二級(jí)婦幼保健院兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)

目 錄1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)填寫要求… 12、科室質(zhì)控小組職責(zé)… 23、科室質(zhì)控小組工作制度… 34、科月科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作打算… 45、科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄表… 56、科月運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄分析表… 67、運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄表… 78、科月疑難病例爭論記錄評(píng)價(jià)分析表… 89、科月?lián)尵任＜敝鼗颊郀幷撚涗浽u(píng)價(jià)分析表… 910、科月死亡病例爭論紀(jì)律分析表… 1011、科月“危急值報(bào)告制度”執(zhí)行狀況追蹤記錄… 1112、醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告記錄分析表… 1213、質(zhì)控小組工作記錄表… 1314、應(yīng)急演練記錄表… 1415、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄… 1516、月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄… 2317、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)… 2418、單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)… 2519、質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)… 2620、季度工作總結(jié)… 2821、二級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)檢測指標(biāo)〔臨床〕… 291醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)填寫要求1、科室成立以科室主任為組長、護(hù)士長為副組長的醫(yī)療質(zhì)量掌握小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫，由質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)各種數(shù)據(jù)收集匯報(bào)。3、落實(shí)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)制度的各項(xiàng)打算，每月有質(zhì)每月的質(zhì)控重點(diǎn)，組織科室質(zhì)控小組活動(dòng)。4PDCA循環(huán)、根本緣由分析治理工具持續(xù)改進(jìn)，到達(dá)本科室醫(yī)療質(zhì)量掌握指標(biāo)。56〔含終末病歷及運(yùn)行病歷PDCA循環(huán)。7、每季度、每半年、每年度進(jìn)展一次工作總結(jié)，利用魚骨圖、根本8分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例爭論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前爭論制度、死亡病例爭論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、技術(shù)和工程準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)信息安全治理制度?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)1、質(zhì)控小組制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)打算；2、質(zhì)控小組按月開展質(zhì)量自查自評(píng)；3、質(zhì)控小組定期對(duì)本科室人員進(jìn)展法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、本科室的診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；4、準(zhǔn)時(shí)傳達(dá)質(zhì)控培訓(xùn)會(huì)、院內(nèi)會(huì)議的會(huì)議內(nèi)容，并做好記錄；5、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組職責(zé)及質(zhì)控員職責(zé)；6、質(zhì)控員按要求每月填寫《質(zhì)控手冊(cè)科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量掌握小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量治理監(jiān)視、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；科主任簽字護(hù)士長簽字質(zhì)控員簽字科主任簽字護(hù)士長簽字質(zhì)控員簽字永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)4科 月科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作打算包括工作目標(biāo)、工作打算、實(shí)施措施等狀況：科月科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄表會(huì)議時(shí)間主持人 記錄人參會(huì)人員落實(shí)狀況本次會(huì)議內(nèi)容〔備注：對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)、突出問題逐一反映相關(guān)人員發(fā)言狀況。包括危急值、不良大事上報(bào)、非打算再手術(shù)、合理輸血、合理用藥、超過30天住院原因分析、臨床路徑、病歷質(zhì)控等〕質(zhì)控組長總結(jié)科主任簽字：質(zhì)控員簽字：7永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)本月共檢查運(yùn)行病歷數(shù)量存在問題歸類本月共檢查運(yùn)行病歷數(shù)量存在問題歸類□醫(yī)師未能準(zhǔn)確把握藥物適應(yīng)癥或手術(shù)指征根本緣由分析□醫(yī)師對(duì)患者病情了解不夠〔在相應(yīng)的項(xiàng)□《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》把握不牢□醫(yī)師疏忽大意寫〕□其他緣由：改進(jìn)措施及整改狀況評(píng)價(jià)本月共檢查運(yùn)行病歷份1、工程填寫不全2、記錄超時(shí)3、簽字超時(shí)4、入院記錄不合要求5、病程記錄不合要求6、知情同意書不合要求7、手術(shù)、操作記錄不合要求8、醫(yī)囑、關(guān)心檢查單不合要求9、其他質(zhì)量缺陷：共共共共共共共共份份份份份份份份共份科主任簽字： 質(zhì)控員簽字： 填表日期：7永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)科 月運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄表根本工程 存在問題歸類病歷號(hào)書寫者三級(jí)工程填記錄簽字入院記病程記知情同手術(shù)、醫(yī)囑、其他質(zhì)醫(yī)師寫不全超時(shí)超時(shí)錄不合錄不合意書不操作記關(guān)心檢量缺陷要求要求合要求錄不合查單不要求合要求質(zhì)控員簽字：填表日期：8質(zhì)控員簽字：填表日期：8永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)疑難病例討本月疑難病爭論疑難病例討本月疑難病爭論共例論例數(shù)存在問題歸類〔在相應(yīng)□主持人總結(jié)時(shí)未明確提出下一步的診療打算及治療的工程上打方案共份或填寫〕□其他緣由：共份根本緣由分析改進(jìn)措施及整改狀況評(píng)價(jià)□主持人資質(zhì)不夠共份□爭論記錄中為明確提出爭論目的共份□缺各級(jí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)言共份科主任簽字： 護(hù)士長簽字：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)質(zhì)控員簽字：填表日期：9質(zhì)控員簽字：填表日期：9搶救危重本月?lián)尵燃蔽Ｖ厝斯矒尵任Ｖ乇驹聯(lián)尵燃蔽Ｖ厝斯怖龘尵瘸晒β什∪死龜?shù)改進(jìn)措施及整改狀況評(píng)價(jià)重但未與家屬做有效溝通 共份份存在問題歸□搶救者與家屬未做切實(shí)有效溝通， 共□搶救過程個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不生疏相關(guān)搶救技術(shù)，共份份類〔在相應(yīng)□搶救過程不標(biāo)準(zhǔn)流程不合理 共□搶救過程中醫(yī)護(hù)協(xié)作欠佳， 共份份的工程上打□搶救記錄時(shí)間不標(biāo)準(zhǔn)，未具體到分鐘， 共6份份□記錄中患者生命體征、搶救用藥、搶救措施及搶救轉(zhuǎn)歸未詳或填寫〕細(xì)記錄，共份□對(duì)病危患者未簽署病危通知單，共份□其他緣由：共份根本緣由分析科主任簽字： 護(hù)士長簽字：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)科月死亡病例爭論記錄評(píng)價(jià)分析表死亡病例討論例數(shù)本月死亡病爭論 共 例□死亡前搶救過程存在缺陷 共份□對(duì)死亡病例爭論不準(zhǔn)時(shí) 共份存在問題歸□主持人資質(zhì)不夠 共份類〔在相應(yīng)□缺各級(jí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)言 共份的工程上打□主持人總結(jié)時(shí)未明確給出死亡緣由或具體死亡診斷或填寫〕共的工程上打□主持人總結(jié)時(shí)未明確給出死亡緣由或具體死亡診斷或填寫〕共份□其他緣由：共份根本緣由分析改進(jìn)措施及整改狀況評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字： 填表日期：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)11科 月患者安全目標(biāo)臨“危急值報(bào)告制度執(zhí)行狀況追蹤記錄及例數(shù)

覺察問題 持續(xù)改進(jìn)措施 改進(jìn)效果評(píng)價(jià)第一次評(píng)價(jià)日期：其次次科主任簽字：

評(píng)價(jià)日期：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)12科月 醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告記錄分析表本月醫(yī)療安全本月醫(yī)療安全大事例數(shù)本月本科室發(fā)生醫(yī)〔不良大事共例本月醫(yī)療安全〔不良〕大事上報(bào)例數(shù)本月本科室醫(yī)療安〔不良大事共上報(bào)臺(tái)醫(yī)療安全〔不問題歸類醫(yī)療安全〔不良〕事件典型案例根本緣由分析改進(jìn)措施及整改狀況評(píng)價(jià)科主任簽字： 護(hù)士長簽字：質(zhì)控員簽字： 填表日期：13永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)科月質(zhì)控小組工作記錄表進(jìn)入路徑人數(shù)例入院人數(shù)例完成路徑人數(shù)變異路徑人數(shù)例例退出路徑人數(shù)例出院人數(shù)例死亡病例例門診人數(shù)例疑難危重爭論例危重比例%月平均住院日天評(píng)估、分析及下月持續(xù)改進(jìn)打算：臨床路徑變異緣由分析：評(píng)估、分析及下月持續(xù)改進(jìn)打算：臨床路徑變異緣由分析：質(zhì)控員簽字： 填表日期：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)14科 月應(yīng)急演練記錄表預(yù)案名稱演練時(shí)間演練目的

演練科室演練地點(diǎn)模擬情景演練過程演練小結(jié)□處理到位□局部處理不到位□處理到位□局部處理不到位□大局部處理不到位急救意識(shí)：□急救意識(shí)強(qiáng)備注□急救意識(shí)薄弱□急救意識(shí)差

效果評(píng)價(jià)：□到達(dá)預(yù)期目標(biāo) □根本到達(dá)目的 □沒有到達(dá)目標(biāo)，需重演練協(xié)作部門協(xié)作：□協(xié)作、協(xié)作好，能準(zhǔn)時(shí)到達(dá) □協(xié)作、協(xié)作差，未準(zhǔn)時(shí)到達(dá)處理結(jié)果：科 月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄1培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到16培訓(xùn)照片及課件截圖如下：17永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)科 月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄2日期地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到18培訓(xùn)照片及課件截圖如下：19永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)科 月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄3日期地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到20培訓(xùn)照片及課件截圖如下：21永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)科 月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄4培訓(xùn)內(nèi)容參與人員參與人員簽到22培訓(xùn)照片及課件截圖如下：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)23科 月質(zhì)量小組活動(dòng)記錄活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間活動(dòng)地點(diǎn)參與人員簽到：〔活動(dòng)記錄肯定要具體詳實(shí)〕活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：科 月住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)本次數(shù)據(jù)采集時(shí)間段為 年 月 日至 年 月 日與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。科室：兒科一般病區(qū)：總例平均平均死亡二周內(nèi)一月內(nèi)再數(shù)住院日費(fèi)用例數(shù)再住院例數(shù)**住院例數(shù)1.支氣管肺炎2.小兒腹瀉病**兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因一樣診斷再次住院的病例。NICU：數(shù)平均日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)一月內(nèi)再住院例數(shù)生兒窒息低誕生體重兒生兒高膽紅素血癥生兒呼吸窘迫綜合征**兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因一樣診斷再次住院的病例。填報(bào)日期： 年 月 日科 月單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)〔兒童、住院〕ICD-10：J13-J15，J18，不含生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎〕期內(nèi)總例數(shù) ，平均住院天數(shù) ，均次住院費(fèi)用 社區(qū)獲得性肺炎的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)1、到達(dá)醫(yī)院后即刻病情嚴(yán)峻程度評(píng)估2、氧合評(píng)估:至少在住院前或住院24〔吸氧前〕承受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}氧儀檢查。3、病原學(xué)檢測4、入院后患兒4小時(shí)內(nèi)承受首劑抗菌藥物治療。5、患兒開頭24重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇:住院治療，初始閱歷治療選擇胃腸道外抗生素療法，選擇原?？紤]病原菌耐藥非重癥患兒起始抗菌藥物選擇:6、初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。7、抗菌藥物療程:依據(jù)個(gè)體差異而確定其療程。8、符合出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)時(shí)出院9、為患兒家屬供給社區(qū)獲得性肺炎的安康教育

例數(shù)科 月科室主要質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目檢測指標(biāo) 數(shù) 量出院病人數(shù)/月出院病人數(shù)/月人次〔較上月增加/降低人次〕總門診人次/月人次〔較上月增加/降低人次〕平均住院日天住院部本月總收入萬元患者平均住院費(fèi)用元/人藥費(fèi)占醫(yī)療收入比例〔藥占比〕危重病人總數(shù)%〔較上月上升/下降人次%〕危重病人搶救成功率%甲級(jí)病歷率%病歷治理病歷一級(jí)質(zhì)控狀況〕

抽查病歷 份合格率 %疑難病例爭論例數(shù)〔需要供給原始記錄〕例死亡病例爭論次數(shù)〔需要供給原始記錄〕例醫(yī)療醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告例數(shù)例安全臨床“危急值”報(bào)告登記處理例數(shù)例治理15日再住院患者人數(shù) 例30日再住院患者人數(shù) 例院超過30天患者人數(shù) 例27輸血申請(qǐng)單：共輸血申請(qǐng)單：共份，合格份，合格率。輸血不良反響例數(shù)例例進(jìn)入臨床路徑病例例臨床路徑治理進(jìn)入臨床路徑病種例進(jìn)入臨床路徑病種名稱：醫(yī)療過失或糾紛、患者投訴發(fā)生例數(shù)例醫(yī)德醫(yī)風(fēng)收到患者錦旗、感謝信等例28永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量治理手冊(cè)第 季度工作總結(jié)記錄人：時(shí)間：29二級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)〔臨床〕≥90%≥90%3、甲級(jí)病歷率，無丙級(jí)病歷≥90%7100%5、入院書寫考核合格率≥95%6、入院三日確診率≥95%7、門診收治待診率≤5%8、危重病人搶救成功率≥80%9、病房搶救成功率≥84%10、門診處方合格率≥98%11、門診病歷書寫合格率≥90%12、院內(nèi)感染率≤8%13、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%100%、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性C級(jí)≥60% B級(jí)≥70% A級(jí)≥95%16、醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告≥2件/10張床位/年17、處方合格率>99%18、住院患者抗菌藥物使用率≤60%19、承受