新生兒病例討論

；護理病例討論記錄新生兒時 間：2013年6月5日16:30地 點：新生兒護辦室病例屬性□疑難病例 □危重病例□重大手術□新手術□特殊?。娀蚴鹿剩跛劳霾±鞒秩耍盒烀废阋?、責任護士（楊鳳）匯報病史：2170981，男，系“G1P229周，生后呻吟、202013.5.9.22：15擬“早產兒肺炎、早產兒窒息、極低出T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，/產兒貌，四肢肌力肌張力減弱，原始反射未引出。29mmHg,BEHCO339%。床邊胸片，胸片提示兩肺紋理增多，左肺野透亮度稍低。治療：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正壓通氣、空氧混合CPAP吸氧等搶救處理后氧飽維持在90%左右，并及時建立靜脈通道，予SB糾酸，多巴胺改善微循環(huán)，氨溴索防呼吸窘迫，維生素K1止血，頭孢他啶抗感染等治療?，F患兒入院已18小時余，體溫已恢復正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，’.；呼吸淺促、費力狀，65次/分左右，漸出現鼻扇及吸凹，經皮氧飽波動在85%~93%之間，偶有呼吸暫停伴經皮氧飽下降，經托背、按摩足底方能恢復。心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，四肢活動可，會陰、雙下肢稍浮腫，原始反射弱。兩便均解。暫未開奶。檢查血常規(guī)提示血紅蛋白低；復查血氣分析示PH7.215，,PCO255.7mmHg，PO261mmHg,BE-9mmol/L，HCO318.8mmol/L，SO286%。醫(yī)囑予氣管插管，珂立蘇氣管內滴入，必要時予呼吸機輔助呼吸。二、徐梅香：護理問題：1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量；2、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭；3、有感染的危險。針對患兒目前情況，提出討論問題：1、如何維持有效呼吸，預防呼吸衰竭的發(fā)生；2、如何進行合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持；3、如何預防感染；4、學習珂立蘇的用法、注意事項等。三、討論記錄：問題1：維持有效呼吸，預防呼吸衰竭的護理措施：程月亭護師：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。首先，保持呼吸道通暢，體位正確，可在肩下放置小軟枕，使氣道伸直，避免頸部屈曲或過仰，避免呼吸道梗阻。該患兒有口溢白沫，且呼吸淺促、咳’.；嗽反射功能極弱，無力排痰，予頭偏一側，避免誤吸，定時翻身、拍背，及時有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠時可給予霧化吸入濕化氣道，以促進分泌物排出。其次，呼吸暫停時給予按摩足底、托背、刺激皮膚等處理，必要時予復蘇囊正壓通氣，反復發(fā)作者可遵醫(yī)囑予氨茶堿靜脈輸注。護士周小莉：應用氨茶堿，配藥時一定要注意劑量精確，嚴格核對并遵照醫(yī)囑，新生兒2~4mg/kg/0.25g/10ml0.25g/10ml氨茶堿遵醫(yī)囑加入5%或10%葡萄糖注射液240ml中，配成250mg/250ml即1mg/ml吸等，注意觀察有無不良反應。護師卞國芳：還要嚴密觀察病情變化，早產兒病情變化快，易出現呼吸暫停，如呼吸停15~20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢次分）并出現紫紺及四肢肌張力的下降稱呼吸暫停。護理上除應用監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽等生命體征外，還應注意觀察患兒的精神反應、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢溫度等以及呻吟、口溢白沫好轉情況。護師章娟：維持有效呼吸，合理用氧，選擇合適的吸氧方式吸氧濃度。該患兒目前以5L/minPEEP氧療中，遵醫(yī)囑合Pao250-70mmhg，Sao285-95%之間，觀察缺氧癥狀改善情況，注意避免發(fā)生氧中毒，預防氧療并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良癥、視網膜病變或眼晶狀體后纖維增生、紅細胞破壞增多加重黃疸及貧血等。’.；問題2：進行合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持的護理措施：護師許潔：新生兒胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌相對發(fā)育較好，因此易發(fā)生溢乳。而早產兒胎齡越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，各種消化缺血、喂養(yǎng)不當的情況下還易發(fā)生壞死性小腸結腸炎。該患兒醫(yī)囑暫不開奶，我們要注意觀察患兒覓食反射吸吮吞咽反射情況，并及時告知醫(yī)生，根據病5%1~2次，如耐受好即可開奶，喂奶量和間隔時間遵醫(yī)囑根據體重而定或按需喂養(yǎng)，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為24小時出入量，患兒條件允許情況下應每日測體重。護士任琴：10~15可刺激新生兒吸吮反射，增強吸吮力和吞咽功能，促進消化液的分泌，促進腸蠕動，有效促進低出生體重兒消化功能的成熟和發(fā)育。除此之外，遵醫(yī)囑予靜脈補液營養(yǎng)支持，合理安排輸液，使用輸液泵嚴格控制液體速度及總量，盡可能減少血糖濃度波動，防止高血糖或低血糖的發(fā)生，定時巡回記錄。3：童丹丹護師：早產兒皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細胞免疫功能發(fā)育不完善，各種補體水平較足月兒更低，易發(fā)生各種感染。且該早產兒系雙胎，胎齡小僅29周，體重小僅1440g，病情危重，住院時間會較長，極易發(fā)生院內感染。因此，做’.；好各項院感預防工作極為重要：（一）嚴格執(zhí)行重癥監(jiān)護室消毒隔離制度，每日進行病室空氣消毒通風，保持空氣清新。做好暖箱和搶救輻射臺的日常清潔消毒工作，每日消毒擦拭暖箱內外和搶救輻射臺上下，每天更換暖箱水槽內的滅菌注射用水，每周更換暖箱終末處理。室內用物在接觸患兒前后應清潔消毒(如聽診器、軟尺、監(jiān)護儀探頭、血壓袖帶等)。嚴格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生，強化洗手意識，每次接觸患兒前后要洗手或用快速手消劑進行衛(wèi)生手消毒，防止交叉感染。（二）保持臍部清潔干燥，每日75%酒精消毒臍部中央，注意有無紅腫、異味，有無分泌物及其性狀。（三）做好皮膚護理，每日給予擦浴，待病情平穩(wěn)后每日沐浴，每日更換特別注意會陰及臀部護理，保持清潔和完整。葉純護士：該患兒必要時可能行呼吸機輔助呼吸治療，對于機械通氣患者還應做到以下幾點：30度。每班定時聽診雙肺呼吸音是否對稱。6~8小時一次，保持口腔清潔。吸痰時嚴格遵循無菌操作原則，選擇合適的吸痰管，管徑為氣管導管的1/2~2/32~4100mmHg，具體情況具體對待。量、性質、顏色、定期進行痰培養(yǎng)。濕化器內濕化液應使用無菌注射用水，須溫濕化：溫度35~37℃，濕’.；60~70%。螺紋管冷凝水及時傾倒入黃色焚燒性醫(yī)療垃圾袋內，切不可使冷凝水流向患兒氣道。嚴密觀察患兒病情及呼吸機各參數的變化。4：徐梅香：PS治療，PS用于經臨床和胸部放射線檢查診斷明確的新生兒呼吸窘迫綜合征的治療。呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病，常見于早產兒。由于缺乏肺泡表面活性質（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床以生后372小時后明顯好轉。3500元，我們要掌握用法用量、注意事項等：用法用量：a、給藥途徑：僅能用于氣管內給藥，用藥前患兒需進行氣管插管。bRDS12h48h，給藥越早效果越好。c、劑量：70mg∕kg出生體重，給藥劑量應根據患兒具體情況靈活掌握.d、用法：復溫→溶解→藥液抽取→氣管插管→注入藥液?；純喝⊙雠P位，注完藥后正壓通氣1分鐘，使藥液分布更均勻，效果更好。注意事項：a4~6h內盡可能不要吸痰?！?；b、應在常溫下復溫溶解，為使本品的混懸液均勻，加水后有時需振蕩較長時間（10分鐘左右），但勿用力，避免產生過多泡沫，但有少量泡沫屬正?，F象。c、為確保藥效，必須用滅菌注射用水為溶媒。d、注意勿將混懸液中的小顆粒注入氣管，可用4號細針頭吸取藥液，避免混入小顆粒。e、給藥前要證實氣管插管的位置適中，勿插入過深，以防藥液只流入右側，同時要保持氣管插管的通暢，必要時先予以吸引。f24h主持人綜合意見：①該早產兒系雙胎之小，胎齡小僅29周，體重小僅1440g，且病情危重，治療護理上各班均需重視，細心耐心慎獨對待，按上述討論的護理問題措施嚴格落實，密切觀察，積極預防潛在并發(fā)癥，隨時做好搶救準備。②無論是應用CPAP及時查血氣并合理調節(jié)各項參數，注意有無電解質紊亂、酸堿失衡，對血氣分吸氧患兒還3M粘著性伸縮棉布包帶按CPAP鼻導管所壓部位，避免局部壓瘡。④患兒如使用脂肪乳組靜脈高營養(yǎng)液輸注，應注意靜脈高營養(yǎng)液的配制順序：將微量元素加入氨