山東里能魯西礦業(yè)有限公司2023年“1·28”瞞報(bào)電機(jī)事故調(diào)查報(bào)告

山東里能魯西礦業(yè)有限公司2023年“1·28”瞞報(bào)電機(jī)事故調(diào)查報(bào)告2023年1月11日，原山東煤礦安全監(jiān)察局魯東監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱魯東監(jiān)察分局)接到濟(jì)寧市紀(jì)委監(jiān)委《關(guān)于商請(qǐng)對(duì)有關(guān)煤礦安全事故調(diào)查并作出責(zé)任認(rèn)定的函》，及隨函轉(zhuǎn)來濟(jì)寧市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)山東里能魯西礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱魯西煤礦)瞞報(bào)安全事故初核時(shí)發(fā)覺的問題線索：2023年1月28日12時(shí)30分左右，魯西煤礦井下發(fā)生2名礦工受傷的安全事故，傷者送醫(yī)后1人經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。事故發(fā)生后，魯西煤礦未根據(jù)規(guī)定向縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)視治理部門和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，瞞報(bào)事故。

2023年1月27日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2023年修正版)、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位瞞報(bào)謊報(bào)事故行為查處方法》(安監(jiān)總政法〔2023〕91號(hào))等規(guī)定，魯東監(jiān)察分局組織濟(jì)寧市應(yīng)急治理局、能源局、公安局、總工會(huì)等有關(guān)單位，成立魯西煤礦2023年“128”瞞報(bào)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查和處理工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定邀請(qǐng)濟(jì)寧市紀(jì)委監(jiān)委派員介入事故調(diào)查過程。

事故調(diào)查組根據(jù)“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注意實(shí)效”的原則，通過查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、緣由、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和瞞報(bào)等狀況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，明確了事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人員及其相應(yīng)責(zé)任，提出了事故防范和整改措施。事故調(diào)查組調(diào)查查明：2023年1月28日12時(shí)30分，魯西煤礦井下3上113采煤工作面下順槽發(fā)生1起機(jī)電事故，造成1人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失240.6萬元。事故發(fā)生后，魯西煤礦未根據(jù)規(guī)定向縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)視治理部門和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，瞞報(bào)事故。

一、事故單位根本狀況

(一)上級(jí)公司根本狀況

事故發(fā)生時(shí)，魯西煤礦的上級(jí)公司為臨沂礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱臨礦集團(tuán))。臨礦集團(tuán)為山東能源集團(tuán)有限公司權(quán)屬公司，前身為成立于1960年的臨沂礦務(wù)局，2023年3月改制為臨礦集團(tuán)。2023年從業(yè)人員2.28萬人，擁有全資控股企業(yè)19家，后備礦產(chǎn)資源儲(chǔ)量200多億噸。

2023年12月10日，山東能源集團(tuán)深入推動(dòng)國企改革，實(shí)施產(chǎn)業(yè)區(qū)域整合，成立山東能源魯西礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱魯西礦業(yè))，魯西煤礦劃歸魯西礦業(yè)，魯西礦業(yè)所屬生產(chǎn)煤礦16對(duì)、核定年生產(chǎn)力量2872萬噸，從業(yè)人員3萬余人。

(二)魯西煤礦根本狀況

1.礦井概況

魯西煤礦為國有獨(dú)資企業(yè)，始建于1999年，前身系省屬生建煤礦，隸屬于山東省監(jiān)獄治理局所屬的山東里能集團(tuán)有限公司。2023年8月9日，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省屬監(jiān)獄煤礦移交接收劃轉(zhuǎn)實(shí)施方案的通知》(魯政辦字〔2023〕129號(hào))，礦井整體劃歸臨礦集團(tuán)，由山東東山新驛煤礦有限公司(以下簡(jiǎn)稱新驛煤礦)負(fù)責(zé)魯西煤礦的整體接收工作，魯西煤礦黨組織由新驛煤礦黨委管轄。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)力量45萬t/a，核定生產(chǎn)力量87萬t/a。

2.礦井證照狀況

采礦許可證證號(hào)：C1000002023041140112191，有效期自2023年7月17日至2039年7月17日。

安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：魯MK安許證字〔2023〕1-180，有效期自2023年1月11日至2023年1月10日。

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370000863137141P。

事故發(fā)生時(shí)，煤礦主要負(fù)責(zé)人(礦長(zhǎng))范吉宏，安全生產(chǎn)學(xué)問和治理力量考核合格證明，編號(hào)37243019720236275X。

現(xiàn)任主要負(fù)責(zé)人(礦長(zhǎng))石剛，安全生產(chǎn)學(xué)問和治理力量考核合格證明，編

3.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)狀況

礦井有通風(fēng)系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、提升運(yùn)輸系統(tǒng)、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)，各系統(tǒng)完善、運(yùn)行正常。

4.安全治理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備狀況

魯西煤礦設(shè)置了安全治理機(jī)構(gòu)，配備礦長(zhǎng)、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、總工程師、黨委副書記、機(jī)電礦長(zhǎng)、安全總監(jiān)、經(jīng)營(yíng)礦長(zhǎng)、紀(jì)委書記及通防、機(jī)電、防治水、安全副總工程師等。

制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

5.培訓(xùn)狀況

魯西煤礦制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)規(guī)劃，根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)主要負(fù)責(zé)人、安全治理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員進(jìn)展全員培訓(xùn)。主要負(fù)責(zé)人和治理人員取得了安全生產(chǎn)學(xué)問和治理力量考核合格證明，特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格取得了特種作業(yè)操作資格證書，其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。

6.勞動(dòng)組織

2023年，魯西煤礦在冊(cè)職工1370人，用工形式為合同制和勞務(wù)聘用制，勞動(dòng)組織為“三八制”。

7.應(yīng)急治理狀況

事故發(fā)生時(shí)，礦井與臨礦集團(tuán)搶救隊(duì)簽訂搶救協(xié)議，設(shè)有兼職搶救隊(duì)。

(三)勞務(wù)派遣單位簡(jiǎn)要狀況

淄博眾華人力資源有限公司成立于2023年3月17日，注冊(cè)資本300萬元，自然人投資或控股，地址位于山東省淄博市張店區(qū)共青團(tuán)西路120號(hào)(時(shí)代大廈618號(hào))，主要從事勞務(wù)派遣、人事外包、薪酬外包、檔案治理、人力資源詢問效勞等業(yè)務(wù)，公司與所聘員工均簽訂了勞動(dòng)合同。公司于2023年3月1日與魯西煤礦簽訂了勞務(wù)協(xié)議和安全治理協(xié)議。

事故中的傷亡人員為淄博眾華人力資源有限公司勞務(wù)派遣人員。

二、事故地點(diǎn)根本狀況

事故地點(diǎn)位于井下3上113采煤工作面下順槽。

3上113采煤工作面位于魯西煤礦一采區(qū)西北部，南鄰一采區(qū)軌道、膠帶上山，西鄰3上煤層露頭愛護(hù)煤柱，北鄰3上煤層可采邊界，東鄰3111Ⅰ采煤工作面，工作面標(biāo)高-181.5m~-215.2m。

3上113采煤工作面下順槽為工作面回風(fēng)順槽，設(shè)計(jì)總長(zhǎng)度876.8m，矩形斷面，凈寬4.2m，平均凈高3.0m，凈斷面積12.6m2，通過22。軌道上山、一采區(qū)軌道上山與-300m水平軌道石門相連。

三、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援、善后處理、瞞報(bào)事故狀況

(一)事故經(jīng)過

2023年1月28日早班10時(shí)30分，采煤工區(qū)跟班副區(qū)長(zhǎng)陳立峰安排檢修班到3上113采煤工作面下順槽抽皮帶。大班修理工孔凡猛帶著生產(chǎn)班董廣田、孔祥彬、湯傳富在3上113采煤工作面下順槽帶式輸送機(jī)頭，抽儲(chǔ)帶倉內(nèi)的皮帶。

帶式輸送機(jī)司機(jī)董廣田根據(jù)孔凡猛安排啟動(dòng)張緊絞車，將滾筒上纏繞的鋼絲繩松開，并拉到巷道行人一側(cè)，然后去帶式輸送機(jī)機(jī)頭幫忙抽皮帶。

孔凡猛等4人從帶式輸送機(jī)機(jī)頭卸載滾筒下方解開皮帶后，孔凡猛安排董廣田以“點(diǎn)動(dòng)”方式反轉(zhuǎn)開啟帶式輸送機(jī)，自己站在卸載滾筒下方，用手鉗助力往外抽拉下層皮帶，孔祥彬和湯傳富站在孔凡猛身后使用手鉗接力往外抽拉皮帶。

約12時(shí)30分，董廣田采納“點(diǎn)動(dòng)”反向開動(dòng)皮帶，儲(chǔ)帶倉內(nèi)多余的皮帶漸漸被拉出，張緊絞車被拉向機(jī)頭方向，在絞車行程缺乏1m時(shí)，由于皮帶帶面松弛嚴(yán)峻，致使兩個(gè)驅(qū)動(dòng)滾筒之間的皮帶帶面打折積聚?？追裁屠瓌?dòng)不及，打折的帶面被卷入前級(jí)驅(qū)動(dòng)滾筒，導(dǎo)致被拉出的皮帶反方向運(yùn)轉(zhuǎn)拉回，同時(shí)造成上層皮帶逆轉(zhuǎn)。此時(shí)站在卸載滾筒與前級(jí)驅(qū)動(dòng)滾筒之間、已拉出且落地的下層皮帶上的孔凡猛失去平衡、站立不穩(wěn)，其右手臂被擠進(jìn)卸載滾筒與清掃器之間，致頭部受傷。董廣田發(fā)覺后馬上停機(jī)，并馬上呼叫四周人員施救。

同時(shí)，到3上113采煤工作面皮帶順槽材料庫扛單體液壓支柱的生產(chǎn)班職工馬有子、程勇勇，正好肩扛單體液壓支柱路過下順槽儲(chǔ)帶倉人行道一側(cè)，走在前面的馬有子左腳跨入提前松開拉出的張緊絞車鋼絲繩圈內(nèi)，由于皮帶帶動(dòng)張緊絞車前移，帶動(dòng)張緊絞車鋼絲繩快速繃緊，將馬有子左大腿勒傷。

事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

(二)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急響應(yīng)及處置

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員董廣田、孔祥彬、湯傳富馬上停頓作業(yè)，進(jìn)展救援。跟班副區(qū)長(zhǎng)陳立峰得到報(bào)告第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織施救，安排人將馬有子抬上井，用礦井自備車輛送濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院救治(診斷為輕傷，治愈后于2023年2月8日出院)，同時(shí)組織人員割皮帶、卸清掃器，將孔凡猛救出升井。當(dāng)日13時(shí)13分，用120急救車輛將孔凡猛送至濟(jì)寧市其次人民醫(yī)院搶救，14時(shí)，孔凡猛經(jīng)搶救無效死亡。

(三)事故善后處理狀況

事故發(fā)生后，魯西煤礦與淄博眾華人力資源有限公司根據(jù)勞務(wù)派遣協(xié)議進(jìn)展了善后處理工作，2023年2月1日，善后事宜處理完畢。

(四)事故瞞報(bào)過程

經(jīng)查，2023年1月28日12時(shí)30分事故發(fā)生后，時(shí)任魯西煤礦安全總監(jiān)董勤凱通過電話分別向時(shí)任魯西煤礦礦長(zhǎng)、新驛煤礦黨委副書記范吉宏(魯西煤礦黨組織受新驛煤礦黨委領(lǐng)導(dǎo))，以準(zhǔn)時(shí)任新驛煤礦黨委書記、礦長(zhǎng)莊又軍(魯西煤礦是由新驛煤礦接收的生建煤礦，兩礦一個(gè)黨委)作了匯報(bào)，并告知事故中受傷的礦工均已被送往醫(yī)院救治。當(dāng)日下午14時(shí)，孔凡猛在濟(jì)寧市其次人民醫(yī)院被確定死亡，董勤凱隨即電話告知了范吉宏，范吉宏在得知孔凡猛死亡的信息后，即刻向莊又軍匯報(bào)。14時(shí)50分左右莊又軍、范吉宏趕到魯西煤礦召集相關(guān)人員開會(huì)，參與會(huì)議的有莊又軍、范吉宏、潘國華(時(shí)任新驛煤礦和魯西煤礦財(cái)務(wù)副礦長(zhǎng))、董勤凱、楊尊勝(時(shí)任魯西煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng))、張濤(時(shí)任魯西煤礦總工程師)、時(shí)維玉(時(shí)任魯西煤礦安監(jiān)處副總、列席會(huì)議)共7人，會(huì)議討論打算不上報(bào)事故。

四、事故緣由及性質(zhì)

(一)事故直接緣由

孔凡猛違章指揮皮帶司機(jī)使用“點(diǎn)動(dòng)”反向開動(dòng)膠帶輸送機(jī)，孔凡猛站在卸載滾筒與前級(jí)驅(qū)動(dòng)滾筒之間的冗余皮帶上，用手鉗助力往外抽拉下層皮帶，失去平衡、站立不穩(wěn)，其右手臂被擠進(jìn)卸載滾筒與清掃器之間，致頭部擠傷，經(jīng)搶救無效死亡。

(二)事故間接緣由

1.現(xiàn)場(chǎng)安全治理不到位?？追裁?、董廣田、孔祥彬、湯傳富違反《3上113工作面作業(yè)規(guī)程》中抽皮帶專項(xiàng)安全技術(shù)措施規(guī)定，抽皮帶前未將帶式輸送機(jī)停電閉鎖、停電掛牌并派專人看管。抽皮帶前未使用皮帶專用夾板將皮帶固定堅(jiān)固;抽皮帶時(shí)未按規(guī)定使用現(xiàn)場(chǎng)的14t穩(wěn)車將皮帶從儲(chǔ)帶倉前方抽出。

2.區(qū)隊(duì)安全治理制度、措施不落實(shí)。抽皮帶作業(yè)，區(qū)隊(duì)未安排安全治理人員在場(chǎng);落實(shí)作業(yè)規(guī)程、專項(xiàng)安全技術(shù)措施不到位，現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)。技術(shù)治理存在漏洞，催促規(guī)程措施在現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不力。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)視檢查不到位。安全檢查工未嚴(yán)格履行監(jiān)視檢查職責(zé)，開展巡回檢查不力，未發(fā)覺抽皮帶現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員孔凡猛等人違章指揮、違章作業(yè)行為。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)淡薄，自主保安意識(shí)差。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)抽皮帶作業(yè)過程中的危急熟悉缺乏，現(xiàn)場(chǎng)施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)。職工行走過程中未意識(shí)到橫跨鋼絲繩危急。

(三)事故類別、等級(jí)、性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故是機(jī)電事故;事故造成1人死亡，屬一般事故;是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，瞞報(bào)事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理懲罰打算

(一)對(duì)事故責(zé)任人員的處理打算

依據(jù)相關(guān)規(guī)定，濟(jì)寧市紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)其管轄權(quán)限內(nèi)的有關(guān)事故責(zé)任人員提出了追責(zé)問責(zé)意見，賜予11人黨紀(jì)、政務(wù)處分和組織處理，其中，1人政務(wù)警告，調(diào)離安全檢查工崗位;1人政務(wù)記大過;2人黨內(nèi)警告;3人黨內(nèi)嚴(yán)峻警告;3人黨內(nèi)嚴(yán)峻警告，政務(wù)降級(jí);1人撤銷黨內(nèi)職務(wù)，政務(wù)撤職(由正處級(jí)降至副處級(jí))。

(二)對(duì)事故單位和有關(guān)事故責(zé)任人的行政懲罰打算

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，賜予魯西煤礦行政罰款350萬元。賜予相關(guān)責(zé)任人員個(gè)人行政罰款137.67萬元。

六、事故防范和整改措施

(一)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。仔細(xì)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，提高政治站位，堅(jiān)持人民至上、生命至上，堅(jiān)固樹立安全紅線意識(shí)，堅(jiān)決守住安全底線，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)抓好安全治理，堅(jiān)決防范煤礦生產(chǎn)安全事故，確保煤礦安全生產(chǎn)。要仔細(xì)落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定，準(zhǔn)時(shí)、照實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報(bào)事故行為。

(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全治理，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全治理，提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)等違法違規(guī)行為。要增加防范機(jī)電事故的意識(shí)和力量，仔細(xì)落實(shí)規(guī)程措施，安全檢查工要切實(shí)履行崗位職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)視檢查，嚴(yán)查隱患，嚴(yán)反“三違”。重點(diǎn)工作和要害地點(diǎn)，要有專人現(xiàn)場(chǎng)盯靠，確保安全措施落實(shí)到位，做到擔(dān)心全不生產(chǎn)。

(三)嚴(yán)格規(guī)程措施編制審批，確?，F(xiàn)場(chǎng)落實(shí)到位。嚴(yán)格催促并檢查區(qū)隊(duì)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)程、專項(xiàng)安全