兒科肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑病例及小結(jié)表

小兒肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)病例觀察表填表說明.本表制定依據(jù)于國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編制的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中兒科肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑與《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》兒科肺炎喘嗽（肺炎）診療方案。.每例進(jìn)入肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑的患者均由主管醫(yī)師填寫本表，并作為原始數(shù)據(jù)保存。.本表第6頁為“進(jìn)入兒科肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑病例小結(jié)表”作為試點(diǎn)醫(yī)院填報(bào)中醫(yī)臨床路徑評估表（含《費(fèi)用評估表》《臨床療效評估表》、《中醫(yī)特色評估表》、《執(zhí)行情況評估表》、《患者滿意度調(diào)查表》）的匯總依據(jù)。編號：患者姓名：門診號:監(jiān)護(hù)人:觀察日期:觀察醫(yī)生:試點(diǎn)單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院13 長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口， 牡丹江市中醫(yī)院兒科57 河南省南陽市中醫(yī)院兒科9 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院11上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院13成都中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院15河南省中醫(yī)院17安陽市中醫(yī)院2 廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院4廈門市中醫(yī)院68 河南省平頂山市中醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院10,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院12廣東省中醫(yī)院14河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院16□ 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院18國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)中醫(yī)?？苾嚎品窝状詤f(xié)作組2011年4月

人口學(xué)資料姓名：拼音縮寫：□□□□性別：□男口女出生年月：□□□□年□□月□□日年齡：□□歲□□月聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：家庭住址：郵編：身高：cm體重：kg一、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)是否1.第一診斷符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）。()()2.第一診斷符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中的診斷依據(jù)，（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會2006年）()()3.肺炎輕癥的患者()()4.患兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人知情同意者()()如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則患者不能進(jìn)入試點(diǎn)二、排除標(biāo)準(zhǔn)是否1.進(jìn)入路徑時具有其他疾病診斷，且在治療期間需特殊處理并影響肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑流程實(shí)施()()2.進(jìn)入路徑時為肺炎重癥武()()3.正在進(jìn)行本路徑之外的其他治療方案者()()4.對本路徑中治療方法或治療藥物過敏者()()如果以上任何一項(xiàng)回答“是"，則患者不能進(jìn)入試點(diǎn)肺炎主要癥狀體征評分表（1）氣喘（呼吸次數(shù)）正常（0分）輕度（3分）中度（6分）重度（9分）呼吸平穩(wěn)，次數(shù)在相應(yīng)年齡正常值范圍內(nèi)超過相應(yīng)年齡正常值上限＜10次/分，無鼻煽、三凹征超過相應(yīng)年齡正常值上限11?20次/分，和/或間斷喘憋、鼻煽、三凹征超過相應(yīng)年齡正常值上限221次/分，和/或持續(xù)喘憋、鼻煽、三凹征。（2）咳嗽正常（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）無偶作，每咳單聲陣作，每咳數(shù)聲頻咳，每咳多聲，引發(fā)嘔吐，影響作息（3）痰壅正常（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）無喉中時有痰聲，少痰喉中痰嘶，痰黃喉中痰吼，痰黃量多（4）肺部聽診正常（0分）輕度異常（3分）中度異常（6分）重度異常（9分）呼吸音清晰呼吸音降低，粗糙，或聞及中濕啰音一側(cè)肺部中、細(xì)濕啰音，和/或少許喘鳴音兩側(cè)肺部中、細(xì)濕啰音，和/或顯著喘鳴音。（5）發(fā)熱（腋溫℃）正常（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）<37.2>37.3?38.238.3?39.0>39,0（6）X線全胸片正常（0分）輕度異常（3分）重度異常（6分）兩肺野清晰肺紋理增多、增粗、紊亂可見小點(diǎn)片狀模糊陰影word文檔可編輯病情分度標(biāo)準(zhǔn)■輕度，主癥積分W14分；■中度，主癥積分15?28分；■重度，主癥積分29?42分。

時間進(jìn)入路徑第1天情況（ 年月—日）主要診療工作詢問病史、體格檢查、舌象、指紋采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷：口風(fēng)熱閉肺證□陰虛肺熱證口完成病歷書寫和病程記錄□初步擬定診療方案口痰熱閉肺證 口毒熱閉肺證□肺脾氣虛證口完善輔助檢查口密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時監(jiān)護(hù)口與監(jiān)護(hù)人溝通，向其交待病情及注意事售項(xiàng)主要癥狀和體征氣喘：口有口無評分：―咳嗽：口有口無評分：—痰壅：口有口無評分：—肺部羅音：口有口無評分：—發(fā)熱： 口有口無評分：—X線全胸片：口有口無評分：—重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑銀翹散合麻杏石甘湯加減 口五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減 口人參五味子湯加減沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減 口其他□辨證使用中成藥或中藥針劑□小兒肺熱咳喘口服液 口金振口服液 口猴棗散□熱毒寧注射液 口喜炎平注射液□外治法藥物敷胸療法 口藥物穴位敷貼療法 口肺炎貼經(jīng)皮治療霧化吸入療法 口藥物敷臍療法 口中藥灌腸法拔罐療法 口天灸療法兒科內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑（必需的檢查項(xiàng)目）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；口C反應(yīng)蛋白（CRP）；□血生化檢測；肺炎支原體檢測。 口胸部X線片?！跗渌麢z查 口對癥處理主要護(hù)理工作□護(hù)理常規(guī) 口完成護(hù)理記錄口觀察并記錄病情變化及救治過程□靜脈抽血無變異口有變異，原因：病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn)或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑。因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。有無變異及原因分析word文檔可編輯時間住院第2?3天情況（ 年月一日）主要診療工作□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷：口風(fēng)熱閉肺證 口痰熱閉肺證口毒熱閉肺證□陰虛肺熱證 口肺脾氣虛證防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)^師查房：評估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完善入院檢查，據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化主要癥狀和體征氣喘：口有口無評分：—咳嗽：口有口無評分：―痰壅：口有口無評分：—肺部羅音：口有口無評分：—發(fā)熱： 口有口無評分：―X線全胸片：口有口無評分：—重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑銀翹散合麻杏石甘湯加減 口五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減 口人參五味子湯加減沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減口其他：□辨證使用中成藥或中藥針劑□小兒肺熱咳喘口服液 口金振口服液 口猴棗散□熱毒寧注射液 口喜炎平注射液□外治法藥物敷胸療法 口藥物穴位敷貼療法口肺炎貼經(jīng)皮治療霧化吸入療法 口藥物敷臍療法 口中藥灌腸法拔罐療法 口天灸療法兒科內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑（必需的檢查項(xiàng)目）繼續(xù)完善入院檢查對癥處理主要護(hù)理工作制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)和鍛煉有無變異及原因分析無變異口有變異，原因：病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn)或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑。因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。word文檔可編輯

時間住院第4?9天情況（ 年月一日）□上級醫(yī)^師查房與診療評估□完成上級醫(yī)^師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息主要診療工作□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷：口風(fēng)熱閉肺證 口痰熱閉肺證 口毒熱閉肺證□陰虛肺熱證 口肺脾氣虛證□防治并發(fā)癥□治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評估□據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理□注意病情變化主要癥狀和體征氣喘：口有口無評分：—肺部羅音：口有口無評分： 咳嗽：口有口無評分：—發(fā)熱： 口有口無評分： 痰壅：口有口無評分：―X線全胸片：口有口無評分： 長期醫(yī)囑□兒科護(hù)理常規(guī)□分級護(hù)理□按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，孑L糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）□□服中藥湯劑或煮散劑□銀翹散合麻杏后甘湯加減 口五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減□黃連解毒湯合三拗湯加減 口人參五味子湯加減□沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減口其他：□□服中成藥重點(diǎn)醫(yī)囑□小兒肺熱咳喘口服液 口金振口服液 口猴棗散□靜點(diǎn)中藥注射液□熱毒寧注射液 口喜炎平注射液□外治法□藥物敷胸療法 口藥物穴位敷貼療法 口肺炎貼經(jīng)皮治療□霧化吸入療法 口藥物敷臍療法 口中藥灌腸法□拔罐療法 口天灸療法臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常檢查□對癥處理□配合治療主要護(hù)理工作□生活與心理護(hù)理□根據(jù)患兒的體質(zhì)進(jìn)行營養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)□配合康復(fù)

□無變異□有變異，原因：□病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。有無變異及原因分析肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn)或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑。因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。word文檔可編輯

時間住院第10?14天情況（ 年月—日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，確定出院時間，符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，交待出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案出院標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽明顯減輕，無氣急，無氣喘，一般狀況良好。連續(xù)3天腋溫V37.5C。肺部羅音消失，X線胸片顯示炎癥消失或吸收好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)出院后康復(fù)，預(yù)約復(fù)診日期。通知出院完成出院前的有關(guān)記錄健康宣教主要癥狀和體征氣喘： 口有 口無評分：—咳嗽： 口有 口無評分：—痰壅： 口有 口無評分：—肺部羅音： 口有 口無評分： 發(fā)熱： 口有 口無評分： X線全胸片：口有口無評分： 重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)送患者出院有無變異及原因分析口無變異口有變異，原因：病情加重，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn)或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加，退出本路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑。.因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。8word文檔可編輯

進(jìn)入兒科肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑病例小結(jié)表序號：病案號：入院時間： 年月日患兒姓名：性別：年齡： 歲月1.費(fèi)用評估表費(fèi)用記錄（元）單病種費(fèi)用評估本次住院總費(fèi)用注：中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內(nèi)中藥制劑；中醫(yī)特色療法包括針灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、藥浴、中醫(yī)診療設(shè)備等。日均費(fèi)用治療費(fèi)用治療費(fèi)用比例（%）藥物費(fèi)用藥物費(fèi)用比例（%）中藥費(fèi)用中藥費(fèi)用占藥物費(fèi)用比例（%）中醫(yī)特色療法費(fèi)用中醫(yī)特色療法費(fèi)用比例（%）耗材費(fèi)用耗材費(fèi)用比例（%）檢查費(fèi)用檢查費(fèi)用比例（%）2.治療方法與中醫(yī)特色評估表辨證選擇口服中藥湯劑或煮散劑口用口未用中藥飲片使用口用口未用辨證使用中成藥或中藥注射液口用口未用中成藥使用口用口未用中藥敷胸★口用口未用特色療法使用（有★符號的項(xiàng)目）口用口未用藥物穴位敷貼療法★口用口未用辨證施治口用口未用肺炎貼經(jīng)皮治療★口用口未用霧化吸入療法★口用口未用中藥敷臍★口用口未用注：肺炎主癥評分參照《肺炎主要癥狀體征評分表》（見第1頁）；治療后有積分減少為改善，否則為無改善。中藥灌腸★口用口未用拔罐療法 ★口用口未用辨證施護(hù)口用口未用3.療效評估表住院第1天住院第2-3天住院第4-9天住院第10-14天是否改善肺炎主癥評分氣喘分分分分口是口無咳嗽分分分分口是口無痰壅分分分分口是口無發(fā)熱（腋溫。0）分分分分口是口無肺部聽診分分分分口是口無X線全胸片陰影分分分分口是口無血常規(guī)口改善口無改善住院日天）4.執(zhí)行情況評估表其他口改善口無改善門診治療日（天）□出現(xiàn)變異 口完成路徑實(shí)施路徑后療效□臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消失，其它臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線全胸片陰影明顯吸收。口顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯