2022規(guī)范成人心臟驟停后綜合征管理

2022規(guī)范成人心臟驟停后綜合征管理(全文)據(jù)國際復(fù)蘇聯(lián)盟最新報(bào)告，全球范圍內(nèi)院外心臟驟停(out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA)發(fā)病率不同,年發(fā)病率在(30.0?97.1)/10萬人之間［1］;接受救治的OHCA患者自主循環(huán)恢復(fù)(returnofspontaneouscirculaten,ROSC)比例約為29.7%，但存活出院的比例僅為8.8%［2］。這一差異來源于OHCA后機(jī)體經(jīng)歷的一系列病理改變，該特殊的病理生理過程最早由VladimirNegovsky教授在20世紀(jì)70年代報(bào)道，2008年國際上形成共識(shí)將其統(tǒng)一命名為心臟驟停后綜合征(post-cardiacarrestsyndrome/PCAS)［3］,包括：⑴心臟驟停后腦損傷；⑵心臟驟停后心肌功能障礙；⑶全身缺血一再灌注反響；⑷持續(xù)的病理生理反響(即導(dǎo)致心臟驟停的疾病或損傷以及潛在疾病的病理生理改變)［4］。PCAS嚴(yán)重程度取決于心臟驟停的誘發(fā)因素、心臟驟停前患者的健康狀況、ROSC恢復(fù)的時(shí)間以及潛在的共患病等［5］。2010年更新的《美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》將〃生存鏈〃增加第五個(gè)環(huán)節(jié)即心肺復(fù)蘇后綜合治療⑹，針對(duì)PCAS提出改善組織器官灌注、治療原發(fā)病、預(yù)防再發(fā)心臟驟停等治療措施。2020年《美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》［7］更新時(shí)再次強(qiáng)調(diào)，復(fù)蘇后治療是〃生存鏈〃的重要一環(huán)，并建議通過全面的、結(jié)構(gòu)化的、多學(xué)科的合作以實(shí)現(xiàn)最正確的治療效果。參考2020年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)國際共識(shí)——心肺復(fù)蘇和心血管急救治療建議［8］,歐洲復(fù)蘇委員會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)于2021年更新了《復(fù)蘇后治療指南》［9］°為指導(dǎo)和規(guī)范我國臨床醫(yī)師對(duì)PCAS的診療，我國急診領(lǐng)域的專家結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南及我國實(shí)際情況，于2021年撰寫并發(fā)表了《成人心臟驟停后綜合征的診斷和治療中國急診專家共識(shí)》[10]。目前國內(nèi)外對(duì)于PCAS的總體治療原那么主要是基于PCAS的病理生理機(jī)制，識(shí)別和治療心臟驟停病因、預(yù)防再發(fā)心臟驟停，減少心臟驟停后繼發(fā)性臟器功能損傷，預(yù)后評(píng)估及康復(fù)治療等。本文將從以下方面對(duì)PCAS的治療進(jìn)行闡述。1、 復(fù)蘇中心（心臟驟停中心）加強(qiáng)復(fù)蘇后治療可提高心臟驟停患者的存活率口1-1]2。目前國外已開展了心臟驟停中心的建設(shè)和認(rèn)證工作[13],旨在對(duì)心臟驟停患者進(jìn)行綜合的復(fù)蘇后治療，改善患者預(yù)后。一項(xiàng)評(píng)估心臟驟停中心對(duì)OHCA患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究說明，患者入住心臟驟停中心接受治療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于在非心臟驟停中心首診的患者，早期轉(zhuǎn)移至心臟驟停中心也可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)口4]。故目前國內(nèi)外均建議，對(duì)于ROSC患者盡快入住專業(yè)的心臟驟停中心進(jìn)行綜合的復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)治療。2、 氣道管理和呼吸支持根據(jù)患者心臟驟停時(shí)的發(fā)病及救治情況，大多數(shù)患者可能在心臟驟停發(fā)生前、搶救期間或ROSC后需要行氣管插管及機(jī)械通氣[15 16。目前研究說明，給予更多的氧可以增加大腦供氧，但較高的氧暴露反而會(huì)導(dǎo)致線粒體來源的活性氧增加從而加重氧化損傷[17-1]8。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究說明，與低氧濃度相比，100%氧療與更差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果相關(guān)[19]。一項(xiàng)對(duì)缺氧缺血性腦損傷機(jī)械通氣患者保守氧療與普通氧療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果說明，低氧目標(biāo)組患者的病死率較低［20］,需要注意的是，考慮倫理學(xué)問題，本研究監(jiān)測的指標(biāo)是正常氧合而不是高氧血癥。因此目前國內(nèi)外指南建議，Rose患者初始使用100%(或最大可用)吸入氧體積分?jǐn)?shù)，—旦能夠可靠監(jiān)測外周血氧飽和度(peripheralbloodoxygensaturation,SpO2)，動(dòng)態(tài)調(diào)整吸入氧體積分?jǐn)?shù)，使目標(biāo)SpO2在92%?98%,防止高氧血癥和低氧血癥。動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partialpressureofarterialcarbondioxide,PaeO2)升高可增加腦血流量及血容量，增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，而低碳酸血癥可能引起血管收縮，導(dǎo)致腦缺血，由此可見，PaCO2可通過改變腦血流從而影響腦損傷后的臨床結(jié)局［21］。目前研究結(jié)果表明，暴露于低碳酸血癥和高碳酸血癥均與較差的臨床結(jié)局相關(guān)［22-23］z但目前對(duì)于心臟驟停后與良好神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)的最正確PaCO2范圍仍不清楚，仍需進(jìn)—步研究。因此，目前國內(nèi)外指南均建議對(duì)于ROSC后仍處于昏迷的患者，將PaCO2維持在正常生理范圍內(nèi)(35?45mmHg,1mmHg=0.133kPa)o3、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及管理約60%的ROSC患者可能出現(xiàn)心肌功能障礙和(或)心臟指數(shù)降低，心功能受損在ROSC后的24?48h內(nèi)比擬常見，之后逐漸消失［24］。早期超聲心動(dòng)圖可以識(shí)別潛在的心臟病理改變，量化心肌功能障礙的程度，并幫助指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理［25］;有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可量化心肌功能障礙并顯示趨勢［26］。因此建議盡早、盡快對(duì)ROSC患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)潛在的心臟病理改變并量化心肌功能障礙的程度；通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者持續(xù)監(jiān)測心排血量。目前尚無最正確目標(biāo)血壓，但有研究說明Rose后低血壓與患者不良預(yù)后相關(guān)［27］。因此，目前國內(nèi)外建議Rose患者應(yīng)防止低血壓，保持收縮壓之90mmHg，平均動(dòng)脈壓N65mmHg；臨床實(shí)踐中可結(jié)合組織灌注指標(biāo)，如尿量、乳酸清除率等［28-30］，對(duì)ROSC患者目標(biāo)血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。去甲腎上腺素是最常用的升壓藥物［31］,對(duì)于ROSC后存在心肌功能障礙的患者，多巴酚丁胺是最常用的正性肌力藥物［32］。目前尚無指導(dǎo)Rose后患者的最正確液體治療方案。研究說明，在對(duì)Rose后患者進(jìn)行早期復(fù)蘇過程中，優(yōu)先使用液體復(fù)蘇比血管加壓藥可實(shí)現(xiàn)更高的MAP，并與更高的出院存活率相關(guān)［33］。因此建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行個(gè)體化的、綜合的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方案指導(dǎo)治療。10%?15%的OHCA患者最終需要機(jī)械循環(huán)支持［34］,故對(duì)于液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療效果差（如仍持續(xù)休克）的患者，可考慮應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持（如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置或動(dòng)靜脈體外膜肺氧合）［35］。4、目標(biāo)溫度管理（targettemperaturemanagement,TTM）TTM可減少內(nèi)皮細(xì)胞激活，減輕全身炎癥反響［36-37］，還可以降低谷氨酰胺和谷氨酸水平，減少繼發(fā)性腦細(xì)胞死亡［38］,因此zTTM可減輕PCAS腦損傷。研究說明zTTM期間的目標(biāo)溫度及其持續(xù)時(shí)間對(duì)OHCA患者的存活率的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［39］,但TTM后的發(fā)熱，提示患者預(yù)后較差［40］°目前國內(nèi)外均建議，對(duì)于ROSC后仍處于昏迷狀態(tài)的患者可實(shí)施TTM，將目標(biāo)核心體溫保持在32-36°C的恒定值至少24h,且ROSC后至少72h內(nèi)防止發(fā)熱。5、控制癲癇發(fā)作入住重癥監(jiān)護(hù)病房的心臟驟?；颊咧校?0%~30%發(fā)生癲癇，這通常是嚴(yán)重缺血缺氧性腦損傷的標(biāo)志［41］。癲癇發(fā)作可能會(huì)增加腦代謝，并有可能加重心臟驟停引起的腦損傷。但目前有研究說明，肌陣攣合并癲癇樣放電可能是Lance-Adams綜合征的早期病癥，而這一表現(xiàn)與覺醒是一致的，提示良好神經(jīng)功能預(yù)后［42］,如果在這種情況下，積極的抗癲癇治療可能影響對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估。因此，目前國內(nèi)外指南建議，對(duì)ROSC后仍昏迷的患者及時(shí)完善腦電圖(electroencephalography,EEG)檢查，明確是否存在癲癇發(fā)作，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測EEG；同時(shí)不建議給予預(yù)防性抗癲癇治療，如出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可予以藥物治療，藥物選擇與其他病因引起癲癇發(fā)作的治療方案一致。6、冠狀動(dòng)脈造影(coronaryangiography,CAG)與血運(yùn)重建OHCA病因以心源性疾病為主，其中冠狀動(dòng)脈疾病在心源性因素中很常見［43-44］。ROSC后患者行早期CAG與更高的存活出院及良好神經(jīng)功能預(yù)后比率相關(guān)，且CAG后成功行血運(yùn)重建與中期生存率提高相關(guān)［45-46］。目前臨床實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)是在所有ROSC后患者中確定CAG的最正確受益人群。目前國內(nèi)外指南建議,ROSC后患者應(yīng)盡快完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖(electrocardiograph,ECG),確定是否存在急性ST段抬高型心肌梗死。對(duì)所有懷疑由心源性病因?qū)е碌男呐K驟停且ECG提示ST段抬高的患者均應(yīng)行急診CAG,如有需要應(yīng)立即進(jìn)行血運(yùn)重建。而對(duì)于ECG提示為非ST段抬高的心臟驟?；颊?，ST段抬高的缺失并不能完全排除近期冠狀動(dòng)脈閉塞[47]r因此對(duì)于ROSC后ECG提示為非ST段抬高的成年心臟驟?；颊?，早期是否行急診CAG應(yīng)該基于多種因素，包括既往病史、驟停前癥狀、首次監(jiān)測心律、臨床病癥、超聲心動(dòng)圖等。7、 預(yù)后評(píng)估ROSC后仍昏迷的患者，約有三分之二的死亡是由缺血缺氧性腦損傷引起的[48],其中大多數(shù)腦損傷導(dǎo)致的死亡是由于停止生命維持治療(withdrawaloflife-sustainingtherapy,WLST)導(dǎo)致的[49]o因此，對(duì)于ROSC后仍處于昏迷的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要，不僅可以防止對(duì)有機(jī)會(huì)獲得神經(jīng)功能恢復(fù)的患者過早的做出WLST,還可防止對(duì)存在嚴(yán)重和不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷患者進(jìn)行無效治療。目前仍未有特異度為100%的神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估方案，因此，國際上建議一種基于臨床的多模態(tài)神經(jīng)預(yù)后評(píng)估策略：(1)評(píng)估方式，采用多模式方法進(jìn)行，包括臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理、生物標(biāo)志物及影像學(xué)，而不是基于任何單一的發(fā)現(xiàn)；(2)評(píng)估時(shí)間，將神經(jīng)預(yù)后延遲到足夠的時(shí)間，以確保防止在損傷后早期被藥物作用或短暫的不良檢查結(jié)果所混淆；(3)評(píng)估人員，建議治療團(tuán)隊(duì)與患者家屬就預(yù)期的時(shí)間過程和神經(jīng)預(yù)后的不確定性進(jìn)行定期和透明的多學(xué)科討論。8、 康復(fù)治療心臟驟停幸存者常經(jīng)歷一系列生理、神經(jīng)、認(rèn)知、情感或社會(huì)問題，其中一些可能要到出院后才會(huì)出現(xiàn)[50-53]。心臟驟停后的存活是一個(gè)康復(fù)和恢復(fù)的過程，為提高心臟驟?；颊哌h(yuǎn)期預(yù)后，2020年《美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》⑺的更新在〃生存鏈〃中增加了康復(fù)治療這一環(huán)節(jié)，建議出院前對(duì)心臟驟停幸存者進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定早期康復(fù)需要，并在必要時(shí)安排康復(fù)治療。9、總結(jié)與展望綜上所述，深入認(rèn)識(shí)PCAS的病理生理機(jī)制，并對(duì)其進(jìn)行包括氣道管理與呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與管理、TTM、CAG與血運(yùn)重建、預(yù)后評(píng)估、康復(fù)等在內(nèi)的綜合管理方案（表1），可改善心臟驟停患者的預(yù)后。但也應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到，并非所有醫(yī)院都具備提供上述高質(zhì)量復(fù)蘇后綜合管理所需的資源和經(jīng)驗(yàn)，因此未來可能需要多方面共同努力，結(jié)合國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索建設(shè)符合我國國情的復(fù)蘇中心（心臟驟停中心），切實(shí)提高心臟驟停患者的存活率。表1心臟驟停綜合征綜合管理核杳&監(jiān)測工程目標(biāo)核查氧合和通氣SpO2動(dòng)態(tài)調(diào)鏈吸入氧體積分?jǐn)?shù)，目是口否口標(biāo)為SpQ：92%~98%.防止低輒血癥.高氧血癥PaCO：PaCO2：35-45mmHg;是口否口防止低碳酸血癥和高碳酸血癥心電監(jiān)護(hù),血壓（無業(yè)流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測心或有護(hù),）血壓（無目標(biāo)血壓：SBPN90mmHg是口否口或MAP2創(chuàng)心或動(dòng)圖有、創(chuàng)）持、續(xù)監(jiān)超聲消65mmHg；心排動(dòng)圖血、鼠（持續(xù)血流監(jiān)消根據(jù)組織灌注指標(biāo)如尿鼠、乳酸（正?；虿?心排血鼠（血流 降）動(dòng)態(tài)調(diào)整目動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者）、標(biāo)血壓持