中醫(yī)理療科臨床診療指南及操作規(guī)范

第PAGE第10頁(yè)中醫(yī)理療科臨床診療指南及操作規(guī)范一、腰椎間盤(pán)突出癥【概述】30-50歲體力勞動(dòng)者，男性多于女性，4-51所致。【臨床表現(xiàn)】（一同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3（二神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。（三（四、專(zhuān)科檢查1、腰部壓痛伴放射痛：椎間盤(pán)突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神經(jīng)通路有壓痛。2、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；直腿抬高加壓試驗(yàn)陽(yáng)性。3、挺腹閉氣試驗(yàn)陽(yáng)性。4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退；或小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退，足拇指背伸力及第2趾肌力減退；或小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。5、突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線(xiàn)片?？梢?jiàn)有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生，腰椎CT掃描和磁共振可明確診斷及突出部位，且具有重要臨床意義。【診斷】一、診斷24膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。陽(yáng)虛者舌淡脈沉細(xì)，陰虛者舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1疼痛主要在臀部及下肢，檢查梨狀肌局部壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)在60°以前疼痛明顯，60°后疼痛反而減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。2、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：此病疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后根受損之體征。3、增生性脊柱炎：本病發(fā)病年齡大，病程緩慢，腰腿痛受寒濕、勞累后加重，疼痛點(diǎn)廣泛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腱反射無(wú)異常。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)椎間盤(pán)變窄，椎體前后緣有明顯的骨質(zhì)增生。4、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者主訴多而體征少。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，CT或MRI等特殊檢查可進(jìn)一步確診。5、腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線(xiàn)片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線(xiàn)片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。6、椎體轉(zhuǎn)移瘤：疼痛進(jìn)行性加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線(xiàn)平片可見(jiàn)椎體溶骨性破壞。7、脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進(jìn)行性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。CT或MRI檢查可明確診斷。中醫(yī)鑒別診斷1、痿證：肢體筋脈弛緩，痿軟無(wú)力，不能隨意活動(dòng)，或伴有肢體麻木、肌肉萎縮，一般無(wú)疼痛。2、腰痛：以腰部疼痛為主癥，一般無(wú)下肢痛?！局委煛浚ㄒ?、一般治療1、休息：臥硬板床休息可以減輕炎癥、避免損傷加重，活動(dòng)時(shí)可以佩戴腰圍。2、緩解期逐步開(kāi)始腰腹肌訓(xùn)練，注意避免腰椎過(guò)度屈曲或過(guò)伸。每日2～3組，每組10～15次，每次持續(xù)5～10秒?？奢o以雙手支撐。后伸訓(xùn)練：俯臥位，雙下肢自然伸直，交替向上盡力抬起。（二、西醫(yī)治療：1、牽引治療：根據(jù)病情選用持續(xù)或間斷電動(dòng)牽引或旋轉(zhuǎn)復(fù)位性牽引（三維電動(dòng)牽引。2、物理治療：可選用超短波、紅外線(xiàn)、中頻、低頻電等。30.1gB1100mgB120.5mg各110天，輔助治療。4、局部封閉：對(duì)局部壓痛點(diǎn)以潑尼松龍25mgVitB120.5mg注射治療，每周1次為一療程。5者，應(yīng)作手術(shù)治療。（三、中醫(yī)治療1、針灸治療：治以通經(jīng)止痛，以足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。20-3011032、放血療法：適合局部腫脹及疼痛較甚的中青年及體型偏胖患者，取穴：阿是穴、環(huán)跳、委中等，以局部刺絡(luò)拔罐方式，予以反復(fù)消毒進(jìn)行，隔日一次，3～5次以療程，如效果不佳，考慮其他治療。3、一般推拿治療：治以舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、理經(jīng)整復(fù)。取穴及部位：腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉、絕骨、丘墟及腰臀和下肢后外側(cè)。側(cè)施術(shù)3-52-3。患者側(cè)臥位，醫(yī)者用腰部斜扳法，左右各一次。3-5分鐘，11034、對(duì)于針灸或一般推拿治療效果不佳的青壯年患者，選用多方位牽引下手法復(fù)位治療。5（藥物為科內(nèi)協(xié)定處方）每次301日11036、中藥治療：氣滯血瘀型治法：活血祛瘀，行氣止痛方藥：桃紅四物湯加減：101510101510122066上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1劑。風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)除濕，散寒止痛方藥：加味獨(dú)活寄生湯加減（科內(nèi)協(xié)定處方）獨(dú)活10克寄生15克當(dāng)歸10克川芎10克1510151263上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1劑。風(fēng)濕熱型治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛方藥：四妙散加減：1010101015151015620上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1劑。治法：補(bǔ)益肝腎方藥：六味地黃湯加減：12151015151210151012上方一劑加水500，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1劑。（四）療效標(biāo)準(zhǔn)1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，直腿抬高50-70度，腰部功能活動(dòng)改善。3、無(wú)效：腰腿痛癥狀無(wú)改善或加重，直腿抬高50度以下。（五）調(diào)護(hù)宜忌1、針灸科二級(jí)護(hù)理。2、臥硬板床休息，墊高下肢或側(cè)臥位下肢屈曲位休息，以減輕椎管內(nèi)壓力，早期不宜行走及久坐，并注意局部保暖。3、疼痛較甚者，可作局部熱敷。4、正常飲食，早期不宜飲酒，少食酸辣。二、肩關(guān)節(jié)周?chē)住靖攀觥恳虻屯鈧?，損傷筋骨，氣滯血瘀?！九R床表現(xiàn)】（一50`，多為慢性發(fā)病。（二（三“扛肩”現(xiàn)象，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難完成。（四出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀，此時(shí)疼痛癥狀反而減輕。（五、專(zhuān)科檢查1、患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，手臂伸直不能內(nèi)收外展。2、患側(cè)肩胛后緣、前緣壓痛明顯。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線(xiàn)片檢查：常規(guī)攝片大多正常，后期部分患者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影?！驹\斷】一、診斷2或澀。肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1、肩關(guān)節(jié)結(jié)核：多伴有肺結(jié)核，常有低熱、消瘦等全身癥狀，血沉快，可達(dá)以上；X2、頸椎病：多急性發(fā)病，以神經(jīng)根性劇痛為主，即疼痛沿神經(jīng)分布區(qū)放射至前臂及手部，并伴有感覺(jué)及肌力改變，頸部活動(dòng)受限而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。3、骨腫瘤：原發(fā)骨腫瘤多見(jiàn)于青少年；年老患者多為轉(zhuǎn)移癌，故全身癥狀明顯；血沉可明顯增快，X線(xiàn)片可見(jiàn)骨破壞等。4、肩袖損傷：發(fā)于青壯年，有明顯外傷史，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常。中醫(yī)鑒別診斷1、痿證：肢體筋脈弛緩，痿軟無(wú)力，不能隨意活動(dòng)，或伴有肢體麻木、肌肉萎縮，一般無(wú)疼痛。2、骨折：有明顯外傷史，X線(xiàn)片可見(jiàn)骨折。【治療】（一、一般治療1、功能鍛煉：指導(dǎo)病人作肩外展、前屈、后伸、旋后等練功活動(dòng)，如做“手拉滑車(chē)“蝎子爬墻”等動(dòng)作。練功活動(dòng)要循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。2、中藥熏蒸；一日一次，10次為一療程，休息3日，再行下一療程。3、偏振光或紅外線(xiàn)治療：一日1～2次，10次為一療程，休息三日，再行下一療程。(二)、西醫(yī)治療1、理療：可選擇高、中、低頻電療、紅外線(xiàn)等122、可選用非甾體類(lèi)消炎止痛藥輔助治療，如尼美舒利0.1口服，一日二次。3、對(duì)于關(guān)節(jié)粘連較甚者，可選擇麻醉下手法松解術(shù)，在高位肌間溝或全麻下運(yùn)用手法松解。4、可選用潑尼松龍25mg加VitB120.5mg痛點(diǎn)封閉輔助治療。（三、中醫(yī)治療1、針灸治療：治以通經(jīng)活血，祛風(fēng)止痛，20132（取穴同針灸治療）手法以滾、按揉、搖、抖、搓等，每次20111033、中藥治療(1、風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：羌活勝濕湯加減；1010101010106156500ml200ml100ml，1211治法：活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)方藥：桃紅四物湯加減；101510101510126草6克500ml200ml100ml，1211(3)、氣血虛型治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎1510101210151510156上方一劑加水500，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1劑。(4)10ml5250ml1天。（四）療效標(biāo)準(zhǔn)1、治愈；肩部疼痛癥狀消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。2、好轉(zhuǎn)：肩部疼痛癥狀減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善。3、未愈：癥狀未改善，關(guān)節(jié)功能無(wú)恢復(fù)。（五）調(diào)護(hù)宜忌1、針灸科二級(jí)護(hù)理。2、注意局部保暖。3、疼痛較甚者，可作局部熱敷。4、正常飲食，少食酸辣。三、神經(jīng)根型頸椎病【概述】30-60致。【臨床表現(xiàn)】（一、多發(fā)于40往往呈慢性發(fā)病，肩背或頸枕部呈陣發(fā)性或持續(xù)性的隱痛或刺痛為主要癥狀。（二電樣麻感。（三、當(dāng)頸部活動(dòng)、腹壓增高，如咳嗽、打噴嚏時(shí)，上述癥狀會(huì)加重。（四、頸部活動(dòng)有不同程度受限或發(fā)硬、發(fā)僵，或頸呈痛性斜頸畸形。（五、患側(cè)上肢發(fā)沉、無(wú)力、握力減弱或持物落地。（六、專(zhuān)科檢查1、在頸椎病變節(jié)段間隙、棘突旁及其神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)壓痛。2、生理前凸減少或消失，脊柱側(cè)凸。3、頸部肌肉張力增高，局部有結(jié)節(jié)狀或條索狀反應(yīng)物。4、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線(xiàn)片、CT、MRI可見(jiàn)頸曲度或椎間隙改變、椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等。排出骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、嗜伊紅細(xì)胞肉芽腫等疾病?！驹\斷】一、診斷2、3型：上肢麻木隱痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾、面紅目赤，舌紅少津，脈弦。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1、頸部風(fēng)濕?。河蓄i肩上肢多部位疼痛，無(wú)放射痛，無(wú)反射改變，與天氣變化有明顯關(guān)系。2、頸部扭傷：有外傷史，有頸部疼痛，無(wú)手指發(fā)麻。3肩上舉時(shí)癥狀可緩解，前斜角肌痙攣發(fā)硬，深呼吸試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)鑒別診斷1、落枕：頸項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)手指癥狀，起病突然，以往無(wú)頸肩癥狀。2、漏肩風(fēng)：以肩部疼痛功能障礙為主，一般無(wú)頸部癥狀，也無(wú)上肢麻木?！局委煛浚ㄒ缓笱?、左旋、右旋、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等功能保健操。（二、西醫(yī)治療1、頸椎牽引：發(fā)病初期不宜重量牽引，以輕重量5kg開(kāi)始，逐漸增加牽引重量。2、理療：可選擇高、中、低頻電療、紅外線(xiàn)等123、選用非甾體類(lèi)消炎止痛藥，如尼美舒利0.1口服，一日二次、維生素B1100mg、B120.5mg肌肉注射，一日一次，連續(xù)10天，輔助治療。425mgVitB120.5mg（三、中醫(yī)治療1、針灸治療：治以活血通絡(luò)等穴，針后加電針斷續(xù)波，以病人能耐受為度，每次201，1032（取穴同針灸治療）手法以滾、按揉、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法等，每次20鐘，111033、中藥治療：（1）風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：桂枝加葛根湯加減；618151015615366500ml200ml100ml，1211治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減；101510101510126草6克500ml200ml100ml，1211治法：補(bǔ)益肝腎方藥：六味地黃湯加減：12151015151210151012上方一劑加水500，文火煎至200ml，每服100ml，1日2次，1日1劑。410ml5110（四）療效標(biāo)準(zhǔn)1、治愈：臨床癥狀全部消失，頸及上肢功能正常，能恢復(fù)正常勞動(dòng)和工作。2、好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，尚有頸或上肢部分不適或輕微疼痛麻木。3、無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善。（五）調(diào)護(hù)宜忌1、針灸科二級(jí)護(hù)理。2、低枕位休息。3、疼痛較甚者，可作局部熱敷。4、正常飲食，早期不宜飲酒，少食酸辣。四、退行性膝關(guān)節(jié)炎【概述】多見(jiàn)于50-60歲中老年人，女性多于男性。中醫(yī)將本病歸屬于“痹證”之范疇，多因年老體【臨床表現(xiàn)】（一50-60歲中老年。尤以長(zhǎng)距離行走，劇烈運(yùn)動(dòng)，受涼或陰雨天時(shí)加重。（二、上下樓梯時(shí)疼痛明顯，甚或下樓時(shí)雙膝發(fā)軟，易摔倒。（三可有彈響聲或摩擦音。(五)、專(zhuān)科檢查1、膝關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，關(guān)節(jié)可見(jiàn)腫脹，活動(dòng)不利。2、少數(shù)患者可出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)腫脹和積液。3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)有響聲或觸及骨摩擦音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線(xiàn)片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊，髁間棘變尖，髕骨邊緣骨質(zhì)增生等。血、尿常規(guī)化驗(yàn)均正常，血沉正常，抗“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液為非炎性?！驹\斷】一、診斷、腎虛髓虧：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，伴有頭暈，耳鳴、耳聾、目眩。舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)、瘀血阻滯：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1、髕骨軟化癥：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量越大，疼痛越明顯，且有過(guò)伸痛，行走無(wú)力。膝前側(cè)、陽(yáng)性。2膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。3、膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性。4、髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過(guò)伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性。X線(xiàn)膝側(cè)位片，可見(jiàn)脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見(jiàn)脂肪墊鈣化陰影。中醫(yī)鑒別診斷一般應(yīng)與扭傷與骨折相鑒別，多有明顯外傷史，攝X線(xiàn)片可明確?！局委煛浚ㄒ?、西醫(yī)治療1、理療：可選擇高、中、低頻電療，紅外線(xiàn)1至2種配合治療。2、可選用非甾體類(lèi)消炎止痛藥，如尼