中期引產(chǎn)完整病歷

家庭住址**家庭住址****工作單位無入院日期病史記錄日期病史陳述者 患可靠程度 可靠入院記錄姓名**性別女年齡25歲2017-4-21-9:00婚否 未婚2017-4-21-9:30民族漢族者本人職業(yè)無主訴：停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠。現(xiàn)病史：患者平時月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月15日，量同既往，至今月經(jīng)再未來潮，停經(jīng)后未出現(xiàn)明顯惡心、厭食、擇食等早孕反應(yīng)，停經(jīng)50天查彩超示宮內(nèi)早孕，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。妊娠期2次產(chǎn)前檢查，血壓均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、HIV、TP、HCV均正常，今因和男朋友結(jié)婚之事未達成共識決定中期引產(chǎn)，計生部門引產(chǎn)手續(xù)齊全，門診以“1.孕22周孕產(chǎn)1 0、中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無高血壓及浮腫史。既往史：否認結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病病史及接觸史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。無外傷史，無手術(shù)史，無冶游病、性病史。各系統(tǒng)無特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，無心悸、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥，無高血壓、心臟病、動脈硬化、風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、暖氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫瘢史，無化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。個人史：無疫區(qū)接觸史，無煙、酒及其它不良嗜好，生活、飲食無特殊，無重大精神創(chuàng)傷史及毒物接觸史。月經(jīng)史：15歲初潮，周期30天，經(jīng)期6-7天，末次月經(jīng)2016年11月15日，經(jīng)量適中，無痛經(jīng)史，平素白帶較多，無異味?；橛罚何椿?。家族史：父母健在，家族中無特殊疾病記載及遺傳病史。體格檢查T：℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHgG49Kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度正常，濕度適中，彈性好，無水腫，無皮疹、瘀點、紫瘢、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長及分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼無浮腫，眼球無突出，運動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良好。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，無鼻翼扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1協(xié)處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率100次/分，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，「2=人2,未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，呈孕型，無靜脈曲張及蠕動波。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm,肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動3?4次/分，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項強直、凱尼格征、布魯津斯基征陰性。產(chǎn)科情況：臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開，先露，S-5.骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂崎間徑27cm，骶恥外徑19金，出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤0度，3.羊水最大前后徑。。病歷摘要患者***，女性，25歲，停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠。患者平時月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月16日，量同既往，停經(jīng)后未出現(xiàn)明顯惡心、厭食、擇食等早孕反應(yīng)，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。因未婚先孕，要求終止妊娠。門診以“1.孕22周孕1產(chǎn)。中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無高血壓及浮腫史。入院檢查T：℃、P：100次/分 R：20次/分BP：106/69mmHgG49Kg心、肺無異常，肝、脾未觸及。產(chǎn)科情況：臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開，先露，S-5.骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂崎間徑27cm，骶恥外徑19cm出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常。初步診斷：1,孕22周孕1產(chǎn)。2,中期引產(chǎn)醫(yī)師簽名：首次病程記錄2017-4-21-9:30患者***，女性，25歲，停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠?；颊咂綍r月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月15日，量同既往，至今月經(jīng)再未來潮，停經(jīng)后未出現(xiàn)明顯惡心、厭食、擇食等早孕反應(yīng)，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。停經(jīng)50天查彩超示宮內(nèi)早孕，妊娠期2次產(chǎn)前檢查，血壓均在正常范圍內(nèi)。今因和男朋友結(jié)婚之事未達成共識決定中期引產(chǎn)，計生部門引產(chǎn)手續(xù)齊全，門診以“1.孕22周孕1產(chǎn)。中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無高血壓及浮腫史。 、查：T：℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：106/69mmHgG49Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房，自動體位，查體合作，表情自然。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正。眼瞼無浮腫，面色，口唇及結(jié)膜紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻無異常，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，兩肺部呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹孕型，軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸型，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出，無浮腫。產(chǎn)科情況：臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開，先露，S-5.骨盆外測量：髂棘間徑25cm,髂崎間徑27cm,骶恥外徑19金，出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常（詳見化驗單）。初步診斷：1,孕22周孕1產(chǎn)。2,中期引產(chǎn)診斷依據(jù)：1、病史及癥狀：停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求引產(chǎn)。2、查體：T：℃P:100次/分 R:20次/分BP：106/69mmHg,心肺吸診無異常，腹孕型，軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。3、產(chǎn)科情況：宮底臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開，先露，S-5骨盆外測量：髂棘間徑25cm,髂崎間徑27cm,骶恥外徑19cm出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常。醫(yī)師簽名：診療計劃2017-4-21-9:00一一 診斷計劃.積極完善各項輔助檢查；二治療計劃1、向家屬及患者交待中期引產(chǎn)注意事項及引產(chǎn)的風(fēng)險并簽知情同意書2、依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)醫(yī)師簽名：2017-4-21-11:00 ***主治醫(yī)師查房***主治醫(yī)師查房：孕婦**因“停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠”收住入院?；颊咂綍r月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月16日，量同既往，停經(jīng)50天確診懷孕，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。因未婚先孕，要求終止妊娠。以“1.孕22周孕1產(chǎn)。中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無高血壓及浮腫史。查體：T：℃ P：100次/分 R：20次/分 8「：106/69印印增心肺聽診無異常，肝脾未觸及腫大，腹平軟，脊柱、四肢無畸形。產(chǎn)查：宮高臍上一指，腹圍8%印，胎位枕左前，胎心140次/分。產(chǎn)科情況：宮底臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開，先露，S-5.骨盆外測量：髂棘間徑25cm,髂崎間徑27cm,骶恥外徑19金，出口橫徑9cm2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常。***主治醫(yī)師查指示：現(xiàn)孕婦各項輔助檢查無明顯引產(chǎn)禁忌癥，向家屬及患者反復(fù)交待中期引產(chǎn)的風(fēng)險及注意事項，經(jīng)患者及家屬知情同意并簽字后行依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。醫(yī)師簽名 /羊膜腔穿刺術(shù)記錄2017-4-21-14:30現(xiàn)孕婦各項輔助檢查無明顯引產(chǎn)禁忌癥，決定行依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，過程如下：孕婦排空膀胱仰臥于手術(shù)床上，查清宮底高度，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。在宮底下兩指旁開腹中線一指腹部最膨隆出胎兒肢體側(cè)，用7號穿刺針垂直快速刺入羊膜腔，羊水自流，清亮，依沙吖叮100mg緩慢注入羊膜腔，術(shù)畢退針，用無菌紗布壓迫5分鐘，膠布固定。術(shù)后讓孕婦在手術(shù)室內(nèi)觀察30分鐘，無不良反應(yīng)安返病房。醫(yī)師簽名：病程記錄2017-4-22-8:30今晨查房，患者自述無腹痛，無陰道流血流液，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，肝脾未觸及腫大，腹軟，腸鳴音4-5次/分，無宮縮。密觀。醫(yī)師簽名：2017-4-23-8:30患者自述無腹痛，無陰道流血流液，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，肝脾未觸及腫大，腹軟，腸鳴音正常，無宮縮。密觀。醫(yī)師簽名：2017-4-24-14:50 副主任醫(yī)師***查房記錄副主任醫(yī)師***查房：患者自述仍無腹疼，無陰道流血流液，查:T：℃P：85次/分R：20次/分 BP：100/65mmHg，心肺聽診無異常，肝脾未觸及腫大，腸鳴音下常，患者羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶針已滿72小時，無任何不適，消毒內(nèi)診：宮頸管長，質(zhì)硬，位置偏后，宮口未開。副主任醫(yī)師***指示：依沙吖啶針已72小時，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)考慮引產(chǎn)失敗，根據(jù)目前情況陰道后穹窿置米索前列醇片25四，臥