流程管理- SOP文件的撰寫

標準作業(yè)程序

StandardOperationProcedure標準作業(yè)程序

StandardOperationProcedure什么SOP？將執(zhí)行程序給與詳細描寫的一種書面文件那些工作要做SOP？經(jīng)常性或重復性的業(yè)務(wù)活動作業(yè)程序嚴格執(zhí)行并需要一致化SOP的目的減少人為錯誤降低人員流動所造成之業(yè)務(wù)停頓；提升行政效率及服務(wù)品質(zhì)，以獲得高滿意度什么是SOP對于經(jīng)常性或重復性業(yè)務(wù)，為使作業(yè)流程一致化，將其執(zhí)行程序予以詳細描寫之一種書面文件。其目的在于減少人為錯誤與降低人員流動所造成之業(yè)務(wù)停頓；進而提升行政效率及服務(wù)品質(zhì)，以獲得高滿意度標準作業(yè)程序-呈現(xiàn)形式

StandardOperationProcedure

文件

類

別

□作業(yè)流程□照護標準□

技術(shù)標準

編號:名稱:安全給藥制定日期2004/5/18

修訂日期2010/7/16頁

次1/5一、目的：

二、適用范圍：三、權(quán)責四、定義

五、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)

（二）作業(yè)內(nèi)容

（三）使用表單

六、注意事項：

七、附則：（一）實施日期

(核定日期)（二）修訂依據(jù)制定人審核人批準人SOP必須書面撰寫SOP必須統(tǒng)一格式SOP呈現(xiàn)出：文件類別-流程或標準修訂過程-制訂及修訂時間明確的5W1H清晰的圖表或照片制訂的依據(jù)（詢證）標準制訂的相關(guān)人員標準的審核及批準關(guān)于“目的”一、目的：

二、適用范圍：三、權(quán)責四、定義

五、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)

（二）作業(yè)內(nèi)容

（三）使用表單

六、注意事項：

七、附則：（一）實施日期

(核定日期)（二）修訂依據(jù)目的：是SOP的必備項講清楚“為什么”！關(guān)于“目的”一、目的：

二、適用范圍：三、權(quán)責四、定義

五、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)

（二）作業(yè)內(nèi)容

（三）使用表單

六、注意事項：

七、附則：（一）實施日期

(核定日期)（二）修訂依據(jù)范例1“病人接受約束作業(yè)標準”1.目的：為維護病人安全，在護理人員執(zhí)行病人約束時，能有所依循故制訂。范例3“心臟外科手術(shù)麻醉工作流程”一、目的：協(xié)助麻醉部同仁熟悉心臟手術(shù)的麻醉流程。范例2“小兒靜脈注射”目的：供給藥物及補充身體所需的各種液體，營養(yǎng)物，電解質(zhì)，血液等。關(guān)于“適用范圍”一、目的：

二、適用范圍：三、權(quán)責四、定義

五、說明：

（一）作業(yè)程序(流程圖)

（二）作業(yè)內(nèi)容

（三）使用表單

六、注意事項：

七、附則：

（一）實施日期

(核定日期)（二）修訂依據(jù)范例1“病人接受約束作業(yè)標準”2.范圍：凡院內(nèi)住院病人，有以下情況，但

沒有其他更有效保護方法適用之。

2.1認知障礙：因為病人思考、學習或記憶有關(guān)

的精神活動障礙的情況。

2.2可能跌倒：為防護或預防病人跌倒發(fā)生。

2.3行為紊亂：為避免病人不適當之行為而導致

自己或他人可能受傷害的情況。

2.4協(xié)助治療：為輔助執(zhí)行病人醫(yī)療處置而使用

身體約束(如使用呼吸器的病人)。關(guān)于“適用范圍”一、目的：

二、適用范圍：

三、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)

（二）作業(yè)內(nèi)容

（三）使用表單

四、注意事項：

五、附則：（一）實施日期

(核定日期)（二）修訂依據(jù)范例2“小兒靜脈注射”適應(yīng)癥：范例3“心臟外科手術(shù)麻醉工作流程”適用范圍：麻醉部醫(yī)護人員。標準作業(yè)程序-制訂與審核

StandardOperationProcedure

文件

類

別

□作業(yè)流程□照護標準□

技術(shù)標準

編號:名稱:安全給藥制定日期2004/5/18

修訂日期2010/7/16頁

次1/5一、目的：

二、適用范圍：三、權(quán)責四、定義

五、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)

（二）作業(yè)內(nèi)容

（三）使用表單

六、注意事項：

七、附則：（一）實施日期

(核定日期)（二）修訂依據(jù)制定人審核人批準人SOP正規(guī)的核準文件SOP具有作業(yè)紀律SOP實施的批準程序：制定人–撰寫責任審核人--稽核責任批準人--推廣責任SOP樣本2023/1/3111制定SOP的SOP（SOP制訂程序）負責人或有經(jīng)驗的相關(guān)工作人員起草；經(jīng)質(zhì)量保證部門審核并簽字確認；經(jīng)機構(gòu)負責人書面批準后生效執(zhí)行在SOP制訂后必須遵循任何修改要再經(jīng)質(zhì)量保證部門審核，機構(gòu)負責人批準后更新2023/1/31Dr.HUBijie12

SOP編寫、執(zhí)行及更新的流程SOP編寫計劃SOP編寫計劃書SOP編寫組織小組討論SOP修訂SOP試運行發(fā)現(xiàn)問題？批準和執(zhí)行納入SOP清單適時更新noyes流程描述依據(jù)查核表定期查核起草修訂審核審批再修訂2023/1/3113SOP編制步驟(1)編寫計劃書確定編號與SOP名稱編寫人或小組負責人初稿完成時間，小組討論時間及最終的定稿時間例：上海的實踐醫(yī)院感染質(zhì)控中心統(tǒng)一布置任務(wù)2023/1/3114SOP編制步驟(2)編寫編寫人員要求操作好，有經(jīng)驗，寫作基礎(chǔ)好，一線員工溝通，打消寫作人的顧慮培訓專門的時間提供相關(guān)資料2023/1/3115例：工程領(lǐng)域的SOP標準格式關(guān)鍵因素相關(guān)文件和參考資料設(shè)備示意圖操作前準備操作步驟常見故障及簡單排除方法緊急情況的處理流程圖2023/1/3116操作前準備常用工具列出本操作所涉及的操作及維修工具、防護工具和清潔工具等相關(guān)記錄列出進行本操作所使用的記錄安全措施描述操作前應(yīng)實施的安全防護措施，包括佩帶勞防用品，確認各項安全措施已經(jīng)到位，了解操作過程中發(fā)生安全事故的應(yīng)急措施等準備工作描述操作前需要就緒的工作，包括作業(yè)內(nèi)容和要點提示2023/1/3117要重視編寫前的準備工作了解相關(guān)流程了解相關(guān)標準國際、國內(nèi)的相關(guān)感染控制證據(jù)與相關(guān)人員討論流程存在的問題與改進措施2023/1/3118操作步驟作業(yè)內(nèi)容應(yīng)包括整個操作步驟的全部內(nèi)容要點提示對作業(yè)內(nèi)容的強調(diào)和解釋，是“最好知道”或是“關(guān)鍵因素”的信息，但絕不是操作步驟2023/1/3119SOP編制步驟(3)討論修訂目的統(tǒng)一認識，達成共識討論會參與人員操作員、設(shè)備員（維修人員）、工藝員、體系管理員、編寫組負責人及1-2名與本崗位無關(guān)的人員互相挑戰(zhàn)，各抒己見必要時可進行現(xiàn)場確認2023/1/3120SOP編制步驟(4)試運行與審核定稿試運行運行部門通過實踐來檢驗SOP的合理性和可操作性定稿和批準主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會批準？建立與SOP相應(yīng)的查核表2023/1/3121SOP編制步驟(5)更新評審和更新當操作方法、流程等改變時出現(xiàn)新證據(jù)或要求定期回顧確定回顧時間及參加人員將回顧結(jié)果納入更新內(nèi)容SOP制訂不會一步到位，需要在實踐中完善和發(fā)展2023/1/3122SOP制作的要點與注意事項科學合理，依據(jù)有關(guān)標準，參照同行的做法全員參與和協(xié)作，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)、討論，領(lǐng)導作用可操作性，符合設(shè)備的適應(yīng)性持續(xù)改進：發(fā)現(xiàn)問題即時糾正（標記）。要定期更新（大修訂），循序漸進格式統(tǒng)一：制訂者，審核者。增加可讀性SOP范本23返回QCC講義流程圖制作定義:以圖形顯示產(chǎn)品或服務(wù)流程中所有的步驟及發(fā)生的次序可用來了解現(xiàn)有的作業(yè)流程、指出流程中的重復與瓶頸。什么是流程圖Why??作為溝通、規(guī)劃工具提供作業(yè)流程的總覽界定輸入與輸出間相互關(guān)系尋求改善的機會為什么使用流程圖定義作業(yè)流程的結(jié)構(gòu)描述作業(yè)流程的所有步驟將步驟按序排列利用適當?shù)姆柪L制檢查是否完整開始作業(yè)作業(yè)作業(yè)結(jié)束決策如何制作流程圖流程圖常用符號病人入院填寫腕帶并與床頭卡核對核對腕帶信息與家屬確認信息選擇適當部位并佩戴部位佩戴腕帶（松緊合適）對家屬進行健康教育YESYESYES交接查腕帶NONONO出院宣教摘圈腕帶佩戴流程圖想要詳細記錄現(xiàn)行流程中的投入、產(chǎn)出、行動方向及

評估結(jié)果時想知道現(xiàn)行流程「是否運作良好？」、「有何問題？」

等問題的答案時想要設(shè)計改良流程時何時使用流程圖編號項目作業(yè)標準制定日期原作業(yè)方式改善后新作業(yè)方式1保留使用后醫(yī)材包裝紙及雙重核對并簽名。工作忙碌時由同事代拆未立即登錄。未保留醫(yī)材包裝紙，點班錯誤時無法追查。刷手及流動護士未做雙重核對。刷手保留醫(yī)材包裝紙于桌上。流動護士保留醫(yī)材包裝紙于手術(shù)結(jié)束后與刷手護士保留部份統(tǒng)合保存作為核對用。在縫合皮膚時雙重核對。下刀后雙重核對。在醫(yī)材單上刷手與流動一起簽名。2新進醫(yī)材之聯(lián)絡(luò)及管理于特殊病例手術(shù)時須急用新醫(yī)材，易發(fā)生下列