(完整word版)執(zhí)業(yè)醫(yī)師泌尿系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)串講分享.(良心出品必屬精品)

泌尿系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)串講第一節(jié):尿液檢查一、血尿（一概念:鏡下血尿:在高倍顯微鏡下檢查紅細(xì)胞 >3個(gè)/高倍視野肉眼血尿:出血量超過(guò) 1ml/L（二原因:初始血尿 : 前尿道病變終末血尿 : 膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變?nèi)萄?: 膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。記憶歌訣 :終末前（前列腺后（后尿道精（精囊初（初始道（前尿道全（全程膀上（膀胱及膀胱以上（三根據(jù)來(lái)源分為:1、腎小球源性血尿 :紅細(xì)胞經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而形成 ,紅細(xì)胞有變形性即紅細(xì)胞形態(tài)不一 ,大小不一,全程無(wú)痛。2、非腎小球源性血尿 :沒(méi)有經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)所以形態(tài)大小一致。注:腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別:看紅細(xì)胞有沒(méi)有變形性:(死死記住腎腫瘤 :無(wú)痛全程血尿腎結(jié)核 :終末血尿 +膀胱刺激征泌尿系結(jié)石:活動(dòng)后腰背痛 +血尿相繼出現(xiàn)二、蛋白尿 (正常人為陰性,正常值:0-150mg/d(一概念 :成人尿蛋白量 >150mg/d稱為蛋白尿。超過(guò) 3.5g/d稱為大量蛋白尿 (腎病綜合征(二分類在臨床上分為 :病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿 :泌尿系統(tǒng)內(nèi)無(wú)器質(zhì)性病變 ,尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)蛋白尿 ;病理性蛋白尿 : 高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿。蛋白尿分類記憶歌訣 :兩腎混合一分組腎小球性蛋白尿 :?最常見的蛋白尿。腎小球的濾過(guò)膜有兩個(gè)屏障 ,分別為:電荷屏障、分子屏障。(1損傷電荷屏障出現(xiàn)選擇性的蛋白尿 ,尿里邊以白蛋白為主。(2損傷分子屏障 (機(jī)械屏障出現(xiàn)非選擇性的蛋白尿 ,尿里邊以除了大分子蛋白(血漿蛋白為主。腎小管性蛋白尿 :見于間質(zhì)性腎炎 ,此類蛋白尿不會(huì)超過(guò) 2克。混合性蛋白尿 :腎小球和腎小管同時(shí)損傷。最常見的是糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ;(混賬狼愛(ài)吃糖溢出性蛋白尿 :常見于多發(fā)性骨髓瘤 ;分泌性蛋白尿 :分泌性IgA蛋白尿(分手是為了愛(ài)情 ;組織性蛋白尿 :多為小分子量蛋白質(zhì)。三.管型尿:有管型不一定代表有腎小球病變 ,正常人也有透明管型。(一概念1.管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。2.12小時(shí)尿中>5000個(gè)管型及為管型尿 .?記憶歌訣 :急性急進(jìn)腎小紅 ; ( 紅細(xì)胞管型見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎腎盂間質(zhì)腎源白 ; ( 白細(xì)胞管型見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎上皮管型小管死 ; ( 上皮管型見于腎小管受損蠟樣管型慢腎衰 ; ( 慢性腎衰管型也叫蠟樣管型脂肪管型腎病綜 ;顆粒管型全都來(lái)。(顆粒管型見于各種腎炎、腎病四、白細(xì)胞尿 ,膿尿和細(xì)菌尿白細(xì)胞尿:高倍鏡下白細(xì)胞超過(guò) 5個(gè)細(xì)菌尿:培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò) 105(10萬(wàn)/L②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第二節(jié):腎小球疾病一、概述,都與免疫有,都與免疫有關(guān)。(一發(fā)病機(jī)制:免疫多數(shù)腎小球是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病(二原發(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類 :(1急性腎小球腎炎。(2急進(jìn)性腎小球腎炎。(3慢性腎小球腎炎。(4隱匿性腎小球腎炎。(5腎病綜合征。腎小球疾病病理學(xué)分類 :(1輕微病變性腎小球腎炎。(2局灶性節(jié)段性病變。(3彌漫性腎小球腎炎 :1膜性腎病2增生性腎炎 :①系膜增生性腎小球腎炎。③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。④新月體性腎小球腎炎。3硬化性腎小球腎炎。4未分類的腎小球腎炎(三確診腎病的方式 :腎活檢。(四常見的臨床表現(xiàn) :水腫 ,從眼瞼開始。引起水腫的原因 :大量蛋白尿 ,造成低蛋白血癥 ,導(dǎo)致水腫。急性腎小球腎炎 (最常見的腎病一、病因和發(fā)病機(jī)制(1病理類型:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(2常因B溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常見為A組12型等感染所致;(3發(fā)病部位:上呼吸道感染 (特別是扁桃體炎及皮膚 (多位膿包瘡。(4發(fā)病機(jī)制：由B溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的免疫疾病(也是自限性疾病。急性腎小球腎炎 =上呼吸道感染 +血尿+(兒童二、臨床表現(xiàn) :?1-3周的上呼吸道感染病史,多見于兒童 ,男性多于女性。腎小球源性血尿 (?最突出的臨床表現(xiàn) :100%的患者都有鏡下血尿;40%患者可有肉眼血尿。水腫:80%以上患者有水腫 ;高血壓:約80%患者出現(xiàn)。腎功能異常免疫學(xué)檢查異常 :(1起病初期血清補(bǔ)體 C3下降:8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常者 ,是腎小球腎炎;超過(guò)8周還沒(méi)有正常者,必須進(jìn)行腎活檢確診。(考點(diǎn)(2血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高,提示其近期內(nèi)曾有過(guò)鏈球菌感染 ,并不能代表有腎炎。三、診斷和鑒別診斷?急性腎小球腎炎 =上呼吸道感染 (特別是扁導(dǎo)體 +血尿+C3下降,8周內(nèi)恢復(fù)診斷困難時(shí)用腎活檢 ,臨床指征為:①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者 ;②病程超過(guò) 2個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者 ;③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。四、治療原則以休息對(duì)癥為主 :因?yàn)槭亲韵扌约膊∷越^對(duì)不能使用激素和細(xì)胞毒類藥物。治療感染 :可以用青霉素。透析治療 :最好的方法。急進(jìn)性腎小球腎炎(一概念急進(jìn)性腎小球腎炎病理類型 :新月體性腎炎(二常見病因及 RPGN分型:(必考1分I型(抗腎小球基底膜(GBM抗體型：IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積；II型(免疫復(fù)合物型：血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁m型(無(wú)免疫復(fù)合物型：血中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA陽(yáng)性?記憶歌訣：I型抗膜線條樣、II型復(fù)合顆粒狀、出型安卡非免疫。(三診斷與鑒別診斷?急進(jìn)性腎小球腎炎 =急性腎小球腎炎 (血尿、水腫、高血壓 +腎功能短期急劇惡化(少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥診斷:?腎穿刺標(biāo)本中 50%以上的腎小球有大新月體 (新月體占腎小囊面積 50%以上 才能確診。鑒別:是否有少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥急性腎小球腎炎 :沒(méi)有少尿、無(wú)尿 ;急進(jìn)性腎小球腎炎:有少尿、無(wú)尿。(四治療原則:可以短期用激素。RPGNS展快，如能早期診斷，及時(shí)予以強(qiáng)化免疫抑制治療，可改善患者預(yù)后。.血漿置換：I型、田型適用，是I型首選的治療方法。.甲潑尼龍沖擊療法(激素治療：對(duì)n、m型效果較好；.細(xì)胞毒藥物(免疫抑制劑:常用藥物為環(huán)磷酰胺 ,不能做為首選和單獨(dú)用,只有在激素 依耐和無(wú)效時(shí)才用。慢性腎小球腎炎(一臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿 ,可伴有水腫、高血壓、腎功能不全,急性腎炎病情遷延 (1年以上,腎功能逐步惡化,進(jìn)入尿毒癥。(二診斷和鑒別診斷 :?記憶:慢性腎小球腎炎 =急性腎小球腎炎病情遷延 (1年以上(三治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀、防治并發(fā)癥為目的。不以消除尿蛋白及血尿?yàn)槟康?。飲食限鹽:慢性腎小球腎炎低蛋白飲食。積極控制血壓 :尿蛋白小于1g/d血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg以下尿蛋白大于1g/d,應(yīng)小于125/75mmHg。?記憶:大女人愛(ài)我 (25親我(75,小女人是三(130八(80藥物:首選具有保護(hù)腎臟的藥物ACEI(但高血鉀,血肌酐大于350的不用腎病綜合征以血尿起病的是腎炎腎炎臨場(chǎng)表現(xiàn) :血尿;腎病的臨床表現(xiàn) :蛋白尿;?做題訣竅:血尿、蛋白尿、高血壓 :以血尿起病的是腎炎;蛋白尿、血尿、高血壓 :以蛋白尿起病的是腎病。(一診斷標(biāo)準(zhǔn):前兩條必備 ,特別是第一條 !大量蛋白尿 (尿蛋白定量超過(guò) 3.5g/d;?做題時(shí),只要尿蛋白超過(guò) 3.5g就是腎病;尿蛋白少于3.5g就是腎炎。血漿白蛋白低于30g/L水腫。高脂血癥。腎病綜合征分型 :(二繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點(diǎn)青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn):(1過(guò)敏性紫癜腎炎:好發(fā)于青少年。(2系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 :好發(fā)于青壯年女性。(3乙肝病毒相關(guān)腎炎 :可發(fā)生在任何年齡。中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)糖尿病腎病 :是繼發(fā)性腎病綜合征最常見的類型 ,臨表:水腫和蛋白尿。見于病程 10年以上的糖尿病的中老年。腎淀粉樣變 :腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積 ,臨表:持續(xù)性蛋白尿。(3骨髓瘤性腎病 ①漿細(xì)胞惡性增生 ;②臨表:骨痛、扁骨 X線片可見溶骨表現(xiàn) ;③血清單株球蛋白增高 ,蛋白電泳有 M帶,尿本周蛋白陽(yáng)性。(三治療:首選:糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤(rùn),改善腎小球基底 膜的通透性 ,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達(dá)到利尿消腫,減少、消除尿蛋白的目的(1開始用量要足 :常用藥物是潑尼松 ,1mg/(kg?d,常用量為每日40~60mg清晨頓服。(2足量用藥時(shí)間要夠長(zhǎng) :一般為6~8周(短期治療有效者 ,亦應(yīng)堅(jiān)持此期限,必要時(shí)可延長(zhǎng)到12周。短期治療無(wú)效也要堅(jiān)持到這個(gè)時(shí)間(3治療有效者要緩慢減藥:總療程一般不少于1年,有的患者需應(yīng)用更長(zhǎng)時(shí)間。3.糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)患者用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果 :(1激素敏感用藥后病情緩解。(2激素依賴用藥后有效但于減藥過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù)。(3激素?zé)o效。(四免疫抑制劑及其他治療用于激素依賴用藥和激素?zé)o效的(五并發(fā)癥的防治感染:最常見的并發(fā)癥血栓和栓塞并發(fā)癥:腎靜脈(當(dāng)血漿白蛋白<20g/L時(shí)提示高凝狀態(tài),需抗凝治療急性腎衰;脂肪代謝紊亂致心血管并發(fā)癥。IgA腎病一、概念及診斷依據(jù)以系膜區(qū)顯著性 IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病。?IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的原因。二、臨床表現(xiàn)年輕人常見,80%分布在16~35歲。發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染 ,感染后數(shù)小時(shí)至 1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。血尿突出,近100%有鏡下血尿 ,40%患者有肉眼血尿 ,血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。約40%患者可有一過(guò)性血 IgA增高。?記憶 :一種腎病只有血尿 ,沒(méi)有水腫、蛋白尿和高血壓 ,就是IgA腎病。第四節(jié) :泌尿、男性生殖器感染尿路感染分為:上尿路感染 (腎盂腎炎:全身癥狀和白細(xì)胞管型為主要表現(xiàn);下尿路感染 (膀胱炎:膀胱刺激征為主要表現(xiàn)。一、急性腎盂腎炎一.病因和發(fā)病機(jī)制急性腎盂腎炎最常見的致病菌是 :大腸桿菌(革蘭氏陰性桿菌發(fā)病機(jī)制:女性多見(1上行感染:最常見,由于機(jī)體抵抗力下降 ,尿道黏膜損傷或刺激,細(xì)菌毒力強(qiáng)等原因。(2血行感染由腎皮質(zhì)開始沿腎小管向下擴(kuò)散至腎乳頭,腎盂等(3直接感染(4淋巴道感染二.病理解剖(1腎小管上皮細(xì)胞不同程度的腫脹 ,壞死,脫落,腎間質(zhì)水腫。(2腎小球沒(méi)有形態(tài)學(xué)改變 (腎小球沒(méi)有病變?nèi)?診斷與鑒別診斷?急性腎盂腎炎 =發(fā)熱+腰部疼痛/腎區(qū)叩擊痛 +膀胱刺激征 +白細(xì)胞管型(1真性菌尿的意義 :清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng) :(桿菌>105/ml稱為真性菌尿104/ml-105/ml為可疑陽(yáng)性 ,需復(fù)查<104/ml可能為污染球菌(如鏈球菌:細(xì)菌量在1000~10000/ml即有診斷意義桿菌:細(xì)菌量在100000/ml即有診斷意義:打高爾夫的比踢足球的工資高10倍(2上下尿路感染的鑒別上尿路感染 (腎盂腎炎下尿路感染 (膀胱炎一般有發(fā)熱等全身癥狀和腰痛、腎區(qū)叩痛膀胱刺激征白細(xì)胞管型或抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性陰性膀胱沖洗滅菌法尿培養(yǎng)陰性3天短程抗菌治療有效者 ,但又復(fù)發(fā)3天短程抗菌治療有效 ,無(wú)復(fù)發(fā)四、治療主要是用抗生素:首選喹諾酮類 ,如果沒(méi)有就選頭孢菌素 ,最少要用2周。去甲萬(wàn)古霉素和亞胺培南一西拉司丁鈉(泰能適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。二、慢性腎盂腎炎一.誘因①尿路梗阻 :前列腺肥大 ,泌尿系異物(結(jié)石、腫瘤,尿道狹窄,包皮過(guò)長(zhǎng),妊娠子宮壓 迫輸尿管等梗阻因素,引起尿流動(dòng)不暢,易導(dǎo)致細(xì)菌停留繁殖而引起炎癥;②泌尿系畸形或結(jié)構(gòu)異常 :腎盂、輸尿管先天發(fā)育異常 ,多囊腎,馬蹄腎,膀胱輸尿管反流 等結(jié)構(gòu)或功能異常均易于感染 ;③機(jī)體免疫功能降低 :如長(zhǎng)期臥床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷,糖尿病,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑,慢性肝病,腫瘤,血液病等,均可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)生細(xì)菌感染 ;④尿道口及其周圍炎癥二、病理解剖 :慢性腎盂腎炎 :腎小管、腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥(沒(méi)有累及腎小球。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)半年2、有以下三條中的一條 :靜脈腎盂造影:腎盂腎盞變形變窄;腎外形:表面凹凸不平、兩腎大小不等 ;③持續(xù)性腎小管功能受損:濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退。四、治療1、兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用:2-4周;2、無(wú)效后藥敏試驗(yàn) ,把敏感抗生素分成 2—4組:輪流應(yīng)用2-4個(gè)月。尿頻、尿急、尿痛 :腎結(jié)核、膀胱炎、前列腺炎、腎盂腎炎 ;腎小球腎炎不會(huì)有膀胱刺激征 :做題時(shí),只要出現(xiàn)膀胱刺激征 ,必須先把腎小球腎炎排除掉。?考點(diǎn):膀胱刺激征 +全身癥狀明顯 =腎盂腎炎膀胱刺激征 +全身癥狀不明顯 =急性膀胱炎膀胱刺激征 +終末血尿 =腎結(jié)核 (終末刺激核三、急性膀胱炎一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病突然 ,全身癥狀不明顯 ,以膀胱刺激征 (尿頻、尿急、尿痛為主。二、治療抗菌藥:分單劑和三日療法。四、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿1、患者有細(xì)菌尿而無(wú)癥狀者 ,不需要治療。2、學(xué)齡前兒童、老年人 (大于75歲、妊娠婦女 ,需要治療但是不用抗生素治療 ,要用抑菌藥,不用殺菌。五、前列腺炎主要掌握:一、急性細(xì)菌性前列腺炎 :它的表現(xiàn)有寒戰(zhàn)和高熱 ,尿頻、尿急、排尿痛。會(huì)陰部墜脹痛,禁忌作前列腺按摩或穿刺!二、慢性前列腺炎尿道口“滴白” =慢性前列腺炎并發(fā)癥可以有 :可表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等第五節(jié):腎結(jié)核(考點(diǎn)1、腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核;2、只要是結(jié)核就有低熱盜汗 ;3、慢性膀胱刺激征 +終末血尿=腎結(jié)核。一.病理1、病理腎結(jié)核 :結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入雙腎皮質(zhì)層腎小球血管叢中,形成多發(fā)性微小結(jié) 核病灶。特點(diǎn) :有結(jié)核感染 ,無(wú)癥狀 (但在尿中能查到結(jié)核桿菌。2、臨床腎結(jié)核 :特點(diǎn) :有結(jié)核感染 ,有癥狀。3、腎自截 :特點(diǎn):腎內(nèi)有結(jié)核桿菌,但沒(méi)有膀胱刺激征 (輸尿管堵塞或斷了,結(jié)核桿菌進(jìn)不到膀胱 ,膀胱刺激征消失 ,但是腎里面還有結(jié)核桿菌。膀胱攣縮:膀胱容量<50ml,就是膀胱攣縮。二、臨床表現(xiàn) :1、腎結(jié)核最典型的臨床表現(xiàn) :慢性膀胱刺激征 (尿頻、尿急、尿痛半年以上腎結(jié)核最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn) :尿頻2、血尿 :終末血尿3、膿尿 :嚴(yán)重者尿如洗米水樣 ,內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物。三、診斷尿液檢查金標(biāo)準(zhǔn)(確診:尿找結(jié)核桿菌(尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸桿菌影像學(xué)診斷(1銀標(biāo)準(zhǔn):靜脈尿路造影(IVU:腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀 (特異性表現(xiàn)(2銅標(biāo)準(zhǔn):X線檢查:見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。補(bǔ)充:肺結(jié)核的X線表現(xiàn):TOC\o"1-5"\h\z原發(fā)型 :啞鈴狀 ;血行播散型 :粟粒狀 ;浸潤(rùn)型 :云霧狀 ;纖維空洞型 :垂柳征。膀胱鏡檢查可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變 ,以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。患側(cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀,可見混濁尿液噴出。注意:膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時(shí) ,不宜作膀胱鏡檢查。四、治療(考點(diǎn)首選抗結(jié)核治療 :主要用于早期首選的藥物是 :毗嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素。手術(shù)治療:嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù) ,術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療不少于2周。(1腎切除術(shù)①病灶清除術(shù) :腎結(jié)核閉合性膿腫;TOC\o"1-5"\h\z②腎部分切除術(shù) :結(jié)核病灶局限在病腎一極 ;③腎切除術(shù) :一側(cè)腎廣泛破壞 ,一側(cè)腎正常 ;④腎造瘺術(shù) :一側(cè)腎結(jié)核 ,一側(cè)尿毒癥(先抗結(jié)核,待腎功能恢復(fù),再行腎切除。?記憶歌訣:閉合膿腫病灶清 ;局限病腎部分切 ;一側(cè)破壞切病腎 ;結(jié)核尿毒先造瘺。TOC\o"1-5"\h\z(2輸尿管狹窄手術(shù)治療 :①狹窄位于中上段者:切除狹窄段 ,輸尿管對(duì)端吻合術(shù) ;②狹窄靠近膀胱者 :切除狹窄段 ,輸尿管膀胱吻合術(shù)。(3膀胱擴(kuò)大術(shù) :在患腎切除及抗結(jié)核治療 3~6個(gè)月,待膀胱結(jié)核完全愈合后,對(duì)側(cè)狹窄的病人 ,方可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。(4尿道狹窄治療 :不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù) ,尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張,為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能,應(yīng)施行輸尿管皮膚造/腎造口等尿流改道術(shù)。補(bǔ)充:各種疾病導(dǎo)致的血尿的特點(diǎn):疾病血尿特點(diǎn)腎結(jié)核膀胱刺激癥狀存在一段時(shí)間后才出現(xiàn) ,以終末血尿多見泌尿系腫瘤 全程無(wú)痛性肉眼血尿腎輸尿管結(jié)石伴有腎絞痛膀胱結(jié)石排尿有時(shí)尿線突然中斷 ,并伴尿道內(nèi)劇烈疼痛非特異性膀胱炎要在急性階段出現(xiàn) ,常與膀胱刺激癥同時(shí)發(fā)生第六節(jié):尿路結(jié)石一.概述(一尿路分:上尿路(腎和輸尿管和下尿路 (膀胱和尿道(二尿結(jié)石的成分及特性草酸鈣結(jié)石 :最常見,呈棕褐色,平片易顯影。磷酸鈣、磷酸鎂結(jié)石:與尿路感染、梗阻有關(guān) :呈鹿角形,灰白色、黃色或棕色。尿酸結(jié)石:X線平片不顯影。胱氨酸結(jié)石 :呈蠟樣,淡黃至黃棕色 ,平片亦不顯影。(三結(jié)石易嵌頓的地方(1腎盂輸尿管連接處(2輸尿管跨過(guò)髂血管處(3輸尿管膀胱壁段?輸尿管下 1/3處最多見。二.上尿路結(jié)石(一臨床表現(xiàn) :疼痛+血尿疼痛是指腎絞痛 ,向下腹,會(huì)陰和睪丸放射 ,而且跟活動(dòng)有密切關(guān)系。(二診斷與鑒別診斷首選B超:因?yàn)槟蛩峤Y(jié)石在 X線不顯影,不能用X線為首選。X線:泌尿系平片(KUB能發(fā)現(xiàn) 95%以上的結(jié)石。③放射性核素腎顯像 :評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢復(fù)狀況。④排泄性尿路造影:顯示結(jié)石具體部位及腎結(jié)構(gòu)、功能的影響程度。(三治療保守治療:結(jié)石小于0.6cm應(yīng)先采用保守療法體外震波碎石 :結(jié)石0.6~2.5cm(必須不能梗阻體外震波碎石禁忌癥:遠(yuǎn)端尿路梗阻 /狹窄、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、急性尿路 感染、血肌酊＞265wmol/L、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石。開放手術(shù):大于2.5cm,有尿路梗阻的,結(jié)石太大的,體外震波碎石不能做,我們就做開 放手術(shù)。雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)石的治療 :①雙側(cè)腎結(jié)石時(shí) ,先處理容易取出且安全的一側(cè);②雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí),一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè);③一側(cè)腎結(jié)石 ,另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí) ,先處理輸尿管結(jié)石。腎部分切除術(shù) :適用于結(jié)石位于腎的一極 ,或擴(kuò)張、引流不暢的腎盞內(nèi),或有多發(fā)性砂石 狀結(jié)石,不切除腎組織不易去除干凈時(shí)。腎功能極差,梗阻嚴(yán)重,全身情況不良 ,宜先行經(jīng)皮腎造瘺 ,病人情況改善后再處理結(jié)石。三.膀胱結(jié)石(一臨床表現(xiàn) :膀胱刺激征 +排尿突然中斷 =膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石最重要的臨床表現(xiàn) :排尿突然中斷 ,疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部 ,伴有排尿困難及膀胱刺激征 ,小兒常用手搓拉陰莖,跑跳或改變排尿姿勢(shì)后,使疼痛緩解后繼續(xù)排尿。(二診斷首選 :B超確診 :膀胱鏡檢查 :能直接見到結(jié)石,并可發(fā)現(xiàn)膀胱病變。第七節(jié):泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤考點(diǎn):各種腫瘤起源于什么細(xì)胞 ,腫瘤的分級(jí)。我國(guó)泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的腫瘤是 :膀胱癌,其次為腎癌。一、腎癌腎癌最常見的病理類型是 :透明細(xì)胞癌 ,?腎癌起源于腎小管上皮細(xì)胞。一、臨床表現(xiàn)早期沒(méi)有癥狀。腎癌的三大典型表現(xiàn) :血尿、疼痛和腫塊 ;血尿是主要表現(xiàn) ,呈間歇無(wú)痛肉眼血尿 ,出現(xiàn)血尿說(shuō)明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。注:血尿 +疼痛=上尿路結(jié)石二、診斷1.B超:是常用的無(wú)創(chuàng)傷性檢查,需配合CT或腎動(dòng)脈造影檢查 (早期最簡(jiǎn)單的方法.靜脈尿路造影(IVU可見腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位.X線檢查:泌尿系統(tǒng)平片(KUB可見腎外形增大 ,不規(guī)則。.CT:是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。.確診活檢,沒(méi)有活檢就選 CT.:最可靠的影像學(xué)方法 :CT;最可靠(最好、確診的方法:活檢。三、治療腎癌最主要的治療方法:根治性腎切除術(shù) (腎癌根治術(shù) ,切得多,除了腎還包括附近其他 器官。年生存率:早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達(dá) 60%-90%二、腎盂癌一、病理病理類型：起源于?移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤(也叫移行細(xì)胞乳頭狀癌。注:膀胱癌也是移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。二、臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為間歇無(wú)痛性肉眼血尿 (這個(gè)不特異 ,三、診斷?首選逆行腎盂造影逆行腎盂造影:可見腎盂內(nèi)充盈缺損 (指占位性病變 ,造影劑打不進(jìn)去膀胱鏡:可見輸尿管口噴血。?腎盂內(nèi)充盈缺損 +輸尿管口噴血 =腎盂癌四、治療手術(shù)切除:?患腎及全長(zhǎng)輸尿管 (包括輸尿管開口部位的膀胱壁 。三、腎母細(xì)胞瘤小兒沁尿系最常見的腫瘤5歲以下的小孩 +腹部包塊 =腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤是經(jīng)腹行換腎切除術(shù) ,配合化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤 ,可顯著提高 5年生存率。四、膀胱腫瘤 (泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤一、病理:起源于移性上皮細(xì)胞,其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌TNM分期:(考點(diǎn)記憶歌訣:1固2肌3周4轉(zhuǎn)1固:T1期浸潤(rùn)粘膜固有層肌:T2a期浸潤(rùn)淺肌層T2b期浸潤(rùn)深肌層周:T3期浸潤(rùn)周圍組織轉(zhuǎn):T4期浸潤(rùn)到其它器官?表淺膀胱癌臨床分期:Tis(原位癌、Ta、T1期腫瘤為淺表膀胱癌記憶歌訣：表(表淺膀胱癌姐愛(ài)(Ta我(Tis—(T1次二、臨床表現(xiàn)血尿:膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀 ,常表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。三、診斷一個(gè)中老年出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿 ,應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能X線:膀胱造影可見充盈缺損(占位性,浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊首選:B超確診:病理活檢(膀胱鏡活檢四、治療小于T1期:我們選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切腫瘤大,多發(fā),反復(fù)發(fā),分化不良,浸潤(rùn)較深,T3首選:我們就用膀胱全切剩下的我們就選膀胱部份切除?？偨Y(jié):T1用電切;T3用全切;其他的部份切五、前列腺癌一、臨床表現(xiàn)1、前列腺癌是男性老年人常見,一般沒(méi)有癥狀。2、只有腫瘤較大時(shí)可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀 ,如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排 尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁血尿少見。二、診斷1、檢查方法:直腸指檢、經(jīng)直腸 B超檢查和血清前列腺特異性抗原測(cè)定(PSA(?只要題目中提到PSA就要想到前列腺癌2、確診 :穿刺活檢3、前列腺癌容易骨轉(zhuǎn)移 ;三、治療1、首選手術(shù)治療;2、局限的 I期癌、75歲以上患者不需手術(shù) ,保守治療。六、睪丸腫瘤1、嬰幼兒最長(zhǎng)見的泌尿系統(tǒng)腫瘤 :卵黃囊腫瘤2、睪丸腫瘤起源于精原細(xì)胞瘤 ;3、自行車選手最容易得睪丸癌。4、精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感第八節(jié):泌尿系統(tǒng)梗阻任何部位的梗阻都分為兩類 :(1動(dòng)力性 :與神經(jīng)、肌肉有關(guān)的就是動(dòng)力性。(2機(jī)械性 :指尿路管腔被一個(gè)實(shí)質(zhì)性的東西堵住了。一、前列腺增生前列腺增生是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。一、病理:?①移行帶 (體積占5%:前列腺增生最容易發(fā)生的部位 (靠近尿道,容易發(fā)生壓迫 ,癥狀明顯;②中央帶(體積占25%TOC\o"1-5"\h\z?③外周帶 (體積占70%:前列腺癌最常發(fā)生的部位 (離尿道較遠(yuǎn) ,所以前列腺癌早期沒(méi)有癥狀。二、臨床表現(xiàn)1、導(dǎo)致前列腺增生因素 :(1年齡;(2有功能的睪丸 ;2、臨床表現(xiàn) :(1最早期的癥狀 :尿頻,前列腺充血 ,殘余尿量增多,夜間更為明顯。(2?最主要的臨床表現(xiàn) :進(jìn)行性排尿困難。典型表現(xiàn) :排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無(wú)力、射程短、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長(zhǎng)。?注意:進(jìn)行性排尿困難一定是前列腺增生 ,飲酒后排尿困難也是前列腺增生。(3尿潴留:可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素,使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留;膀胱過(guò)度充盈致使少量尿液從尿道口溢出,稱為充盈性尿失禁。三、診斷1、直腸指診 :最簡(jiǎn)單的方法?？捎|到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中央溝消失 或隆起2、首選 :B超。3、確診 :也是 B超。四、治療1、藥物治療 :(1非特異性藥物：口受體阻滯劑：酚妥拉明、特拉嘎嗪；(2?特異性藥物：50c還原酶抑制劑?保列治(首選藥物:在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮,故可使前列腺體積部分縮小,一般在服藥3個(gè)月之后見效。禁忌癥:急性尿儲(chǔ)留(急性尿儲(chǔ)留必須導(dǎo)尿注意:如果題目中提到老年男性飲酒后無(wú)法排尿時(shí) (提示急性尿儲(chǔ),首選導(dǎo)尿,其次選擇酚妥拉明,絕對(duì)不能選保列治。2、手術(shù)治療 :首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP適應(yīng)征:(1藥物無(wú)效的,最大尿流率 <15ml/s,殘余尿>50ml者;(2有急性尿潴留史的;TOC\o"1-5"\h\z(3反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者 ;(4并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者 ;(5心肺功能可以耐受手術(shù)者。記憶歌訣:殘尿50藥無(wú)效;急尿儲(chǔ)留手術(shù)治 ;腎損腹疝脫肛痔 ;心肺尚可必手術(shù)。二、急性尿潴留一、病因和病理生理分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻二、治療原則1、首選導(dǎo)尿 ,是解除急性尿潴留最簡(jiǎn)便常用的方法。2、尿潴留短時(shí)間不能解除者 ,最好放慢導(dǎo)尿管持續(xù)引流 ,l周左右拔除。3、無(wú)法導(dǎo)尿者 (導(dǎo)尿管插不進(jìn)去 ,膀胱穿刺造瘺。第九節(jié):泌尿系統(tǒng)損傷一、腎損傷一、病因及病理常見的是閉合性損傷。根據(jù)損傷的程度分為以下病理類型 :1、腎挫傷:癥狀最輕,最多可以看到少量血尿 ,沒(méi)有其它表現(xiàn) ,可以自愈。大多數(shù)屬于此 類損傷。不需手術(shù)。2、腎部分裂傷 :可以看到明顯的血尿。不需手術(shù)。3、腎全層裂傷 :廣泛腎周血腫 ,血尿和尿外滲。癥狀明顯 ,后果嚴(yán)重。需手術(shù)治療。4、腎蒂損傷 :最嚴(yán)重,短時(shí)間內(nèi)可引起大出血、休克,甚至死亡。需迅速確診并施行手術(shù)。二、臨床表現(xiàn)1、?必須要有外傷史，如果沒(méi)有外傷史肯定不是腎損傷；2、主要癥狀 :休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱。三、診斷首選:CT導(dǎo)尿檢查:如果能順利插入導(dǎo)尿管 ,說(shuō)明尿道連續(xù)完整 ,但必需嚴(yán)格無(wú)菌操作。四、治療緊急治療大出血、休克的病人需迅速輸液輸血糾正休克。手術(shù)治療:(1腎修補(bǔ)術(shù) :適用于腎裂傷范圍比較局限者(2腎部分切除術(shù) :腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者(3腎血管修補(bǔ)術(shù) :腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者(4腎切除術(shù) :腎廣泛裂傷無(wú)法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對(duì)側(cè)腎正常者。(5清創(chuàng)引流術(shù) :適用于開放性腎損傷 ,傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時(shí)間久,有嚴(yán)重尿外 滲或并發(fā)感染者。二、球部尿道損傷一、病因及病理1、前尿道的損傷一般都是球部損傷;2、“騎跨傷”就是前尿道球部損傷。二.治療抗休克治療 :出血嚴(yán)重發(fā)生休克的采取抗休克措施。保守治療:癥狀輕的可以抗感染和對(duì)癥治療 ,有排尿困難的給于導(dǎo)尿尿道斷裂:?經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù) ,留置導(dǎo)尿管 2~3周;尿道斷裂嚴(yán)重者：會(huì)陰或陰囊形成大血腫，可作?膀胱造痿術(shù)。三、后尿道損傷一、病因和病理1、后尿道損傷一般是膜部損傷;2、骨盆骨折 (出血量:500-5000是造成后尿道損傷的最主要原因。二、臨床表現(xiàn)后尿道損傷比前尿道更容易引起休克。三、診斷?骨盆擠壓分離陽(yáng)性:提示骨盆骨析 ,會(huì)引起后尿道膜部損傷。四、治療緊急處理:骨盆骨折病人須平臥,勿隨意搬動(dòng)插導(dǎo)尿管:最好是插尿管 ,如果不能用恥骨上膀胱造瘺。后尿道損傷嚴(yán)重 ,排尿困難者 ,做恥骨上膀胱造瘺 ,3-6個(gè)月后再行尿道重建。第十節(jié):泌尿、男生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病一、隱睪(陰囊內(nèi)空虛一、病因睪丸引帶異常或缺如。先天性睪丸發(fā)育不全 ,對(duì)促性腺激素不敏感 ,失去了激素對(duì)睪丸下降的作用。胎兒發(fā)育過(guò)程中母體促性腺激素不足 ,影響睪丸下降的動(dòng)力作用。隱睪癌變的幾率是正常人的20~40倍。二、診斷?典型的臨床表現(xiàn) :陰囊內(nèi)空虛 (陰囊內(nèi)不能觸及睪丸 ,有時(shí)在腹股溝內(nèi)觸及睪丸 。三、治療1歲內(nèi)者:不處理,觀察,睪丸有自行下降可能。1歲以上者:短期應(yīng)用絨毛膜促性腺激素(HCG治療;仍無(wú)效者行睪丸下降固定術(shù)。2歲以上者:睪丸切除術(shù) (因?yàn)?歲以后未下降的睪丸己經(jīng)沒(méi)有生精功能,需切除。二、鞘膜積液一、病因及病理鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增多而形成囊腫者,稱為鞘膜積液。二、分類:睪丸鞘膜積液 :最常見的鞘膜積液 ,透光試驗(yàn)陽(yáng)性,睪丸觸不到;交通性鞘膜積液 :透光試驗(yàn)陽(yáng)性,站立位時(shí)陰囊腫大 ;臥位時(shí)腫塊消失(積液流入腹腔 ;精索鞘膜積液 :透光試驗(yàn)陽(yáng)性,睪丸可觸及。三、診斷?透光試驗(yàn)陽(yáng)性（腹股溝疝透光試驗(yàn)陰性四、治療1、積液少,癥狀輕的不需要手術(shù)2、積液量大 ,癥狀明顯的我們需要做 :?鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)3、精索靜脈曲張好發(fā)于左側(cè) ,檢查精索靜脈曲張的時(shí)候取站立位第十一節(jié):腎功能不全 （重點(diǎn),必考概念:（1氮質(zhì)血癥:腎臟能產(chǎn)生尿液 ,可以排出毒素;腎功能不全時(shí) ,毒素進(jìn)入血里 ,形成氮質(zhì)血癥。（2水腫:腎能調(diào)節(jié)水平衡 ;腎功能不全時(shí) ,引起液體在體內(nèi)積聚 ,導(dǎo)致水腫。（3）代酸：腎臟有排酸功能，腎能調(diào)節(jié)酸堿平衡； 腎功能不全時(shí)，酸無(wú)法排出，導(dǎo)致代謝性酸中毒。（4）高鉀血癥：腎臟具有排鉀功能；腎功能不全時(shí)，排鉀功能障礙，導(dǎo)致高鉀血癥。 （5）腎性貧血：腎臟能分泌促紅細(xì)胞生成素（ EPO） ；腎功能不全時(shí)，分泌促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致腎性貧血。（6）腎性骨病 :腎臟分泌維生素D3。 腎功能不全時(shí)，維生素 D3分泌減少，導(dǎo)致低鈣血癥。同時(shí)，刺激甲狀旁腺，其大量分泌升 鈣素，從骨頭里提鈣，導(dǎo)致腎性骨?。ü琴|(zhì)疏松）。一、急性腎衰竭（ ARF） 一、急性腎衰竭可被分為三類：1、腎前性：與血容量有關(guān)，如休克，血容不足、甘露醇；2、腎后性：與泌尿系統(tǒng)梗阻有關(guān)，如尿路結(jié)石；3、腎實(shí)質(zhì)性：中毒引起腎本身的疾?。耗I小管壞死最常見。二、急性腎小管壞死的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷（ ATN） 兩個(gè)主要病因是缺血和中毒：1、缺血：導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降、血管阻力改變和心排出量減少。2、中毒：腎臟毒性制劑的使用:（1外源性毒物：比內(nèi)源性毒物更常見①腎毒性抗微生物藥物，如氨基甘類抗生素； ②腎毒性中藥；③造影劑；④環(huán)孢霉素A；⑤抗腫瘤藥物；⑥生物毒素，如魚膽。 （2內(nèi)源性毒物：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和副蛋白。3、臨床表現(xiàn)：分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期：（1）少尿期：尿量每天少于 400ML為少尿，少于100ML為無(wú)尿。?考點(diǎn)：少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因是：高鉀血癥（導(dǎo)致心臟驟停）高鉀血癥治療：①保護(hù)心臟，用葡萄糖酸鈣； ②糾正酸中毒，用碳酸氫鈉；③高糖（50%+胰島素（使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移） ；④以上無(wú)效用：透析。?少尿期血生化特點(diǎn)：血磷高、血鎂高、血鉀高、血鈣低（老師的一個(gè)同學(xué)叫“高美林”，磷鎂都是高的，加上鉀也是高的，其它的都是低的）。慢性腎