功血診療規(guī)范草案解析

功血診療規(guī)范草案解析功血概述－功血的定義－功血的分類－功血的流行病學(xué)功血的診斷和治療診斷依據(jù)診斷流程各類功血的治療功能失調(diào)性子宮出血的診治功血概述功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)相關(guān)概念正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml常見概念：異常子宮出血（AUB)

月經(jīng)過多（Menorrhagia）功能性子宮出血（DUB)

中國臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血

婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類

中國中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常

功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血的機理退變(Day1-2)

溶酶體酶

PGF2(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出內(nèi)膜再生完全愈合 月經(jīng)停止正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血育齡期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血青春期功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)功血的流行病學(xué)功能失調(diào)性子宮出血目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多，隨年齡增長呈上升趨勢，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國30～49歲婦女中，因月經(jīng)過多就診的比例是5％功血的流行病學(xué)國內(nèi)報告整群分層隨機抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個省市的100個社區(qū)，對9951名女性進(jìn)行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無器質(zhì)性疾病。

由于相關(guān)資料尚不多，建議加強臨床觀察，收集相關(guān)疾病的患病率各類功血的比例功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）*絕經(jīng)過渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過多功血的診斷和治療功血的診斷和治療總論診斷依據(jù)診斷流程各類型功血的治療無排卵型功血有排卵性功血

-青春期-月經(jīng)過多

-育齡期-經(jīng)間出血

-絕經(jīng)過渡期功血的診斷－總論診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因

功血的診斷依據(jù)－病史年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)則,經(jīng)量多或少或不定經(jīng)期天數(shù)是否延長,每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定不正常月經(jīng)發(fā)生的時間婚育史避孕措施相關(guān)病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等功血的診斷依據(jù)－臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多但月經(jīng)周期正常，且基礎(chǔ)體溫雙相型者，若除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因為子宮內(nèi)膜止血機制異常停經(jīng)一段時間后突發(fā)月經(jīng)過多但出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降月經(jīng)不規(guī)則及經(jīng)期延長多由于無排卵的雌激素波動；月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出血可能由于器質(zhì)性宮腔病變臨床出血類型是鑒別異常子宮出血的重要的依據(jù)功血的診斷依據(jù)－體格檢查檢查有無貧血及內(nèi)分泌疾?。喝缂诇p、甲亢、雄激素過多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽性體征婦科檢查：應(yīng)排除陰道或?qū)m頸病變及了解子宮大小正?；蛟龃?輪廓光滑，及對稱或不規(guī)則,質(zhì)地硬或軟及壓痛，注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自頸管功血的診斷依據(jù)－輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)常可作出印象性診斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥全血細(xì)胞細(xì)胞計數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗盆腔超聲檢查及宮腔鏡檢查基礎(chǔ)體溫測定血激素檢查診斷性刮宮或?qū)m腔鏡功血的診斷流程診斷依據(jù)診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因診斷流程

排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗（＋）妊娠相關(guān)疾病婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史B超血常規(guī)凝血宮腔鏡定位活檢＋病灶切除送病理確定診斷排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內(nèi)分泌激素功血BBT無排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經(jīng)過渡期出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性疾病按年齡分按月經(jīng)期分按出血量分有無規(guī)律月經(jīng)前后排卵期月經(jīng)過多月經(jīng)量>80ml或主訴經(jīng)量大排卵期出血月經(jīng)無規(guī)律月經(jīng)有規(guī)律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區(qū)分有無排卵確認(rèn)子宮出血各類功血的治療功血的治療原則年輕患者

(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.(1)減少出血(2)預(yù)防癌變功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組功血的治療無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多無排卵功血的治療無排卵功血的治療止血調(diào)節(jié)周期功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時期止血性激素復(fù)方短效口服避孕藥雌激素孕激素刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組止血－復(fù)方短效口服避孕藥（內(nèi)膜萎縮法）

同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組止血－雌激素（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快適用于出血時間長、量多致血色素＜80g/L的青春期患者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組止血－孕激素（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組調(diào)整周期口服避孕藥孕激素

雌、孕激素序貫法左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）

功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組調(diào)整周期功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者酌情延至6個周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法含35μg炔雌醇的復(fù)合口服避孕藥(達(dá)英)在功血治療中的優(yōu)勢JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.LisaB.Zaoutis,VincentW.Chian.ComprehensivePediatricHospitalMedicine,2007,1083-1086.功血的止血應(yīng)使用含35μg炔雌醇的OC藥物劑量治療目的復(fù)方OC35μg炔雌醇加孕酮處理非急性的嚴(yán)重出血20-35μg炔雌醇加孕酮周期調(diào)節(jié)；避孕；預(yù)防內(nèi)膜增生JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.含35mcg炔雌醇的復(fù)合口服避孕藥（如炔雌醇環(huán)丙孕酮片）既可用來迅速止血，又可用來調(diào)整周期文獻(xiàn)背景介紹發(fā)表于《美國家庭醫(yī)生》，2004全面評述了子宮異常出血的診療，類似于指南中國功血診療共識制定時的重要參考JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.北美兒童和青少年婦科學(xué)會（NASPAG）對于含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥的推薦北美兒童和青少年婦科學(xué)會（NorthAmericanSocietyforPediatricandAdolescentGynecology,NASPAG）建議不管是對于病情穩(wěn)定的功血患者還是嚴(yán)重的功血患者，都應(yīng)應(yīng)用含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥用于功血治療的優(yōu)勢得益于雌孕激素的雙重作用，口服復(fù)方避孕藥可有效治療功血。相關(guān)的文獻(xiàn)明確指出：要應(yīng)用含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥來處理出血、調(diào)整周期，及控制內(nèi)膜增生。基于達(dá)英(含35ug炔雌醇)理想的雌激素劑量，因此，達(dá)英可有效用來治療功血！并同時帶來其它許多益處！AbnormalUterineBleeding.GeneralGynecology:TheRequisitesinObstetricsandGynecology.347-365.JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.LisaB.Zaoutis,VincentW.Chian.ComprehensivePediatricHospitalMedicine,2007,1083-1086.HOOHCCH

乙炔雌二醇

EE35ug+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3O醋酸環(huán)丙孕酮CPA2mgCH3達(dá)英-35?的成分及化學(xué)結(jié)構(gòu)含35μg乙炔雌二醇含CPA:目前抗雄活性最強的孕激素達(dá)英-35?用于功血治療的推薦用法止血2-3片/天，血止后維持1周，逐漸減量至1片/天,維持21天左右調(diào)整周期1片/天，月經(jīng)第5天起，連用21天，停藥7天，為一周期連續(xù)使用3－6個周期

婦科內(nèi)分泌治療方案的推薦用法功血的治療無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血

黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長—子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組月經(jīng)周期間出血的治療建議先對患者進(jìn)行1~2個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)圍排卵期出血：對癥止血黃體期出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能無生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補充孕激素小劑量HCG注射卵泡期出血：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義*月經(jīng)過多的定義此定義為我國指南中的定義，目前國際上對月經(jīng)過多的定義并不統(tǒng)一每個周期的MBL≥80ml

在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多

客觀標(biāo)準(zhǔn)主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)有排卵型功血－月經(jīng)過多約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾經(jīng)量過多影響女性的身體健康、情緒、社會活動以及生活質(zhì)量，它可單獨出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和社會問題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因1.HallbergL,H?gdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand1966,45:25-562.Reid&Mukri.BMJ,2005,330,938-93.Larssonetal.Contraception1999;46:327-334月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)止血藥（如妥塞敏）孕激素內(nèi)膜萎縮法手術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組月經(jīng)過多的藥物治療LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20μg/d，有效期5年經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)副作用少，最初6個月可能突破出血止血藥：氨甲環(huán)酸1g，2-3次/日，可減少經(jīng)量54%孕激素內(nèi)膜萎縮法：高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的炔諾酮片功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可有效治療月經(jīng)過多原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂?）含左炔諾孕酮52mg釋放速率20ug/天使用年限5年功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)對月經(jīng)過多的治療臨床證實能有效減少經(jīng)血量達(dá)97％。隨后的使用期間，由于對子宮內(nèi)膜很強的抑制作用，使月經(jīng)出血持續(xù)時間及出血量減少3個月后出血量減少86%12個月后出血量減少97%月經(jīng)血量減少常發(fā)展為月經(jīng)過少或閉經(jīng)

1年時17%的使用者閉經(jīng)5年時27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)的療效－與其它藥物的對照研究與其