失眠的臨床用藥及護(hù)理

失眠的臨床用藥及護(hù)理第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日任務(wù)一失眠的臨床用藥及護(hù)理學(xué)習(xí)任務(wù)知識要求掌握地西泮的作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理知識。熟悉巴比妥類的用途、不良反應(yīng)和急性中毒解救。能力要求能對常用的用藥病例和處方進(jìn)行分析，具有正確執(zhí)行醫(yī)囑處方的能力。具有觀察藥物療效、監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)和用藥指導(dǎo)的能力。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物。劑量小--------------------------大鎮(zhèn)靜,催眠,嗜睡,抗驚厥和麻醉作用分類：苯二氮卓類、巴比妥類及其他類。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日知識一苯二氮卓類（BZ）1，4-苯駢二氮卓的衍生物，雖然結(jié)構(gòu)相似，但作用各有側(cè)重，在藥動學(xué)上也各有差異。因療效好，安全范圍大，故臨床應(yīng)用廣泛。代表藥物：地西泮

第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日苯二氮卓類的代謝氯氮卓（I）去甲氯氮卓*（I）地莫西泮*（L）地西泮（L）去甲地西泮*（L）奧沙西泮*（I）氟西泮羥乙基氟西泮（S）去烷基氟西泮（L）結(jié)合物腎排泄三唑侖（S）-羥代謝物（S）*=活性代謝物S=t1/2﹤6hI=t1/26-24hL=t1/2﹥24h第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日地西泮體內(nèi)過程1、口服吸收良好2、蛋白結(jié)合率高，地西泮99%3、脂溶性高—易通過生物膜屏障4、肝代謝，腎排泄5、代謝產(chǎn)物具母體相似活性第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日1.抗焦慮:

持續(xù)性--長效類間斷性--中,短效類小于鎮(zhèn)靜劑量時改善焦慮癥病人的激動、緊張、憂慮、恐懼、失眠等癥狀（與選擇性抑制邊緣系統(tǒng)有關(guān)）。

為治療焦慮癥的首選藥（具有選擇性高、安全范圍大，作用持久、依賴性小等優(yōu)點(diǎn)），也常用于其它神經(jīng)官能癥。臨床多用地西泮或氯氮卓。藥理作用和臨床應(yīng)用第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日2.鎮(zhèn)靜催眠:小劑量鎮(zhèn)靜，較大劑量催眠。特點(diǎn)：縮短睡眠誘導(dǎo)時間,延長睡眠持續(xù)時間，出現(xiàn)近似生理睡眠。對REM影響小，不易引起反跳；安全范圍大，成癮性低。常用于：

1）麻醉前給藥（鎮(zhèn)靜、短時記憶缺失，可增強(qiáng)麻醉藥的麻醉作用），多用地西泮靜注。2）心臟電復(fù)律或內(nèi)窺鏡檢查前用藥。3）失眠：對焦慮性失眠尤佳，為首選藥物（以三唑侖為優(yōu)）。藥理作用和臨床應(yīng)用第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日解釋：生理性睡眠1．慢波睡眠（slowwavesleep，SWS）即非快動眼睡眠時相（nonrapideyemovement，NREM）。一般表現(xiàn)：（1）視、聽、嗅、觸等感覺暫時減退；（2）BP、T下降，HR、R減慢，尿量減少，瞳孔縮小，代謝降低，胃液分泌增多，唾液分泌減少，發(fā)汗功能增強(qiáng)等；（3）生長激素分泌明顯升高。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日2．快波睡眠（fastwavesleep，F(xiàn)WS）即快動眼睡眠時相（rapideyemovements，REM）或異相睡眠。一般表現(xiàn)：（1）各種感覺功能進(jìn)一步減退；（2）骨骼肌反射活動和肌緊張進(jìn)一步減弱；肌肉完全松弛；（3）有眼球快速轉(zhuǎn)動；夢境多發(fā)生在此時（4）腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快，認(rèn)為對幼兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟有關(guān)，有利于促進(jìn)精力恢復(fù)。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日成人睡眠開始首先進(jìn)入NREM，持續(xù)80~120分鐘，轉(zhuǎn)入REM

，持續(xù)20~30分鐘后再進(jìn)入NREM

，一夜交替4~5次。藥物引起的睡眠也有這兩個時相，但生理參數(shù)不同。苯二氮卓類對REM影響小，故停藥后反跳現(xiàn)象輕，依賴性輕，且安全范圍大，加大劑量不產(chǎn)生麻醉.每年的3月21日定為“世界睡眠日”第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日3.抗驚厥、抗癲癇：本類藥均有抗驚厥作用，且對多種癲癇有效。用于：

1）驚厥：破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱、藥物中毒引起者。以地西泮、三唑侖為優(yōu)。2）癲癇：靜注地西泮為控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥；對其它癲癇則以硝西泮和氯硝西泮療效較好。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日4.中樞性肌松：本類藥通過抑制脊髓多突觸反射，可產(chǎn)生較強(qiáng)的中樞性肌松作用。特點(diǎn)：即降低骨骼肌張力，但又不影響正?；顒?。此作用有助于增強(qiáng)全麻藥的肌松效果。

用于：

1）中樞病變（腦血管意外、脊髓損傷等）所致的肌強(qiáng)直。

2）局部病變（腰肌勞損）所致肌肉痙攣。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日作用機(jī)制作用機(jī)制苯二氮卓+苯二氮卓受體(+)GABA與受體結(jié)合

Clˉ通道開放頻率增加使細(xì)胞膜超極化，從而增強(qiáng)GABA的中樞抑制作用中樞抑制效應(yīng)第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)1.常見副作用：嗜睡、頭昏，乏力等，以長效類尤易發(fā)生。2.毒性反應(yīng)：大量→共濟(jì)失調(diào)、手震顫等。過量急性中毒→運(yùn)動失調(diào)、語言不清、肌無力、昏迷、呼衰等。但致死者少見。靜注可抑制心血管，口服無此作用。3.過敏：皮疹、白細(xì)胞減少等。4.耐受性與依賴性:久用可致，產(chǎn)生耐受性與誘導(dǎo)肝藥酶有關(guān)；戒斷癥狀為：興奮不安、焦慮、失眠、精神失常等。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用。一般采用小劑量短期給藥和間斷用藥，若用藥超過2～3周，停藥時應(yīng)逐漸減量。護(hù)士應(yīng)視患者服藥后離開，以防患者將藥物囤積而發(fā)生意外。［禁忌癥］駕駛員和機(jī)械操作人員禁用、年老體弱、肝功不良者慎用，妊娠初期（致畸）、哺乳婦禁用（可經(jīng)乳汁排泄）。［特異解毒藥］氟馬西尼（fumazenil）：苯二氮卓類藥物急性中毒的特效解毒藥。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日

常用苯二氮卓類藥物作用比較(表1）類別藥物主要特點(diǎn)長效類地西泮作用全面，常用。氟西泮催眠作用強(qiáng)而持久，縮短REM輕，不易產(chǎn)生耐受性。氯氮卓作用較弱，主用于焦慮癥、失眠、癲癇中效類奧沙西泮

抗焦慮、抗驚厥較強(qiáng)，主用于焦慮癥、癲癇精

神運(yùn)動性發(fā)作。勞拉西泮作用比地西泮強(qiáng)5-10倍，常作麻醉前用藥。硝西泮催眠、抗癲癇作用好。氯硝西泮抗驚厥、抗癲癇作用好。艾司唑侖鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用好，宿醉反應(yīng)少，常作麻醉前給藥。短效類三唑侖催眠作用強(qiáng)而短，宿醉反應(yīng)少，依賴性較強(qiáng)。迷達(dá)唑侖水溶性，作用強(qiáng)而短，常取代地西泮用于麻醉前。

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日知識二巴比妥類本類藥物為巴比妥酸的衍生物。主要藥物有苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥和硫噴妥鈉等。作用機(jī)制巴比妥類+巴比妥受體(+)GABA與GABA受體結(jié)合

Clˉ通道開放時間增加中樞抑制效應(yīng)（選擇性低）第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日苯巴比妥類藥物作用及臨床應(yīng)用比較表

類別藥物脂溶性顯效時間（min）持續(xù)時間（h）消除方式臨床應(yīng)用長效類苯巴比妥低30～406～8部分經(jīng)腎排泄、經(jīng)肝代謝抗驚厥，抗癲癇中效類異戊巴比妥稍高15～303～6肝代謝鎮(zhèn)靜催眠短效類司可巴比妥較高10～152～3肝代謝抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠超短效類硫噴妥鈉最高立即（靜注）0.2肝代謝靜脈麻醉第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日藥理作用和臨床應(yīng)用巴比妥類主要抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。劑量小大鎮(zhèn)靜,催眠,抗驚厥，抗癲癇和麻醉呼吸、血管、甚至死亡特點(diǎn)：安全性不及苯二氮卓類藥物較易產(chǎn)生依賴性苯巴比妥仍用于抗驚厥、癲癇硫噴妥鈉用作靜脈麻醉和基礎(chǔ)麻醉等。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)1.后遺效應(yīng):服用催眠劑量的巴比妥類藥物，次晨可出現(xiàn)頭暈、困倦、嗜睡、精神不振及定向障礙等反應(yīng)。服藥期間不可從事駕車、操作機(jī)器或登高作業(yè)等,宜向病人說明。2.耐受性:短期內(nèi)反復(fù)用藥可產(chǎn)生耐受性，其原因可能與神經(jīng)組織對巴比妥類產(chǎn)生適應(yīng)性以及誘導(dǎo)肝藥酶加速自身轉(zhuǎn)化有關(guān)。3.依賴性:長期連續(xù)用藥可使病人對該類藥物產(chǎn)生精神依賴性和身體依賴性。形成身體依賴后，一旦停藥，可出現(xiàn)戒斷癥狀。因此應(yīng)避免長期使用或?yàn)E用。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)4.其他少數(shù)病人可引起蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)，偶可引起剝脫性皮炎。5.急性中毒及解救劑量過大或靜脈注射速度過快，可引起急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、血壓下降、呼吸抑制等。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性中毒處理主要是排除毒物、支持和對癥治療。1）排除毒物(口服＜3h)：0.9%NS或1：2000K2MnO4溶液洗胃然后用10～15g硫酸鈉（禁用硫酸鎂）導(dǎo)瀉靜滴碳酸氫鈉或乳酸鈉堿化血液和尿液,促使藥物從中樞向血液轉(zhuǎn)移，減少藥物在腎小管的重吸收，促進(jìn)藥物排泄。利尿藥或甘露醇加速藥物排泄。2）支持和對癥治療：通暢氣道、給氧或人工呼吸、升壓、保溫、防感染、防腦水腫。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日知識三其他類水合氯醛

約15min起效，催眠作用可持續(xù)6～8小時，不縮短REM睡眠，醒后無后遺效應(yīng)，不易蓄積中毒；增大劑量可呈現(xiàn)抗驚厥作用。臨床：催眠，尤頑固性失眠或?qū)ζ渌呙咚師o效的失眠；子癇、破傷風(fēng)、小兒高熱及中樞興奮藥中毒所致的驚厥。不良反應(yīng)：本藥有局部刺激性，易引起惡心、嘔吐及上腹不適等，10%溶液稀后口服，也可灌腸。久用產(chǎn)生耐受性和依賴性；口服4～5g可引起急性中毒。消化性潰瘍患者及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用或禁用。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜催眠藥用藥監(jiān)護(hù)1.了解病人疾病情況;了解病人用藥史;了解病人心、肺、肝、腎功能。2.建議病人改變不利于睡眠的生活方式，盡量用非藥物方法緩解焦慮和失眠問題。3.對病人進(jìn)行宣教。告訴病人長期應(yīng)用本類藥物易產(chǎn)生依賴性；長期用藥應(yīng)逐漸減量停藥。孕婦和哺乳期婦女禁用。4.指導(dǎo)病人根據(jù)用藥目的正確服藥。護(hù)士應(yīng)視病人將藥物服下后離開，以防病人將藥物囤積而發(fā)生意外。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜催眠藥用藥監(jiān)護(hù)5.靜脈注射地西泮時應(yīng)緩慢，以免引起血壓過低、呼吸抑制等不良反應(yīng)。肌內(nèi)注射宜深部肌內(nèi)注