2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家共識

20152015年多重耐藥菌醫(yī) (出處 國際醫(yī)控 多重耐藥菌醫(yī) 重耐藥重耐藥 １概述 流行病學(xué)不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時期MDRO的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。CHINET三級甲等醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示：MRSA檢出率在2008年之前持續(xù)上升，最高達73.6%，隨后開始下降,2010年為51.7%，2013年為45.2%；耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌2010年檢出率分別為0.6%、3.6%，2013年分別為0.2%、3.0%；產(chǎn)ESBLs大腸埃希 克雷伯菌2010年檢出率分別為56.3%、43.6%，2013年分別為54.0%、31.8%；21.4%，2013年分別為2.0%、14.6%。湖南省2011年度細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，該省MRSA檢出率為37.5%，耐甲氧西林凝固酶 S)檢出率為69.8%，耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為1.5%、3.6%，耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為24.8%、15.9%，耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動桿菌檢出率分別為50.1%、44.8%。耐碳青霉 機制細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥泵的過度表達等。如MRSA的耐藥機制主要為攜帶mecA 編碼的青霉素結(jié)合蛋白2ａ與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進細菌細胞壁合成的作用，使β-內(nèi)酰胺類抗生素不能阻礙細胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。VRE對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由 簇引起的。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 細菌細菌 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)MDRO 物 源 MDRO通過飛沫 ；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣 ；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO MDRO主要 類型與危害目前，認為MDRO 插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長期住院；（6）既往有MDRO定植或 組 染或 組 染或 源MDRO監(jiān)測MDROMDRO醫(yī)院防控措施的重要組成部分。通過病例監(jiān)測，可MDRO/MDRO污染狀態(tài)，通過細監(jiān)測方法常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測、主動篩查和暴發(fā)監(jiān)測。日常監(jiān)測包括臨床標(biāo)本和環(huán)境MDRO監(jiān)測；主動篩查是通過對無 便）進行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者；暴發(fā)監(jiān)測指重點關(guān)注短時間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其 臨床標(biāo)本MDRO監(jiān)測中需注意排除影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素。 標(biāo)本將影響目標(biāo)MDRO株的檢出率；血標(biāo) 量會影響培養(yǎng)陽性率；培養(yǎng)基的種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會影響目標(biāo)MDRO株的檢出率；不同藥敏試驗方法（如紙片法、MIC測定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會影響細菌藥敏檢測結(jié)果。MDRO主動篩查通常選擇細菌定植率較高，且方便采樣的2個或2個以上部位 檢出率；MRSA MDROMDRO/定植現(xiàn)患率、/定植、MDRO絕對數(shù)及其在總分離細菌中所占比例（均去除重復(fù)菌株），以上３個指標(biāo)MDRO/定植的頻數(shù)，通常以某個時間段內(nèi)“MDRO及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測人群總例數(shù)”的百分數(shù)表示。發(fā)生率是指特定時間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的MDRO/定植的頻數(shù)，說明新發(fā)或增加的MDRO/定植的頻率高低，通常以“新MDRO及定植例數(shù)/千住院日，或例/月”表示。，區(qū)分與定植、污染，通常需綜合患者有無臨床癥狀與體征，標(biāo)本部位和采， 為避免高估MDRO 分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計算第１次的培養(yǎng)結(jié)果。MDRO醫(yī) 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸 實施手衛(wèi)生的5個時刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、 15s40～60s。 預(yù)防措施的實施實施接 預(yù)防措施能有效阻斷MDRO 、3.2.1MDRO/MDRO/定植患者。無單間時，可將相同MDRO/MDRO/定植患者與留置各種管道、有開放、離措施離措施 衣 至 // 用的低 毒。環(huán)境表面檢出MDRO時，應(yīng)增加清潔和 方法（１）有效氯 （２）1000mg/L二氧化氯 劑擦拭，作用30min；（３）70%～80%（體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍作用3min（４1000～2000mg/L季銨鹽類 劑擦拭作用時間15～30min； 60～120min（８ 3.3.3環(huán)境和設(shè)備清潔考核方法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的方法，目測環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑；此外，還有ATP檢測法，需記錄監(jiān)測表面的相對光單位 暴發(fā)醫(yī)院控制對于MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中,短時間內(nèi)分離MDROMDRO暴發(fā)；3例MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測型相同，可認為暴發(fā)。暴發(fā)初步步驟包括初步評價、初步。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床 的 MDRO者外，主動MDRO醫(yī)院內(nèi)，降低易感人群醫(yī)院風(fēng)險和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員MDRO的措施包括手衛(wèi)生,穿戴衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、，使用設(shè)備和分組醫(yī)療護理等。在ICUMDRO 當(dāng) 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進行擦??；若鼻腔MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對于其他部位，目前尚無有效去定植措施。去定 MRRO的產(chǎn)生。嚴格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等檢查結(jié)果，初步診斷為細菌染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細菌染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核的亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物的 盡早實施目標(biāo)性治療盡量在抗菌治療前及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測盡早查明感 結(jié)合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟學(xué)以及藥物MDRO已有可以考慮的治療方案表１針對不同MDRO

素、拉寧

（僅用于泌尿系

產(chǎn)

）

氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)

多粘菌素B

XDR-AB：①舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合

直接指標(biāo)評價防控效果的直接指標(biāo)包括減少MDRO 病例數(shù)，降低MDRO 率 間接指標(biāo)評價MDRO防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與方法是否符合要求，接觸依從性，MDRO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)防MDRO 指標(biāo)，MDRO目標(biāo)等。這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO防控措施的情況，是反映MDRO防控效果的過程指標(biāo)。MDRO防MDRO防控專項行動計劃，并利用質(zhì)量工具，如PDCA法等，MDRO防控措施的 建設(shè)MDRO網(wǎng)絡(luò) 機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享和交換，幫助上述部門及時、全面、準(zhǔn)確地了解MDRO 加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)MDRO信息管理系統(tǒng)，形成不同級別的醫(yī)院監(jiān)測、報告、數(shù)據(jù)共享和交換的MDRO感染的風(fēng)險、、評估與處置依據(jù)。 5.2.45.2.4 5.3多學(xué)科協(xié)作管理模式的建立MDRO發(fā)生與 科\科\ 組成負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)MDRO