膽囊及膽總管切除術(shù)后術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影避免膽總管誤探和漏探

膽囊及膽總管切除術(shù)后術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影防備膽總管誤探和漏探有資料報告［1］，臨床上有7%～8%術(shù)前診斷為單純膽囊結(jié)石的患者合并有膽總管結(jié)石，僅推行單純膽囊切除則會致使漏探。同時也有報告［2］。依據(jù)傳統(tǒng)的膽總管探查相對適應(yīng)證而行膽道探查術(shù)的患者中約有2/3未發(fā)現(xiàn)膽管有結(jié)石而造成誤探。故怎樣防備膽總管誤探和漏探是術(shù)中要解決的重要問題，特別是在沒有核磁共振等影像技術(shù)條件的醫(yī)院或急診手術(shù)中該問題就顯得尤其重要。2004～2008年收治經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影(IOC)而防備了膽總管漏探和誤探患者35例，報告以下。資料與方法本組患者35例，男25例，女10例；平均年齡50歲；病程2個月～20年。此中急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)30例。術(shù)前B超均診斷為膽囊結(jié)石，此中多發(fā)結(jié)石30例，單發(fā)結(jié)石5例。伴膽總管輕度擴(kuò)大15例(＜1.5cm)。術(shù)前有一過性黃疸4例。術(shù)中所見：35例均為老例開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)微小結(jié)石23例，多發(fā)結(jié)石7例，單發(fā)結(jié)石5例，與術(shù)前B超切合。膽囊管結(jié)石嵌頓2例。膽總管輕度擴(kuò)大15例，觸診肝外膽管結(jié)石不確立。均先行膽囊切除，盡可能留置較長的膽囊管，經(jīng)膽囊管置塑料導(dǎo)管(輸液管或輸尿管導(dǎo)管)或直接用注射針穿入膽總管進(jìn)行術(shù)中膽道照影。結(jié)果術(shù)中照影均成功，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石5例。5例均為膽囊多發(fā)微小結(jié)石病例，膽道結(jié)石為膽固醇結(jié)石，與膽囊內(nèi)的結(jié)石切合，此中1例術(shù)前有一過性黃疸。2例為急診手術(shù)，3例為擇期手術(shù)，術(shù)前伴膽總管擴(kuò)大4例。5例均行膽總管切開取石、T型管引流術(shù)。余30例照影均未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，此中術(shù)前有一過性黃疸病例經(jīng)照影證明有2例為膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊炎癥較重，考慮為mirizzi氏綜合征，1例術(shù)中照影發(fā)現(xiàn)膽總管下端有炎性狹小表現(xiàn)，考慮原有膽道結(jié)石已經(jīng)在術(shù)前自行排入腸道。術(shù)前伴膽總管擴(kuò)大11例均為輕度擴(kuò)大(＜1.5cm)。照影達(dá)成后切除過長膽囊管、結(jié)扎殘端，手術(shù)達(dá)成。術(shù)后恢復(fù)優(yōu)異，全組病例治愈出院。討論在膽囊切除手術(shù)中，無論是漏探仍是誤探都無疑會增添手術(shù)的并發(fā)癥和患者的難過。充分掌握膽道探查的適應(yīng)證并合理應(yīng)用術(shù)中膽道照影的技術(shù)，可顯然減少漏探和誤探的發(fā)生率。膽道探查的絕對和相對適應(yīng)證：⑴絕對適應(yīng)證：①術(shù)前確診肝外或肝內(nèi)外膽管有結(jié)石；②急性擁塞性膽管炎，膽源性胰腺炎；③膽總管直徑＞1.5cm，顯然黃疸；④十二指腸乳頭纖維化或狹小，胰腺結(jié)石；⑤術(shù)中波及膽道結(jié)石或發(fā)現(xiàn)壺腹部腫瘤；⑥MRCP或ERCP檢查顯示膽道有病變者。⑵相對適應(yīng)證：①現(xiàn)有或既往有輕度黃疸及膽管炎病史；②現(xiàn)在有胰腺炎癥狀；③膽囊內(nèi)多發(fā)微小結(jié)石，且膽囊管直徑相對擴(kuò)大；④膽總管輕度擴(kuò)大。直徑1cm以上；⑤術(shù)前B超提示肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化待鑒別；⑥術(shù)中“三管”關(guān)系不清，也許不能夠消除可能發(fā)生膽道損害。術(shù)中膽道照影的價值：對于有絕對適應(yīng)證的患者無疑要行膽道探查。但對于有相對適應(yīng)證的患者，行術(shù)中膽道造影可顯然降低膽總管漏探和誤探。因為B超對膽總管下段結(jié)石的探查正確率只有60%～75%［3］，并且膽囊微小結(jié)石在術(shù)前和術(shù)中可能進(jìn)入膽總管，同時因為PTC、ERCP為有創(chuàng)檢查其有并發(fā)癥、MRCP價格昂貴、醫(yī)院條件有限、急診手術(shù)等要素，臨床上要做到全部患者術(shù)前均行膽道照影或成像檢查是有困難的。在此狀況下手術(shù)，若是沒有行術(shù)中膽道照影，僅行單純膽囊切除，則可能膽管結(jié)石殘留，這在臨床工作中是有過經(jīng)驗教訓(xùn)的。比方有的單純膽囊切除術(shù)后的患者很初期就發(fā)現(xiàn)膽總管下段結(jié)石甚至并膽管炎、擁塞性黃疸，行EST取石或再次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石與原膽囊內(nèi)結(jié)石從外觀、形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)成分上都基真切合，主要考慮是原行膽囊切除術(shù)時漏探而致使的膽總管結(jié)石殘留，如行術(shù)中膽道照影則可防備膽管結(jié)石殘留，大大降低了再次手術(shù)率。另一方面，有的因為mirizzi氏綜合征致使的一過性黃疸、肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化待鑒別、術(shù)前有膽總管結(jié)石(但已于術(shù)前自行排出)、膽囊多發(fā)微小結(jié)石、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴(kuò)大等要素行膽道探查術(shù)，術(shù)中卻未發(fā)現(xiàn)膽道有結(jié)石而造成誤探，Stark曾指出，經(jīng)過術(shù)中膽道造影，最少可使2/3的此類患者免遭膽總管探查。這類陰性探查將增添患者的難過和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長了住院時間。同時其手術(shù)的危險性要大大高于單純膽囊切除術(shù)，如屢次探查致使的膽道損害，甚至假道形成、術(shù)后膽道狹小、膽漏、膽道簡單結(jié)石、并發(fā)膽管炎甚至胰腺炎等。近幾年隨著LC的廣泛展開，LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生率漸漸有所增高。術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除