腎臟內(nèi)科透析療法診療常規(guī)

腎臟內(nèi)科透析療法診療常規(guī)一、血液透析血液透析(hemodialysis)是根據(jù)Gibbs-Donnan原半透膜兩側(cè)的液體，由于所含的溶質(zhì)濃度差及不同的滲透濃度而呈反向流動，進(jìn)行溶質(zhì)與水分的交換，達(dá)到清除體內(nèi)多余水分和毒素的目的?！驹怼繌浬?diffusion) 由半透膜所隔開的兩個液相間，溶質(zhì)由濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動，而水卻由濃度低的一側(cè)向濃度高的一側(cè)移動，最終達(dá)到兩側(cè)液相間濃度的平衡，此種現(xiàn)象稱為彌散，如尿毒癥患者血中的BUN及Scr、鉀、磷可由血液向透析液散，而HCO3一與鈣離子可向血中彌散。對流(convection) 在半透膜兩側(cè)壓力梯度作用下，水分可從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)運(yùn)動，同時可帶走一部分溶質(zhì)和多余的水分，此即為濾過。其中溶質(zhì)的運(yùn)動也稱為對流。濾過溶質(zhì)傳質(zhì)的速率與跨膜壓和透析器的性能及血細(xì)胞比容血脂的含量有關(guān)彌散和超濾的臨床應(yīng)用彌散：血流和透析液的方向：在透析器內(nèi)血液和透析濃度差。清除率：清除率與血流量、溶質(zhì)分子質(zhì)量、透量越大，清除率越大，但兩者不呈線性關(guān)系。超濾：(ultrafiltrationL／h表示，一般0～1L／h5％～30％。當(dāng)患者血蛋白質(zhì)濃度增高或透析器中出現(xiàn)部分凝血時，超濾系數(shù)會明顯降低。6.5～13kPa(50～l00mmHg)＞65kPa(500mmHg)時易破膜。酸、堿平衡目前基本使碳酸氫鹽方法透析，HCO3ˉ35～39mmol／L析4～5HCO3ˉ的濃度可增至25～26mmol／L?！狙秆b置】包括透析器、透析機(jī)、透析用水處理設(shè)備及透析4部分。透析器(1)纖維素膜：再生纖維膜、銅胺纖維膜、銅仿膜。纖維素替代膜：乙酸纖維膜、血仿膜。(PS)基丙烯酸甲脂膜(PMMA)。透析過程中血液與透析膜接觸后，可使機(jī)體產(chǎn)生釋放一些炎性因子(補(bǔ)體激活、白介素-1及白介素-6、腫瘤壞死因子生成釋放增加)，從而引起繼發(fā)性感染、營養(yǎng)不良、生存率下降等。這些炎性因子的產(chǎn)生與膜的生物相容性有關(guān)。一般而言，合成膜的生物相容性較優(yōu)，轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)、超率系數(shù)高。纖維素膜則較差。其面積、對溶質(zhì)的清除率等。面積應(yīng)根據(jù)患者的情況盡可能地大(1.4～1.7m2)BUN清150～170ml／min。對中分子物質(zhì)亦應(yīng)有一定的清除率。消毒：初用：用環(huán)氧乙烷消毒也可用射線消毒。復(fù)用：透析器用復(fù)用機(jī)沖洗檢測后，用消毒液(2％～42％戊二醛)20.321使用應(yīng)重新消毒。5～765％的透析中心以及國內(nèi)許多單位均使用復(fù)用透析器。復(fù)用的優(yōu)點(diǎn)：①降低透析費(fèi)用。②減少透析中生物相容性。缺點(diǎn)：①透析器的效率減低，因透析器內(nèi)殘留③透析器的復(fù)用耗費(fèi)時間，且需要一定的設(shè)備。880有破膜。透析用水應(yīng)是反滲水。飲用水→沙濾缸→離種物質(zhì)的最大準(zhǔn)許濃度見下表。透析用水對各種物質(zhì)的最大準(zhǔn)許濃度(mg／L)物質(zhì) 濃度 物 質(zhì)濃度鈉70砷、鉛、銀(各)0.005鈣2鎘0.001鎂4鉻0.0121氟0.1硒0.09鐵2.0汞0.0002鋁0.01細(xì)菌200個/ml銅、鋅、鋇各)0.1全固型成分250以下氯胺0.1總硬度10以下氯氣含氯石灰)0.5有機(jī)物0.1以下錳0.05比電阻1000hm/cm2以上硝酸鹽2.0pH6～8硫酸鹽 20.0透析液目前均采用碳酸氫鹽透析，碳酸氫鹽濃32～38mmol／L影響小。透析液成分見下表。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析成分碳酸氫鹽(mmol/L)成分碳酸氫鹽(mmol/L)Na+135～145乙酸鹽2～4K+0～4.0HCO3ˉ30～38Ca2+1.25～1.75糖0～11Mg2+0.25～0.5PCO2(kPa)5.33～13.3氯化物100～124pH7.1～7.3【透析指征和禁忌證】適應(yīng)證尿毒癥綜合征。壓。(4)尿毒癥性心包炎。(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。(6)Ccr＜l0ml／min。(7)血鉀≥6.5mmol／L。HCO3ˉ＜6.8mmol／L(15%voI)。尿毒癥性貧血，Hb＜60g／L，HCT＜15％。(10)腎移植后急性排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。(11)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時游離血紅蛋白＞80mg／L。(1)高鉀血癥。(2)肺水腫。(3)尿毒癥腦病。(4)尿毒癥心包炎。禁忌證 血透無絕對禁忌證，只有相對禁忌證。惡性腫瘤晚期。非容量依賴性高血壓。(4)(5)顱內(nèi)出血及其所致的顱內(nèi)壓增高。(6)嚴(yán)重休克和心肌病變所致的頑固性心力衰竭、低血壓?！狙和肝龅膶?shí)施】血液透析中的抗凝為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進(jìn)行和降低透析治療的40～50mg(1.2mg／kg)0.5～1APTT180％較為合適。無肝素透析：透析性或血性)心包炎。近期(1周內(nèi))術(shù)及腎移植手術(shù)等。凝血功能障礙。低分子肝素：目前臨床上使用的有那曲肝素鈣(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價格較貴。急性血液透析。等處插管以保證血流量。子肝素或不用肝素。情況靈活掌握。時，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要4.0L。的腎臟替代治療。烯腈膜、聚砜膜及乙酸纖維膜等。慢性血液透析即維持性血液透析。人造血管。4.0～4.5小時。35次，應(yīng)根據(jù)患者的尿量來決定，如每24小時尿量在800ml153次，若24800ml9.0即每周兩次。透析血流量：為體重的4倍，一般為250～300ml／min。500ml／min。誘導(dǎo)透析 為避免初次透析時透析腦病(失綜合征)的發(fā)生。根據(jù)病情誘導(dǎo)透析可進(jìn)行1～3次。(1)透析器面積：選用面積＜1.5m2。(2)血流量：150ml／min。超濾量：小于1.5L(放寬)。3.0小時。ScrBUN30％以內(nèi)。(6)20蛋白以提高血漿滲透壓。腎移植前的透析同慢性血液透析，在移植前1補(bǔ)液創(chuàng)造條件，增加手術(shù)的耐受性?！就肝鲋械募毙圆l(fā)癥】(一)低血壓1.主要原因漿容量減少。降，進(jìn)而使血容量減少。5％以上。2.治療調(diào)整干體重。降低負(fù)壓以防繼續(xù)超濾。蛋白以及血漿或新鮮全血。(5)(6)透析中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓時應(yīng)：①停用降壓藥腹膜透析。(二)心血管并發(fā)癥1.心力衰竭壓的發(fā)生及加重。③心臟疾病和心包積液。④肺部感染。治療：每日體重增加＜1kg。控制高血壓，防止血壓突然升降。防治有關(guān)的感染。糾正貧血。治療心臟疾病，必要時可用強(qiáng)心苷。心律失常病變。③心肌鈣化和洋地黃藥物的毒性反應(yīng)等。④透析中使用低鉀透析液。失常。治療：應(yīng)根據(jù)不同的病因和心律失常類型分別處理。鉀鹽。心肌梗死年齡大，原有冠心病的患者，若透析過程中發(fā)生低血壓及(或)死。治療原則基本同其他非透析患者，應(yīng)中止透析。心臟停搏為少見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。(1)原因：①嚴(yán)重溶血引起的高鉀血癥，或低鉀透析導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。②心力衰竭、急性肺水腫。③出血性心臟壓塞。④血壓突然下降或休克所致的循環(huán)衰竭。⑤空氣栓塞。⑥缺鈣引起心肌抑制。⑦內(nèi)出血、顱內(nèi)出血、腦血管意外等。③嚴(yán)重失衡綜合征。(2)治療：心臟停搏時按心肺復(fù)蘇急救處理。(三)急性溶血1.誘發(fā)原因透析液溫度過高＞45℃。透析液呈低滲狀態(tài)(誤)。硬水透析。(甲醛、含氯石灰)(5)血泵的機(jī)械故障所致的紅細(xì)胞破壞。(6)誤輸異型血。2.臨床表現(xiàn)面色蒼白。畏寒或體溫中度升高。(4)游離血紅蛋白含量升高。(5)嚴(yán)重者有高鉀血癥。3.治療(1)糾正發(fā)生溶血的原因后