肺癌的臨床醫(yī)學(xué)診斷和治療

肺癌的臨床醫(yī)學(xué)診斷和治療

（一）臨床診斷。

根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：

1．胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。

2．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2～4周）無效或病變增大者。

3．節(jié)段性肺炎在2～3月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。

4．短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。

5．明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。

6．胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。

臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。

（二）確診。

經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。

1．肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。

2．肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。八、鑒別診斷

（一）良性腫瘤。

常見的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。

（二）結(jié)核性病變。

肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。

（三）肺炎。

大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。

（四）其他。

包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，術(shù)前往往難以鑒別。九、治療

（一）治療原則。

臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見附錄A）。

目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。

（二）手術(shù)治療。

1．手術(shù)治療原則

在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)肺癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。

（1）應(yīng)由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的肺組織。

如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術(shù)。

如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS），但其對(duì)設(shè)備條件要求高，技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)有需要的患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

如身體狀況不允許，則可以行局限性切除[肺段切除（首選）或楔形切除]，此時(shí)亦可選擇VATS術(shù)式。

（2）肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清掃。

如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)，它優(yōu)于全肺切除術(shù)。

如腫瘤侵及心包外肺動(dòng)脈臨床上定義為T2，鼓勵(lì)技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動(dòng)脈成形術(shù)以免于全肺切除。對(duì)侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

（3）對(duì)肺癌完全性切除術(shù)后復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。

I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為不能手術(shù)，則可改行根治性放療和/或全身化療。

2．下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）

（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0；T1-2N2M0可完全性切除的）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。

（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細(xì)胞肺癌。

（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。

①部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

②臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。

3．下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）

（1）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。

（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。

（三）放射治療（如無放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療）。

肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。

1．原則

（1）應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和/或呼吸內(nèi)科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案。

（2）除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。

（3）對(duì)因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。

（4）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因?yàn)闀簳r(shí)和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對(duì)患者進(jìn)行解釋。

（5）對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。

（6）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。

2．治療效果

放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。

3．防護(hù)

采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。

4．三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟(jì)條件允許可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

（四）化學(xué)治療。

肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。

1．治療原則

（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。

（2）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。

2．治療效果

化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）。

3．常用方案

（1）小細(xì)胞肺癌

一線化療方案：

PE方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。

二線化療方案：

CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。

如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。

（2）非小細(xì)胞肺癌

一線治療

①對(duì)于晚期、不可治愈性疾病，含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療：可延長中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對(duì)值約10-15個(gè)百分點(diǎn)）。

②化療適用于PS0-2的晚期或復(fù)發(fā)的NSCLC患者。

③首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物）。

④對(duì)于PS為2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。

⑤全身化療不適用于PS為3或4的患者。

⑥對(duì)