腫瘤診療質(zhì)量提升行動實施方案

腫瘤診療質(zhì)量提升行動實施方案為切實落實《腫瘤診療質(zhì)量提升行動計劃》，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，助力健康四川建設(shè)，特制定本實施方案。一、工作目標(biāo)通過3年質(zhì)量提升行動，到2024年，實現(xiàn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療能力進(jìn)一步提升，腫瘤診療行為進(jìn)一步規(guī)范，腫瘤診療模式進(jìn)一步優(yōu)化，腫瘤診療管理機(jī)制進(jìn)一步健全。二、重點(diǎn)任務(wù)（一）提升腫瘤診療能力建立腫瘤診療服務(wù)體系。強(qiáng)化腫瘤性疾病分級診療體系建設(shè)，統(tǒng)籌區(qū)域腫瘤診療資源，明確功能定位，通過聯(lián)動協(xié)作、對口支援和多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務(wù)體系，形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機(jī)制。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建具有病種特色優(yōu)勢的專科聯(lián)盟或罕見腫瘤救治協(xié)助組，力爭培育出一批腫瘤規(guī)范化診療示范點(diǎn)或示范區(qū)。強(qiáng)化醫(yī)療檢查項目的協(xié)作開展，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法開展的項目，鼓勵通過醫(yī)療聯(lián)合體、腫瘤協(xié)助組或委托第三方實施。加強(qiáng)?？迫瞬抨犖榻ㄔO(shè)。試點(diǎn)啟動腫瘤外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。根據(jù)全省腫瘤醫(yī)師現(xiàn)狀，依托腫瘤診療相關(guān)質(zhì)控中心和規(guī)范化培訓(xùn)基地，組織編寫《腫瘤?？漆t(yī)師工作手冊》和《質(zhì)控員操作指南》，實施腫瘤?？漆t(yī)師和腫瘤診療質(zhì)控員輪訓(xùn)計劃。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理。各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范限制類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，省腫瘤質(zhì)量控制中心要對全省腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)目錄進(jìn)行梳理，擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療關(guān)鍵技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。以提升肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等重點(diǎn)癌種腫瘤治療前TNM分期評估率為重點(diǎn)，提高腫瘤患者診療方案的科學(xué)性、合理性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對限制類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)評估,根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機(jī)構(gòu)管理目錄、醫(yī)師權(quán)限授予和有關(guān)管理要求。對患者實施限制類醫(yī)療技術(shù)前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時請有關(guān)科室會診，充分告知并取得書面同意。禁止類醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫(yī)療器械，不得開展臨床應(yīng)用。（二）規(guī)范腫瘤診療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查。各級衛(wèi)生健康行政部門要嚴(yán)格按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》等文件要求，將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點(diǎn)，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量，強(qiáng)化衛(wèi)生執(zhí)法和質(zhì)控工作聯(lián)動，建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，充分利用醫(yī)療"三監(jiān)管"平臺，及時預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。堅持診療必需原則，按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范實施醫(yī)療檢查,建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評制度、內(nèi)公示制度和分級管理制度。規(guī)范委托第三方檢查管理，外送樣本第三方開展醫(yī)療檢查的，應(yīng)評估其資質(zhì)能力并簽訂合作協(xié)議，明確項目、權(quán)責(zé)及相關(guān)流程等，并將知情同意書檢查單（醫(yī)囑）、檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)接受檢查、治療，從中謀取不正當(dāng)利益。規(guī)范臨床合理用藥。按照《關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標(biāo)（2021年版）的通知》要求加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，結(jié)合抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測要求，積極應(yīng)用國家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測平臺，全面掌握和監(jiān)測全省抗腫瘤藥物合理使用情況。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或集中招標(biāo)采購涉及的藥品。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗腫瘤藥物處方分級授權(quán)和審核、點(diǎn)評，加大重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理力度，開展臨床綜合評價，定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，不斷提升抗腫瘤藥物的臨床價值和供應(yīng)保障能力。嚴(yán)格拓展性用藥與外購藥品使用管理，未明確相應(yīng)適應(yīng)證，應(yīng)在有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且尚無其他更好治療手段等特殊情況下應(yīng)用，經(jīng)過臨床、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)專家論證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，患者或家屬書面同意，方可使用。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機(jī)構(gòu)目錄采購使用。外購藥品（或自購藥品）應(yīng)取得患者或家屬書面同意，并按相關(guān)制度及程序在醫(yī)務(wù)部/藥學(xué)部門備案，使用情況要記入病歷的病程及醫(yī)囑中。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)購買藥品從中謀取不正當(dāng)利益。嚴(yán)格臨床研究管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床試驗、臨床研究全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和研究對象權(quán)益保護(hù)機(jī)制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開展。開展臨床試驗、臨床研究，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過科學(xué)論證和倫理審查，報醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意。開展臨床試驗和臨床研究要堅持知情同意原則,嚴(yán)禁收取患者費(fèi)用。（三）優(yōu)化診療服務(wù)模式推行〃單病種、多學(xué)科〃診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行〃單病種、多學(xué)科〃診療理念，建立完善相關(guān)診療制度流程，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重，提高臨床決策水平。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。各級衛(wèi)生健康行政部門要注重先進(jìn)案例的推廣宣傳，遴選推薦一批全省MDT診療優(yōu)秀單位或病種，以先進(jìn)典型示范推動腫瘤MDT診療規(guī)范開展。豐富診療服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視腫瘤患者日常診療服務(wù)和心理社會需求，強(qiáng)化知情同意，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會診溝通機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務(wù)。關(guān)注患者心理變化和心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助推進(jìn)腫瘤全過程管理。各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視癌癥防治體系建設(shè)，加快推進(jìn)癌癥防治中心建設(shè)，廣泛開展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機(jī)會性篩查水平，促進(jìn)早診早治。加強(qiáng)制度設(shè)計，針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康體檢等推進(jìn)實施。嚴(yán)格落實醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀。加強(qiáng)腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)療服務(wù)，提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程,選擇適宜的治療方式，加強(qiáng)功能康復(fù)、長期護(hù)理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平,推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。三、實施步驟（一）籌備啟動。2021年12月，印發(fā)實施方案，指導(dǎo)各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照實施方案要求，結(jié)合本地實際，明確下一步工作內(nèi)容、職責(zé)分工，細(xì)化、量化、硬化工作目標(biāo)，督促各市（州）衛(wèi)生健康行政部門加強(qiáng)宣傳動員，營造良好輿論和工作推動氛圍。（二）推進(jìn)實施。2023年3月前，組織編寫《腫瘤專科醫(yī)師工作手冊》和《質(zhì)控員操作指南》，全覆蓋進(jìn)行腫瘤?？漆t(yī)師和腫瘤診療質(zhì)控員培訓(xùn)。2024年11月前，按照實施方案穩(wěn)步推進(jìn)培育腫瘤規(guī)范化診療示范區(qū)工作，適時組織監(jiān)測指導(dǎo)和交流分享。（三）總結(jié)評估。2024年12月前，各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對實施情況進(jìn)行全面總結(jié)，發(fā)掘、樹立先進(jìn)典型，通過典型帶動、先行先試、因院制宜，推動轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)鞏固此次行動計劃實施成果，并以適當(dāng)方式向社會公布，展示我省腫瘤診療質(zhì)量提升行動成效。四、保障措施（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，明確責(zé)任分工，推進(jìn)工作有序開展。省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、腫瘤性疾病質(zhì)控中心要及時跟進(jìn)腫瘤診療質(zhì)量情況，督促各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)化落實腫瘤診療相關(guān)文件要求，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平。藥事質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、診療指南（規(guī)范）和藥品說明書等規(guī)定指導(dǎo)和加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用管理。（二）健全工作機(jī)制。各級衛(wèi)生健康行政部門要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)，組織專家加大質(zhì)控評價工作力度，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)開展腫瘤診療