慢性肺源性心臟病

入院記錄姓名：慕博學(xué)性別：男年齡：70職業(yè)：退休職工民族：漢族婚姻：已婚籍貫：甘肅鎮(zhèn)原縣住址：鎮(zhèn)原縣城關(guān)鎮(zhèn)南環(huán)路26號(hào)入院日期：姓名：慕博學(xué)性別：男年齡：70職業(yè)：退休職工民族：漢族婚姻：已婚主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴心悸、氣短半年。現(xiàn)病史：患者自述于入院前20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)氣喘。每遇春冬季節(jié)天氣變冷及受涼感冒后上述癥狀復(fù)發(fā)或加重，至第二年夏季天氣變暖時(shí)逐漸緩解，如此反復(fù)，每年犯病時(shí)間均在3個(gè)月以上。在當(dāng)?shù)卦\所就醫(yī)，曾診斷為“慢性支氣管炎”，間斷服用“復(fù)方茶堿片，復(fù)方氣管炎丸”等藥治療，亦曾多次住院治療。近半年來(lái)患者上述癥狀復(fù)發(fā)或加重時(shí)伴有心悸、氣短、呼吸困難、平臥休息時(shí)尤為明顯；近來(lái)患者咳嗽、咳痰加重，為黃色粘痰，吐痰不利，明顯心悸、氣短、呼吸困難，精神差，乏力、納差。無(wú)胸痛、咯血、發(fā)熱、盜汗等癥。今來(lái)我院就診，門(mén)診以“1.肺炎2.肺心病”收住入院。既往史：患者于5年前因“肺大炮”曾在慶陽(yáng)人民醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病情平穩(wěn)；否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史；無(wú)肝炎，結(jié)核等急慢性傳染病史；無(wú)外傷史；無(wú)藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)輸血史及生物制品使用史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)異地及疫區(qū)生活居住史，吸煙40余年，約10支/日，現(xiàn)已戒煙十年，無(wú)酗酒及其他特殊不良嗜好，無(wú)毒物接觸史及重大精神創(chuàng)傷史。家族史：否認(rèn)家族性,傳染性及遺傳性疾病。體格檢查T(mén)：6.8°CP：8次/分R：4次/分BP：140/100mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，主動(dòng)體位，體查合作，步入病房，言語(yǔ)流利，問(wèn)答切題；全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；雙耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，聽(tīng)力正常，乳突區(qū)無(wú)壓痛；鼻無(wú)畸形，各鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇發(fā)紺，伸舌居中，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大；頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟，無(wú)甲狀腺腫大及頸靜脈怒張，氣管居中；胸廓呈桶狀胸對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肋間隙變寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減低，雙肺滿布哮鳴音及濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)異常，未捫及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm,劍突下4cm,脾肋下未捫及，莫非氏征陰性，腸鳴音存在，雙腎叩痛陰性；脊柱四肢正常無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫；肛門(mén)及外生殖器未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，異常心電圖；血常規(guī)示：WBC:8.50X109/1RBC：5.42XIO12/IHGB:164G/LPLT:138XIO9/I；尿常規(guī)示：隱血：+1；胸部正位片示：慢支，肺氣腫；診斷：慢性肺源性心臟病心功能W級(jí)慢性阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎（喘息型）副主任醫(yī)師：2010-11-12-11：00首次病程記錄病例特點(diǎn)：患者，老年男性，70歲，慢性病程；有“慢性支氣管炎”病史20年；咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，吐痰不利，氣喘、心悸、氣短、呼吸困難、乏力、納差；查體：T：36.8°C,P：88次/分，R：24次/分，BP：140/100mmHg，神志清，精神差，口唇及顏面發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肋間隙變寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減低，雙肺滿布哮鳴音及濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心臟正常，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm,劍突下4cm,脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：1?慢性肺源性心臟病心功能W級(jí)2?慢性阻塞性肺氣腫3.慢性支氣管炎（喘息型）診斷依據(jù)：1.患者，老年男性，70歲，慢性病程；有“慢性支氣管炎”病史20年；咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，氣喘、心悸、氣短、呼吸困難、乏力、納差；查體：T：36.8C，P：88次/分，R：24次/分，BP：140/100mmHg，神志清，精神差，口唇及顏面發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肋間隙變寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減低，雙肺滿布哮鳴音及濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心臟正常，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm,劍突下4cm,脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)水腫。鑒別診斷：冠心?。汗谛牟∮诜涡牟【嘁?jiàn)于中老年人。冠心病患者可發(fā)生全身衰竭，并出現(xiàn)肝腫大，下肢水腫及紫紺，這些表現(xiàn)均與肺心病相似，且肺心病患者心電圖V1-V3可呈QS型，酷似心肌梗死心電圖改變，故兩者易于混淆。但冠心病患者多有心絞痛或心肌梗死病史，心臟增大主要為左心室增大，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音。X線檢查顯示心左緣向左下擴(kuò)大。心電圖顯示缺血性ST、T圖形，如ST段明顯壓低或下垂，T波深倒，或異常Q波，出現(xiàn)心率失常者以持久性心房顫動(dòng)，II、III度房室傳導(dǎo)阻滯，反復(fù)性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。可于肺心病鑒別。診療計(jì)劃：1.一級(jí)護(hù)理；2.化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能，血脂；3.心電圖檢查；積極給予抗生素、抗炎、止咳、化痰、通暢氣道、改善呼吸功能、糾正缺氧及二氧化碳潴留等支持及對(duì)癥治療；根據(jù)患者病情變化進(jìn)一步調(diào)整治療方案。副主任醫(yī)師：2010-11-13-10：00患者為老年男性，有“慢性支氣管炎”病史20年，咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，氣喘、心悸、氣短、呼吸困難、乏力、納差；查體：T：36.8°C,P：88次/分，R：24次/分，BP：140/100mmHg，神志清，精神差，口唇及顏面發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肋間隙變寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減低，雙肺滿布哮鳴音及濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心臟正常，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm,劍突下4cm，脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)水腫。根據(jù)上述特點(diǎn)，目前診斷為：1.慢性肺源性心臟病心功能W級(jí)2?慢性阻塞性肺氣腫3.慢性支氣管炎（喘息性）。副主任醫(yī)師：2010-11-14-10：00馬世旦業(yè)務(wù)院長(zhǎng)副主任醫(yī)師查房記錄馬世旦業(yè)務(wù)院長(zhǎng)副主任醫(yī)師今日查房、翻閱病歷、聽(tīng)取病史匯報(bào)后認(rèn)為，該患者有如下病史特點(diǎn)：（1）患者，男性，71歲，呈慢性起病急性發(fā)作；（2）反復(fù)咳、痰、喘20余年；（3）咳嗽、咳痰，為白色粘稠痰，咳吐不利，氣喘，呼吸困難，伴有心悸，氣短，胸悶。查體：神志清，精神差，自主體查?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張；胸廓呈桶狀胸對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺肺呼吸音減低，可聞及大量喘鳴音及濕性啰音；肝肋下3cm，劍突下4cm，脾肋下未捫及。（4）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，異常心電圖；根據(jù)以上特點(diǎn)診斷：1.慢性肺源性心臟病，慢性阻塞性肺氣腫，慢性支氣管炎；指示積極給予抗生素、抗炎、止咳、化痰、通暢氣道、改善呼吸功能、糾正缺氧及二氧化碳潴留等支持及對(duì)癥治療；完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，嚴(yán)密觀察患者病情變化。以遵矚執(zhí)行。副主任醫(yī)師：2010-11-17-10：00患者精神差，食欲差，夜間休息不好，二便尚可；咳嗽、咳痰，為黃色粘談，吐痰不利，平臥休息時(shí)明顯氣喘、心悸、氣短、胸悶，呼吸困難；無(wú)發(fā)熱、咯血、胸痛等癥；口唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音及濕性啰音，律齊，無(wú)雜音；雙下肢無(wú)水腫囑患者臥床休息，積極配合治療。副主任醫(yī)師：2010-11-20-10：00患者精神好轉(zhuǎn)，飲食較前增加，夜間休息欠佳，大小便正常；咳嗽、咳痰減輕，平臥時(shí)氣喘明顯減輕，心悸、氣短、胸悶較前好轉(zhuǎn)；雙肺呼吸音粗糙，仍可聞及散在哮鳴音及濕性啰音，腹部正常無(wú)壓痛，肝肋下3cm，劍突下4cm，脾肋下未捫及；囑患者注意保暖，預(yù)防感冒。副主任醫(yī)師：2010-11-25-10：00患者病情明顯好轉(zhuǎn)，精神佳，飲食及睡眠正常；咳嗽、咳痰消失，平臥休息時(shí)氣喘、氣短、心悸、胸悶明顯減輕；雙肺叩診呈清音，雙肺底仍可聞及散在濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)給予抗生素、抗炎、止咳、化痰。副主任醫(yī)生：2010-11-30-