肛腸科疑難病例討論混合痔

護理病歷爭論記錄日 期：2023.09.2015：00地 點：肛腸科護士長辦公室主持人：參與人員：入院診斷：中醫(yī)診斷：“痔”西醫(yī)診斷：“混合痔”患者姓名： 性別：男年齡：78歲住院號： 護理級別：二級護理屬 性:一般√ 病重 死亡 大手術(shù)一、查房者發(fā)言：：混合痔患者是我們肛腸科常常遇見的患者，但是混合痔伴冠心病、肺大泡、血小板增多癥、癲癇病史這樣的患者我們很少遇見。尤其是血小板增多癥的患者，這是我們科室第一次接觸這樣病癥的患者。那么，在護理這樣的病號時，我們應(yīng)當(dāng)怎樣做呢？除了我們常規(guī)混合痔圍手術(shù)期的護理之外，我們還應(yīng)注意哪些？又應(yīng)觀看哪些呢？這是我們這次疑難病例爭論所要解決的問題。在這兒之前，我們先來了解一下這個患者的病情、治療、護理狀況。二、病歷資料：姓名： 性別：男年齡：78歲住院號：0106670 診斷：混合痔〔痔〕10年，加重1周于2023-09-05,08:25門診以“混合痔”收入院?，F(xiàn)病史：患者肛內(nèi)腫物脫出，少量穎血便，無發(fā)熱、腹痛等不適，大便日行一次，小便暢，飲食可、納眠可。既往史：冠心病史20年，肺大泡病史10年，血小板增高病史，癲癇病史10年。否認(rèn)藥物及食物過敏史。?？茽顩r：取截石位，肛周皮膚增殖腫脹隆起，肛鏡下見直腸下段粘膜積存311點跨齒線腫脹隆起，7、11點位大，伴見糜爛出血點，隨鏡脫出肛外。入院后測生命體征正常，賜予常規(guī)術(shù)前檢查，并通知患者于2023-09-06 9：30在局麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后安返病房，賜予泮托拉唑鈉抑酸護胃，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴預(yù)防感染，氟比洛芬酯注射液靜滴止痛，雙歧桿菌三聯(lián)活菌口服調(diào)整腸道菌群并賜予中醫(yī)特色療法熱奄包外敷通利止痛耳穴壓豆用于減輕術(shù)后肛門術(shù)區(qū)苦痛腹脹患者于09-12康復(fù)出院。三、主持人提出爭論的問題：1、常規(guī)混合痔患者圍手術(shù)期護理有哪些？2、針對這個病人，我們應(yīng)如何做好病情觀看？3、什么是冠心病、肺大泡、血小板增多癥、癲癇病？4、有這么多的根底病，針對這個患者我們應(yīng)怎樣護理？四、爭論記錄：1、混合痔患者圍手術(shù)期護理：混合痔術(shù)前護理：①心情護理②用物預(yù)備③腸道預(yù)備④生活護理混合痔術(shù)后護理：①飲食護理：辨證施善②生活護理③情志調(diào)理④用藥指導(dǎo)⑤中醫(yī)特色治療護理⑥并發(fā)癥護理：a苦痛b出血c尿儲留d便秘e感2、什么是冠心病？定義：簡稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指灌狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、堵塞或冠狀動脈功能性轉(zhuǎn)變〔痙攣〕導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為：無病癥心肌缺血〔隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭〔缺血性心臟病、猝死。冠心病患者的護理：①.心絞痛發(fā)作時要確定臥床休息，嚴(yán)密觀看監(jiān)護，應(yīng)保持環(huán)境安靜。②.了解病人心理狀態(tài)，消退不良心情，避開各種誘因，加強生活護理。③心絞痛發(fā)作時馬上停頓活動，同時舌下含服硝酸甘油。④給低鹽、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡食物，少量多餐，不宜過飽，禁煙酒。⑤.室溫不宜過冷過熱，因冷與熱會增加心臟負(fù)荷，心絞痛易發(fā)作。⑥賜予氧氣吸入，3-4升/分。⑦嚴(yán)密觀看以下各項：a心率、心律、苦痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及用藥后是否好轉(zhuǎn)。b夜間應(yīng)加強巡察，因心絞痛常在夜間及早晨發(fā)作。c苦痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛增頻、加重、假設(shè)病人苦痛持續(xù)15分鐘以上或服藥不緩解，應(yīng)馬上通知醫(yī)生。⑧.苦痛穩(wěn)定后，可做適當(dāng)?shù)捏w力活動。3)冠心病患者安康指導(dǎo)：①合理飲食，低脂，低熱量、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等清淡食物，戒煙酒。嚴(yán)禁暴飲暴食或過飽，不飲濃咖啡和濃茶。②心態(tài)平衡，避開緊急，焦慮，心情感動和發(fā)怒，保證充分睡眠。③保持大便通暢，大便時切忌用力。④介紹心絞痛的預(yù)防方法，發(fā)作時馬上停頓活動，就地休息。舌下含服硝酸甘油、難過定或速效救心丸，如頻發(fā)發(fā)作時馬上去醫(yī)院就診。⑤做好心理護理，解除思想顧慮。3、什么是血小板增多癥？定義：以巨核細(xì)胞系增殖為主的骨髓增生性疾患〔MPD)，起病隱匿，進展緩慢，早期多無任何病癥。分為原發(fā)性和繼發(fā)性血小板增多癥。病因：先天因素、惡性腫瘤(包括血液學(xué)惡性疾病)、慢性炎癥(結(jié)締組織疾病、結(jié)核病、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性肺炎、動脈炎)、急性炎癥感染急性失血、缺鐵性貧血、溶血性貧血及手術(shù)(脾切除及其他外科手術(shù))、藥物反響(長春堿、腎上腺素、白介素-1)、運動反響、血小板削減后恢復(fù)(反跳)、停用骨髓抑制藥物、酒精，VitBl2缺乏治療后、其他(早產(chǎn)兒、嬰兒VitE缺乏，骨質(zhì)疏松、心臟病、腎移植、尿崩癥、妊娠、腎衰竭)。其中以感染最多見，其次為惡性腫瘤、手術(shù)、缺鐵性貧血和結(jié)締組織病。發(fā)病機制：尚不明確。大多數(shù)是由于血小板生成加速所致。由于血小板生成受造血因子調(diào)控，血小板增多至少局部是與白介素-1、白介素-2、白介素-3、白介素-6以及白介素-11這類因子的釋放有關(guān)。腎上腺素使血小板從貯存場所釋放導(dǎo)致血小板增多，運動也使血小板釋放而血小板增多。臨床表現(xiàn)：80%患者有不明緣由的出血或血栓形成，出血常為自發(fā)性，可反復(fù)發(fā)作。以胃腸道出血常見，也可有鼻、齒齦出血、血尿、呼吸道出血、皮膚、粘膜瘀斑，但紫癜少見。治療：①骨髓抑制藥：白消安、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、馬法蘭等②放射核素磷〔32P〕③血小板分別術(shù)：可快速削減血小板量，常用于妊娠、手術(shù)前預(yù)備以及骨髓抑制藥不能奏效時。每次循環(huán)1.53天，每天一次?？勺鳛橐环N臨時應(yīng)急措施。④α干擾素⑤其他〔1〕抗血小板治療：PLT1000×10^9/L，無出血傾向，用小劑量阿司匹林〔50-100mg/d〕預(yù)防血栓形成。也可用雙嘧達莫、消炎痛〔2〕抗凝治療有血栓形成者用肝素或雙香豆素類⑥禁忌：脾切除治療〔使病情惡化〕護理：①飲食：多食生姜、黑木耳、水果和蔬菜中所含維生素C與膳食纖維豐富的食物。多飲水，嚴(yán)格掌握脂肪的攝入。②生活：勤熬煉如閑逛、太極、八段錦等，應(yīng)持之以恒，量力而行。③情志：心情舒服。④并發(fā)癥：預(yù)防出血、血栓、感染的發(fā)生。⑤做好安全護理，防止外傷及其他意外大事的發(fā)生。3、什么是癲癇？定義：癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的大腦神經(jīng)元特別放電所致的臨時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。表現(xiàn)：依據(jù)大腦受累的部位和特別放電集中的范圍，發(fā)可表現(xiàn)為不同程度的運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)障礙等，或兼而有之。特征：具有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、刻板性、病癥簡單性、病因多樣性的等特征。臨床表現(xiàn)：①癲癇大發(fā)作：全身抽搐、意識障礙強直期：抽搐、BP上升、P上升、R暫停陣攣期：分泌物增多、反射消逝痙攣后期：牙關(guān)緊閉、大小便失禁醒后：頭痛、疲乏、對抽搐無記憶②小發(fā)作，可短暫(5~10秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有屢次發(fā)作，有時可有節(jié)律性刺眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動③局限性發(fā)作，一般見于大腦皮層有器質(zhì)性損害的病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動或感覺特別，可集中至身體一側(cè)。當(dāng)發(fā)作累及身體兩側(cè)，則可表現(xiàn)為大發(fā)作。④精神運動性發(fā)作〔又稱簡單局部性發(fā)作如咀)。病人的舉動無動機、無目標(biāo)、盲目而有沖動性，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，有時長達數(shù)天。病人對發(fā)作經(jīng)過毫無記憶。癲癇的護理：①.安全護理：a保持病房的安靜,限制探視人員.b室內(nèi)光線嚴(yán)峻,無刺激,床兩側(cè)床檔,危急品遠(yuǎn)離床頭柜,最好不要放置熱水瓶等。c癲癇發(fā)作時和發(fā)作后的安全護理:發(fā)作時:當(dāng)患者突然癲癇大發(fā)作時切忌不要離開患者,應(yīng)邊實行保護措施邊大聲呼救其他人員來共同急救.馬上給患者墊牙墊置于患者口腔一側(cè)的上,下臼齒之間;假設(shè)患者是在動態(tài)時發(fā)作,陪伴者應(yīng)抱住患者緩慢的就地放倒,適度的扶助患者的手、腳，以防自傷和碰傷,切忌不要緊握患者的肢體及按壓胸部,防止造成人為的外傷和骨折.②用藥護理:正確用藥,掌握癲癇的發(fā)作,削減意外發(fā)生,a抗癲癇的藥物不能隨便停服,減量增量或者換藥b胃內(nèi)食物可能稀釋或吸附藥物,或于藥物結(jié)合,如丙戊酸鈉飯后服用,苯妥英鈉于食物同時服用吸取快,卡馬西平于食物同時服用吸取快,則此兩種藥物要于食物同時服用效果好.c幾乎全部抗癲癇藥對消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有影響。分為與劑量相關(guān)的不良反響及特異反響。應(yīng)用抗癲癇藥服用期間定期檢查血常規(guī),肝腎功能d告知患者不良反映,胃腸道,嗜睡,眩暈等③心理護理心理特點：愁悶自卑孤獨因此應(yīng)常常賜予關(guān)心、幫助、疼惜，針對思想顧慮準(zhǔn)時賜予疏導(dǎo)，消退自卑心,使其有一個良好的生活環(huán)境、開心的心情、良好的心情。增加治愈的信念！④安康指導(dǎo)a生活方式指導(dǎo)：工作,生活安排合理,避開有強光刺激,易疲乏,生活不規(guī)律的職業(yè)b避開誘發(fā)因素：生活中削減精神,感覺,味覺刺激,避開饑餓,睡眠缺乏,便秘,勞累等,預(yù)防感冒c留意安全d定期復(fù)查4、肺大泡1〕定義：肺大泡指大泡性肺氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁裂開并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性堵塞所引起。2〕臨床表現(xiàn)：肺大泡病人的病癥與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有根底的肺部疾病親熱相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大泡可無任何病癥，有時只是在胸片或CT檢查時偶然被覺察。體積大或多發(fā)性肺大泡可有胸1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性堵塞性肺病的病人常會有明顯胸悶、氣短等病癥。大泡內(nèi)感染可消滅肺部感染病癥。少數(shù)肺大泡病人有咯血和胸痛等病癥。3〕肺大泡護理術(shù)前指導(dǎo)①指導(dǎo)患者合理飲食加強養(yǎng)分支持。②呼吸道預(yù)備：指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，訓(xùn)練腹式呼吸，留意口腔衛(wèi)生，術(shù)前2-3周禁煙。③心理指導(dǎo)：向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、手術(shù)的必要性、安全性、做好術(shù)前預(yù)備的重要性及術(shù)后的注意事項，使患者及家屬消退疑慮，樂觀協(xié)作手術(shù)治療。術(shù)后指導(dǎo)①體位與活動：麻醉未糊涂者賜予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸。糊涂者血壓平穩(wěn)的賜予半臥位，有利于胸腔閉式引流，有利于呼吸運動，削減通氣缺乏的危急。②保持呼吸道通暢：常規(guī)賜予氧氣吸入，氧流量2-4L∕min，鼓舞患者進展有效咳嗽、做深呼吸活動及吹2-4h翻身拍背，必要時賜予霧化吸入，促進痰液排出，以免肺不張及肺部感染的發(fā)生。③胸引管的護理：保持引流管的通暢，留意引流管內(nèi)水柱波動狀況，避開引流管的扭曲、受壓、堵塞、脫落。親熱觀看引流液量并記錄，假設(shè)每小時量超過100ml，顏色鮮紅，須馬上報告醫(yī)生處理，假設(shè)引流量漸漸削減且顏色變淡，無氣泡溢出，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好，無胸腔積液可拔除胸引管。④術(shù)后苦痛的指導(dǎo)：患者常由于苦痛難忍而影響休息，因此，對術(shù)后病人應(yīng)多查房、多關(guān)心，有時由于引流管位置放置不妥而引的苦痛，可適當(dāng)調(diào)整引流管位置后，可減輕苦痛。⑤飲食指導(dǎo)：準(zhǔn)時合理安排患者飲食，補充分夠的蛋白質(zhì)和維生素，滿足機體代謝與創(chuàng)傷修復(fù)的需要。⑥指導(dǎo)患者留意休息，適當(dāng)運動、閑逛、慢跑等增