮、索他洛爾和新Ш房顫持續(xù)時間大于等于48h3周，復(fù)律后4周)。經(jīng)胸電復(fù)律不成功者可用藥物降低除顫閾值后再使用電復(fù)律技術(shù)。甲亢患者應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢復(fù)正常后進行。（三）復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的，維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每藥物的選擇原則是患者依從性高(應(yīng)用方便、價格合理、停藥概率低)、風(fēng)險盡可能小(臟器毒性和致心律失常作用少)。無器質(zhì)性心臟病者可首選?C一選擇是索他洛爾或多非利特和β受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭則首選胺碘酮。（四）預(yù)防栓塞性事件(1~2抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略，要評估每例患者用華法林風(fēng)險/效益比例，其中非風(fēng)濕性房顫的靶點INR是2.0－3.0之間（歐美），有腦梗死高危者INR可更高3.04.歐美INR維持在1.－2.1325mg/d或抗血小板制劑尚在研究討論中。腦卒中高危患者要長期華法林抗凝治療。預(yù)防栓塞性事件的非藥物治療措施有左心耳切除術(shù)及封堵術(shù)。若超聲證實左心房血栓9548h者需3INR2-32)TEE/Heparin(INR≥2425％－35可給予β阻滯劑。冠脈搭橋術(shù)后給予索他洛爾可明顯降低房顫的發(fā)生率。八、控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機對照研究有RACE(Ratecontrolvs.ElectricalcardioversionforpersistentatrialfibrillationPIAF(ThePharmacologicalInterventioninFibrillationSTAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationAFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythm（一）RACE研究此研究選取了522例1997-1999年之間的住院患者，入選標準是有持續(xù)性房顫并且曾接受過電轉(zhuǎn)復(fù)，平均隨訪時間是2.3（二）PIAF研究此研究評價了地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示兩組間癥（三）STAF研究這是德國的一項前瞻性、多中心研究，選取了20019(2（四）AFFIRMClinicalTrial此研究選取了1995-1999年之間加拿大和美國213個臨床中心的4060例患者，平均隨訪時間是3.5年，病人平均年齡是70歲，患者隨機分為維持竇律組和控制心室率組兩組，均采用華法林抗凝治療。結(jié)果顯示兩組的死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加的趨勢(356vs.310)，且維持竇律組的住院率高于控制心室率組，兩組的生活質(zhì)量沒有區(qū)別，故考但本研究是在老年病人中進行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚。（五）METAANALYSIS研究一項截止于2004年9月的關(guān)于房顫轉(zhuǎn)律治療與控制心室率治療的薈萃分析研究顯示AFFIRM、RACESTAFPIAF以及HOTCAFE五項研究共5239例房顫病例，分析死亡和缺血性卒中的聯(lián)合終點1-3.5年。結(jié)果表明了心室率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組[OR0.84(0.730.98P=0.02]（。上述(p>0.1)。九、心房顫動的治療建議上述幾項臨床研究都表明了在總死亡率、缺血性卒中等終點事件指標上，控制心室率與轉(zhuǎn)復(fù)竇律兩種治療措施沒有顯著差異通過對房顫新近臨床研究結(jié)果的再思考，“我們需要按照每個病人的需要來選擇最佳持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物療效差甚至已經(jīng)發(fā)展為永