心血管科教學(xué)查房記錄-冠心病醫(yī)療

PAGEPAGE3/4下載文檔可編輯廣東省第二中醫(yī)院心血管 2科教學(xué)查房記錄表組織查房： □科教科 □科室 □其他查房類(lèi)型： □疾病查房 □教學(xué)查房 □常規(guī)評(píng)價(jià)性查房 □其他查房對(duì)象： □科內(nèi)醫(yī)生 □住院醫(yī)生 □輪轉(zhuǎn)醫(yī)生 □住培醫(yī)師 □實(shí)習(xí)醫(yī)生 其他人員病區(qū)：心血管2 查 房 時(shí) 間 ： 帶教教師：職稱(chēng)：病區(qū)：心血管2 查 房 時(shí) 間 ： 帶教教師：職稱(chēng)：區(qū)2018.08.20查房題目：學(xué)時(shí)：記錄：參加人員簽名：缺席人員：查房目的：對(duì)冠心病的掌握情況查房重點(diǎn)：冠心病的問(wèn)診及造影指征查房過(guò)程記錄：（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄 病例介紹：患者，女，78歲，因“胸悶痛 20天”入院。癥見(jiàn)胸骨后悶痛感，每次持續(xù)約 30分鐘，活動(dòng)時(shí)加重，休息及自服阿司匹林腸溶片（ 1粒）可緩解，無(wú)肩背放射痛無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)氣促喘息，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，雙下肢無(wú)浮腫，納眠可，二便調(diào)。查體：胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。既往高血壓病 10 余年，血壓最高達(dá)g平時(shí)服用“硝苯地平控釋片 ”控制血壓，血壓控制尚可。 2型糖尿病 10余年，目前服“阿卡波糖片 ”“二甲雙胍片 自訴血糖控制可；入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（胸陽(yáng)不振，痰淤內(nèi)阻）西醫(yī)診斷：1.胸悶痛查因：冠心?。?； 2.高血壓病3級(jí) 很高危組；3.2型糖尿病主治教學(xué)查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：）查問(wèn)補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢、輔助檢查等：患者，女8歲因“胸悶痛 0天”入院。查體：8℃，B：g雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，位于第 5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè) 0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)未觸及異常位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。入院后查 BNl；血脂四項(xiàng)示：T：L，：l ：l ，TCHL；心梗三項(xiàng)、心酶四項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：左心稍大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕微二尖瓣關(guān)閉不全（中-重度左心室收縮功能正常低值 （根據(jù)二尖瓣返流重新評(píng)估）左心室舒張功能減低（I 級(jí)于8月16日行冠脈造影， 未見(jiàn)明顯狹窄， 遠(yuǎn)段見(jiàn)長(zhǎng)狹窄病變，血流TIMI3級(jí)近中段見(jiàn) 80-90長(zhǎng)狹窄，血流TIMI3級(jí)全程彌漫性狹窄，最窄處約 狹窄，血流 TIMI3級(jí)，先于 行PCI術(shù)，擬擇期行進(jìn)一步手術(shù)治療）提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題的記錄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞， （和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。二、冠心病的分類(lèi)有哪些冠心病分為急性冠脈綜合征（ AC）和慢性冠脈?。ɑ蚍Q(chēng)慢性缺血綜合征兩大類(lèi)。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛 （非ST段抬高性心肌梗死（和ST段抬高性心肌梗死（STEI也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)； 后者包括穩(wěn)型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。三、冠脈造影的指征有哪些診斷性冠狀動(dòng)脈造影①指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影、明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影、非冠狀動(dòng)脈疾病重同位素心肌斷層顯像無(wú)缺血客觀指征者。PAGEPAGE5/4下載文檔可編輯②動(dòng)態(tài)心電圖（ Holter) 或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無(wú)臨床癥狀者。③高通氣綜合征（過(guò)度換氣綜合征）的患者有心肌缺血指征 者。④心電圖 T波異常(倒置低平或抬高）或非特異 ST-T改變( 低平或抬高)需排冠心病者。⑤為安全或職業(yè)特殊需要， 需除外冠心病者，如飛行員或高空 作業(yè)人員有胸部適者。指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)有典型心絞痛癥狀，各種無(wú) 創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺血的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影可提供確 切的冠狀動(dòng)脈病變和范圍及左心功能情況，為進(jìn)一步制訂治療 方案提供客觀依據(jù)。明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影 :冠狀動(dòng)脈造影還可應(yīng)用于 原因不明的心臟擴(kuò)大、心功能不全和心律失常以明確病因診斷， 除 外冠心病的可能性。 此類(lèi)患者需同時(shí)進(jìn)行左心室造影和左心室舒 張末壓測(cè)定外，還應(yīng)同時(shí)做右心導(dǎo)管檢查， 測(cè)右心各壓力指標(biāo)， 必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或右心室造影， 疑為心肌病者應(yīng)進(jìn)行 心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)。非冠狀動(dòng)脈、重大疾病手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影：中年以上 非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前， 年輕患者若有胸痛癥 狀也應(yīng)于術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影； 化性心臟瓣膜病患者瓣膜置換 術(shù)前若同時(shí)有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變者應(yīng)同時(shí)做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);先 天性心臟病行矯正術(shù)前，尤其是法洛四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合 并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者 ;特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)前。（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應(yīng)有的回報(bào)）廣東省第二中醫(yī)院心血管 2科教學(xué)查房記錄表組織查房： □科教科 □科室 □其他查房類(lèi)型： □疾病查房 □教學(xué)查房 □常規(guī)評(píng)價(jià)性查房 □其他查房對(duì)象： □科內(nèi)醫(yī)生 □住院醫(yī)生 □輪轉(zhuǎn)醫(yī)生 □住培醫(yī)師 □實(shí)習(xí)醫(yī)生 其他人員病區(qū)：心血管2 查 房 時(shí) 間 ： 帶教教師：職稱(chēng)：病區(qū)：心血管2 查 房 時(shí) 間 ： 帶教教師：職稱(chēng)：區(qū)2018.08.20查房題目：學(xué)時(shí)：記錄：參加人員簽名：缺席人員：查房目的：對(duì)冠心病的掌握情況查房重點(diǎn)：冠心病的問(wèn)診及造影指征查房過(guò)程記錄：（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄 病例介紹：患者，女，78歲，因“胸悶痛 20天”入院。癥見(jiàn)胸骨后悶痛感，每次持續(xù)約 30分鐘，活動(dòng)時(shí)加重，休息及自服阿司匹林腸溶片（ 1粒）可緩解，無(wú)肩背放射痛無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)氣促喘息，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，雙下肢無(wú)浮腫，納眠可，二便調(diào)。查體：胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。既往高血壓病 10 余年，血壓最高達(dá)g平時(shí)服用“硝苯地平控釋片 ”控制血壓，血壓控制尚可。 2型糖尿病 10余年，目前服“阿卡波糖片 ”“二甲雙胍片 自訴血糖控制可；入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。ㄐ仃?yáng)不振，痰淤內(nèi)阻）西醫(yī)診斷：1.胸悶痛查因：冠心?。?； 2.高血壓病3級(jí) 很高危組；3.2型糖尿病主治教學(xué)查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：）查問(wèn)補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢、輔助檢查等：患者，女8歲因“胸悶痛 0天”入院。查體：8℃，B：g雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，位于第 5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè) 0.5cm。觸診心尖搏動(dòng)未觸及異常位置同上，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。入院后查 BNl；血脂四項(xiàng)示：T：L，：l ：l ，TCHL；心梗三項(xiàng)、心酶四項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：左心稍大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕微二尖瓣關(guān)閉不全（中-重度左心室收縮功能正常低值 （根據(jù)二尖瓣返流重新評(píng)估）左心室舒張功能減低（I 級(jí)于8月16日行冠脈造影， 未見(jiàn)明顯狹窄， 遠(yuǎn)段見(jiàn)長(zhǎng)狹窄病變，血流TIMI3級(jí)近中段見(jiàn) 80-90長(zhǎng)狹窄，血流TIMI3級(jí)全程彌漫性狹窄，最窄處約 狹窄，血流 TIMI3級(jí)，先于 行PCI術(shù)，擬擇期行進(jìn)一步手術(shù)治療）提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題的記錄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞， （和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。二、冠心病的分類(lèi)有哪些冠心病分為急性冠脈綜合征（ AC）和慢性冠脈?。ɑ蚍Q(chēng)慢性缺血綜合征兩大類(lèi)。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛 （非ST段抬高性心肌梗死（和ST段抬高性心肌梗死（STEI也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)； 后者包括穩(wěn)型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。三、冠脈造影的指征有哪些診斷性冠狀動(dòng)脈造影①指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影、明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影、非冠狀動(dòng)脈疾病重同位素心肌斷層顯像無(wú)缺血客觀指征者。②動(dòng)態(tài)心電圖（ Holter) 或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無(wú)臨床癥狀者。③高通氣綜合征（過(guò)度換氣綜合征）的患者有心肌缺血指征 者。④心電圖 T波異常(倒置低平或抬高）或非特異 ST-T改變( 低平或抬高)需排冠心病者。⑤為安全或職業(yè)特殊需要， 需除外冠心病者，如飛行員或高空 作業(yè)人員有胸部適者。指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)有典型心絞痛癥狀，各種無(wú) 創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺血的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影可提供確 切的冠狀動(dòng)脈病變和范圍及左心功能情況，為進(jìn)一步制訂治療 方案提供客觀依據(jù)。明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影 :冠狀動(dòng)脈造影還可應(yīng)用于 原因不明的心臟擴(kuò)大、心功能不全和心律失常以明確病因診斷， 除 外冠心病的可能性。 此類(lèi)患者需同時(shí)進(jìn)行左心室造影和左心室舒 張末壓測(cè)定外，還應(yīng)同時(shí)做右心導(dǎo)管檢查， 測(cè)右心各壓力指標(biāo)， 必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或右心室造影