淺談我國兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育的挑戰(zhàn),營養(yǎng)學(xué)論文

淺談我們國家兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育的挑戰(zhàn),營養(yǎng)學(xué)論文內(nèi)容摘要：生長發(fā)育水平不僅僅是反映兒童營養(yǎng)和健康狀況的重要指標(biāo),也反映出一個國家政治、經(jīng)濟(jì)和文化的綜合發(fā)展水平。而影響兒童生長發(fā)育的最重要的因素就是營養(yǎng)。因而,大多數(shù)國家都很特別重視兒童營養(yǎng),尤其是兒童的早期營養(yǎng),并對兒童生長發(fā)育數(shù)據(jù)進(jìn)行定期收集和分析,指導(dǎo)決策。一些發(fā)達(dá)國家起步比擬早,如英國和法國等發(fā)達(dá)國家已有百余年的資料積累。本文關(guān)鍵詞語：兒童營養(yǎng),生長發(fā)育,挑戰(zhàn)我們國家對人體生長發(fā)育的系統(tǒng)研究起步較晚。1937年,在諸福棠教授和秦振庭教授主持下,對北京市東城區(qū)0~12歲近萬名兒童進(jìn)行了為時3年的橫斷面調(diào)查,獲得了我們國家第一份較完好的兒童生長發(fā)育資料,并作為中國兒童體格發(fā)育的參照值一直沿用至1975年[1,2]。自1975年開場,我們國家每10年進(jìn)行一次全國九市城郊7歲下面兒童的體格發(fā)育調(diào)查,2021年完成了第五次調(diào)查,所獲得的數(shù)據(jù)極大地指導(dǎo)了臨床和科研工作的開展,成為反映中國兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)與健康狀況的重要根據(jù)[3]。1兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育的關(guān)系營養(yǎng)是兒童生長發(fā)育最重要的影響因素。兒童營養(yǎng)的改善,也伴隨著生長發(fā)育水平的提高。發(fā)育延遲緩慢是兒童營養(yǎng)不良的最普遍形式,當(dāng)前全世界估計為1.56億兒童。這些兒童大多數(shù)寓居在中低收入國家。當(dāng)發(fā)育不良持續(xù)到成年時,將極大地降低生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力[4]。2021年,5歲下面發(fā)育延遲緩慢的兒童比1990年減少了9850萬。東亞、太平洋和南亞發(fā)育延遲緩慢的發(fā)病率分別下降24.8%和25%。拉丁美洲和加勒比的降幅最小,為12.6%,中東和北非為12.9%,撒哈拉以南非洲為13.4%。但是,由于5歲下面兒童的大量人口分布不成比例,發(fā)病率的下降并不意味著全球發(fā)育延遲緩慢兒童的數(shù)量減少。在撒哈拉以南非洲,1990年至2021年期間發(fā)育延遲緩慢的兒童人數(shù)增加了1240萬。2008年,劉愛東等[5]報告了2006年獲得的我們國家5歲下面兒童生長延遲緩慢檢出率,東部、中部、西部和全國城市兒童平均值分別為1.6%,2.9%,2.5%和2.2%;相應(yīng)地區(qū)農(nóng)村分別為6.0%,12.9%,15.5%和11.7%,生長延遲緩慢檢出率最高的月齡段在各個地區(qū)均為12~和48~月齡組。兒童生長延遲緩慢檢出率農(nóng)村(11.7%)是城市(2.2%)的5.3倍,華而不實西部農(nóng)村地區(qū)兒童生長延遲緩慢檢出率最高,達(dá)15.5%?？傮w來看,兒童總生長延遲緩慢檢出率為9.9%,總低體重檢出率為5.9%,總消瘦檢出率為2.2%。低體重檢出率男童為6.1%,女童為5.8%;生長延遲緩慢檢出率男童為10.5%,女童為9.4%,無性別差異(P0.05)。2021年,甘銀艷等[6]報道了2006-2020年間我們國家5歲下面兒童營養(yǎng)不良的狀況(不分地區(qū)),生長延遲緩慢檢出率為9.4%,低體重檢出率為3.4%,嚴(yán)重消瘦檢出率為0.7%,消瘦檢出率為2.3%。結(jié)果顯示,生長延遲緩慢和消瘦檢出率均有下降但不明顯,但低體重檢出率有較明顯的下降。此結(jié)果與中國0~6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報告結(jié)果相一致[7]。根據(jù)中國0~6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報告,我們國家兒童微量營養(yǎng)素缺乏有所改善。貧血,尤其是缺鐵性貧血是我們國家兒童最常見的營養(yǎng)缺乏性疾病。1992-2005年間,我們國家5歲下面兒童貧血患病率無明顯下降,彷徨在12%~23%之間[8]。但從2005年開場出現(xiàn)持續(xù)下降,從19.3%下降到2018年的12.6%。華而不實,城市由11.3%下降到10.3%,下降了9%;農(nóng)村由21.9%下降到13.3%,下降了39%。1995年我們國家全面施行食鹽加碘,2018年合格碘鹽食用率已達(dá)95%,在全國水平上實現(xiàn)消除碘缺乏病目的。1982-2006年,5歲下面兒童維生素A缺乏患病率為10%左右,改善不明顯[9]。臨床上維生素D缺乏性佝僂病已不多見,但維生素D的缺乏仍然較高。再看同期我們國家兒童體格發(fā)育的情況。自1975年以來的五次(1975、1985、1995、2005、2021年共五次)全國小于7歲兒童的體格發(fā)育調(diào)查中,我們國家不同年齡的兒童身高/長均有增長,并且隨著年齡增長增幅呈逐步增大的趨勢。如6~8月齡,城區(qū)男童平均身長增長1.7cm,女童平均身長增長1.4cm;城區(qū)6~7歲學(xué)齡前男、女童平均身高分別增長5.3cm和5.0cm,郊區(qū)男、女童分別增長7.6cm和7.5cm。另一組數(shù)據(jù)顯示,7~18歲男、女兒童青少年的平均身高分別增長6.5、4.7cm,18歲的平均身高(成年身高):男性由1979年的169.2cm增長至2005年的172.4cm,女性由158.2cm增長至160.3cm[10]。在2021年近期的調(diào)查中顯示[3],我們國家九市城區(qū)3歲下面兒童體重、身長、頭圍無明顯增長,而郊區(qū)繼續(xù)呈現(xiàn)一定程度的增長;3~7歲兒童,無論城郊,十年間體格水平均有增長,且郊區(qū)增幅明顯大于城區(qū)。提示城區(qū)3歲下面兒童體格的增長趨勢已接近停滯,而3~7歲兒童仍然保持增長態(tài)勢。九市城郊差異近十年出現(xiàn)大幅度縮小?？梢?我們國家兒童營養(yǎng)狀況改善的同時,體格發(fā)育也呈現(xiàn)良好的增長。2005年和2021年兩次調(diào)查結(jié)果顯示,我們國家兒童體格發(fā)育的參照標(biāo)準(zhǔn)已接近或超過WHO參考標(biāo)準(zhǔn),是我們國家兒童體格生長水平到達(dá)歷史上最好時期的有力證據(jù)之一,同時也反映我們國家兒童營養(yǎng)狀況已得到明顯改善。營養(yǎng)和生長發(fā)育的改善,也極大地降低了5歲下面兒童死亡率[3,11]。2早期營養(yǎng)對最近和遠(yuǎn)期健康的影響早期營養(yǎng)對早期發(fā)展格外重要。發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到重要器官系統(tǒng)的發(fā)育。此階段的不良刺激,會對機(jī)體的構(gòu)造或功能產(chǎn)生長期和不可逆轉(zhuǎn)的改變。研究發(fā)現(xiàn),出生時良好的營養(yǎng)是后天正常發(fā)育和智能成長的物質(zhì)基礎(chǔ)。DOHaD理論深入揭示了健康與疾病的發(fā)育起源,強(qiáng)化了生命早期營養(yǎng)對一生健康的重要性[12]。2.1出生體重與代謝綜合征代謝綜合征當(dāng)前以為主要包括了糖耐量受損、2型糖尿病、心血管疾病、中心性肥胖和脂代謝異常。20世紀(jì)90年代,Barker[13]通過對隊列研究的回首性分析,提出了著名的成人疾病胎兒起源學(xué)講。該學(xué)術(shù)的核心論點是:出生體重和1歲時的體重與成人期罹患高血壓、糖尿病及冠心病的風(fēng)險呈明顯負(fù)相關(guān),宮內(nèi)營養(yǎng)不良或生長發(fā)育延遲緩慢增加成年期發(fā)生慢性疾病的風(fēng)險。之后的二十多年間,來自不同種族和地區(qū)人群流行病學(xué)研究和動物實驗的結(jié)果證實了低出生體重-生長追趕過快-胰島素抵抗-代謝綜合征這一成年期慢性代謝性疾病發(fā)生假講。米杰等[14]的研究指出,胰島素抵抗的危險可能部分產(chǎn)生于母親孕前低體重指數(shù)和隨后的胎兒營養(yǎng)不良,這一危險性產(chǎn)生的經(jīng)過獨立于成年期發(fā)生的肥胖。越來越多的研究顯示,高出生體重存在青春期或成年早期發(fā)生肥胖的高風(fēng)險。華琦等[15]的隊列研究發(fā)現(xiàn),高出生及低出生體重組體重指數(shù)均顯著大于正常出生體重組(P值分別為0.002和0.009),高出生體重組(33.3%)及低出生體重組(38.9%)青少年期超重-肥胖發(fā)生率均顯著高于正常出生體重組(16.2%,P值分別為0.025和0.020)。早期營養(yǎng)與生命質(zhì)量的關(guān)系顯而易見。2.2母乳喂養(yǎng)就早期營養(yǎng)而言,母乳喂養(yǎng)不可替代。與生長發(fā)育最相關(guān)的胰島素樣生長因子-1(insulin-likegrowthfactor-1,IGF-1)水平與母乳喂養(yǎng)有明顯的關(guān)系。純母乳喂養(yǎng)兒童的血清IGF-1水平最高,部分母乳喂養(yǎng)其次,人工喂養(yǎng)最低。當(dāng)前有人提出,IGF軸是在嬰兒期被程序化的。母乳喂養(yǎng)嬰兒在嬰兒期的IGF-1水平較低,可能導(dǎo)致垂體重新設(shè)置,因其低反應(yīng),導(dǎo)致IGF-1水平較高,進(jìn)而使隨后的兒童期生長速率加快。假如這個假設(shè)成立,那么母乳喂養(yǎng)和成年期疾病的關(guān)系就能得到部分解釋[16]。母乳喂養(yǎng)對認(rèn)知功能的促進(jìn)作用也有大量的研究。母乳對所有嬰兒的認(rèn)知發(fā)育都有促進(jìn)作用,對早產(chǎn)兒的影響更大,與母乳喂養(yǎng)時間存在顯著量效關(guān)系,且這種作用不受測試年齡的影響[17]。母乳喂養(yǎng)對認(rèn)知發(fā)育的促進(jìn)作用可能和母乳中n-3脂肪酸和n-6脂肪酸的最佳比值,以及長鏈多不飽和脂肪酸和n-3脂肪酸(DHA)含量有關(guān),尤其是DHA有關(guān),由于早產(chǎn)兒體內(nèi)的長鏈不飽和脂肪酸和DHA水平均較低。母乳喂養(yǎng)還能夠降低成年后心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)兒成年后的收縮壓要比人工喂養(yǎng)兒低,且與年齡無關(guān)。母乳喂養(yǎng)兒成年期的血膽固醇含量低于配方奶喂養(yǎng)嬰兒。Singhal等[18]對早產(chǎn)兒的長期縱向隨訪研究證實了母乳喂養(yǎng)對青春期的血壓和脂類系譜構(gòu)成有益。母乳喂養(yǎng)能顯著降低嬰兒肥胖癥發(fā)生率。Owen等[19]將母乳喂養(yǎng)嬰兒(包括混合喂養(yǎng)及純母乳喂養(yǎng))與配方奶喂養(yǎng)嬰兒比擬發(fā)現(xiàn),母乳喂養(yǎng)兒青少年期肥胖和成年期肥胖癥的發(fā)生率可減少15%~30%。母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與超重發(fā)生的風(fēng)險呈反比,母乳喂養(yǎng)增加1個月可減少4%的超重風(fēng)險。另一個研究也得出了類似結(jié)果,研究回首7798例9歲兒童的母乳喂養(yǎng)資料及同期的體重測量數(shù)值,分析母乳喂養(yǎng)和體重之間的關(guān)系,在控制混雜因子后,多變量分析結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)至13~25周的兒童9歲時肥胖風(fēng)險降低38%,母乳喂養(yǎng)至26周及以上的兒童9歲時肥胖風(fēng)險降低51%,母乳喂養(yǎng)超過4周后便呈現(xiàn)出劑量效應(yīng)關(guān)系[20]。3兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育面臨的挑戰(zhàn)兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育的密切關(guān)系已經(jīng)特別明確。怎樣提高全民健康意識,進(jìn)一步改善懷孕期婦女與嬰幼兒期的營養(yǎng)狀況、實現(xiàn)生命早期健康營養(yǎng)提高兒童的營養(yǎng)水平、促進(jìn)生長發(fā)育仍然面臨特別嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2021:從MDGs邁向SDGs全球健康報告[21,22]中指出,固然近幾十年獲得了廣泛的進(jìn)展,但婦女、兒童和青少年仍然面臨無數(shù)健康挑戰(zhàn),很多因素往往互相影響。該報告中提及的可預(yù)防死亡和不健康的原因中就包括了營養(yǎng)不良,根本的構(gòu)造性原因中包括了貧困、社群和機(jī)構(gòu)、收入和教育水平、社會和政治環(huán)境等。我們國家在兒童營養(yǎng)與生長發(fā)育領(lǐng)域仍然面臨宏大挑戰(zhàn)。3.1營養(yǎng)不良仍然是我們國家中西部部分地區(qū)農(nóng)村兒童生長發(fā)育不良的主要原因WHO指出,全世界接近一半5歲下面兒童直接或間接由營養(yǎng)不良造成,只要不到40%的嬰兒接受最多6個月的純母乳喂養(yǎng)。由于貧困、健康和營養(yǎng)狀況差、養(yǎng)育和刺激缺乏以及其它幼兒期發(fā)育危險因素,每三個兒童中就有一個(全球總計2億兒童)無法實現(xiàn)其全部身體、認(rèn)知、心理和/或社會情感潛能。在柳葉刀的報告中指出,2020年中國6月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為20.8%[23]。我們國家生長延遲緩慢發(fā)病率(9.4%)、低體重發(fā)病率(3.4%)、消瘦發(fā)病率為(3.0%)、貧血和重要的微量營養(yǎng)素缺乏的問題仍然比擬突出,形勢比擬嚴(yán)峻。微量營養(yǎng)素缺乏要引起重視。我們國家尚缺乏國家層面的死亡與營養(yǎng)不良相關(guān)研究與報告。3.2面臨兒童營養(yǎng)不良和兒童超重與肥胖雙重營養(yǎng)問題對我們國家0~7歲兒童126310例的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[24],兒童單純性肥胖發(fā)病率為4.30%(95%CI:3.30%~5.40%),比2006年的3.19%明顯增高(男童3.82%,女童2.48%)[24],男童肥胖發(fā)病率為4.80%(95%CI:3.60%~6.00%),女童肥胖發(fā)病率為3.70%(95%CI:2.80%~4.60%)。1986年至2018年兒童單純性肥胖發(fā)病率持續(xù)上升,男女比照差異也逐步增大。肥胖問題要引起國家重視,出臺政策干涉和預(yù)防兒童單純性肥胖的發(fā)生和發(fā)展。3.3實現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目的(SDGs)[21]必須全力以赴在SDGs報告中提出了生