醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書

醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書患者姓名性別年齡民族身份證號碼涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（法人全稱）在該院的住院病案號醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊地址省市路號在該院的門診病歷有口無口涉案主要就診科室提出技術(shù)鑒定方（在□號打V）患方提出口醫(yī)方提出口醫(yī)患雙方提出□醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托人患方申請人姓名性別年齡身份證號碼手機(jī)家庭電話工作單位通訊地址申請人與患者的關(guān)系（在對應(yīng)□號打V）本人口親屬口委托代理人姓名性別年齡律師證件號身份證號碼手機(jī)工作電話工作單位醫(yī)方申請人法人執(zhí)照全稱醫(yī)方法人執(zhí)照號碼醫(yī)方的法人代表姓名委托代理人姓名性別年齡律師證號碼身份證號碼手機(jī)工作電話工作單位被委托的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的名稱深圳市醫(yī)學(xué)會備注：（請對應(yīng)打V）經(jīng)醫(yī)患雙方商定：1、該案的鑒定費(fèi)預(yù)交款由醫(yī)患雙方各預(yù)交4500元口；2、該案的鑒定費(fèi)預(yù)交款由醫(yī)方預(yù)交4500元口；3、正式結(jié)算時(shí)，被判定為醫(yī)療損害責(zé)任者，鑒定費(fèi)由醫(yī)方承擔(dān)；否則由患方承擔(dān)口；4、正式結(jié)算時(shí)，不管鑒定結(jié)論如何，鑒定費(fèi)均由醫(yī)方承擔(dān)口；5、正式結(jié)算時(shí)，不管鑒定結(jié)論如何，鑒定費(fèi)由醫(yī)方和患方各承擔(dān)二分之一口；6、、經(jīng)有關(guān)方面同意，正式結(jié)算時(shí)，不管鑒定結(jié)論如何，鑒定費(fèi)均由援助機(jī)構(gòu)解決口。

患方委托鑒定事由（以下由患方填寫）:1、簡述醫(yī)療經(jīng)過（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）:2、患方異議要點(diǎn)：患方認(rèn)為（指患方異議醫(yī)方的過錯、造成患者的人身損害后果、這兩者存在因果關(guān)系的觀點(diǎn)）:3、委托鑒定要求:我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學(xué)會對患者醫(yī)療損害爭議案組織醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。請對如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方在患者的診斷治療過程是否存在醫(yī)療過錯？2、患者是否存在損害后果，其損害后果是什么？3、患者的損害后果與醫(yī)方的過錯醫(yī)療行為有否因果關(guān)系？4、醫(yī)方過錯的醫(yī)療損害在患者人身損害的因果關(guān)系中參與度的比例（％）。患方申請人（患方申請人（簽字）:患方申請人的委托代理人（簽字）:二O二O—年月日二O—年月日醫(yī)方委托鑒定事由（以下由醫(yī)方填寫）：1、簡述診治概要（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）:2、醫(yī)方辯解要點(diǎn)：醫(yī)方認(rèn)為（指是否認(rèn)可患方異議醫(yī)方的過錯、造成的人身損害后果和這兩者存在因果關(guān)系的觀點(diǎn)）:3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學(xué)會對患者醫(yī)療損害爭議案組織醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。青對如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方在患者的診療過程是否存在醫(yī)療過錯？2、患者是否存在損害后果，其損害后果是什么？3、醫(yī)方的過錯與患者的損害后果有否因果關(guān)系？4、醫(yī)方過錯的醫(yī)療損害在患者人身損害的因果關(guān)系中參與度的比例（％）。醫(yī)方法人（公章）醫(yī)方申請人的委托代理人