呼吸機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)

呼吸機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)第一部分：呼吸生理學(xué)呼吸系統(tǒng)的組成

鼻

咽

喉

呼吸道呼吸系統(tǒng)

上呼吸道氣管

下呼吸道支氣管

肺

呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能—鼻溫暖吸入冷空氣

粘住灰塵、細(xì)菌濕潤空氣

嗅覺

鼻

鼻黏膜

鼻毛 阻擋灰塵、細(xì)菌

毛細(xì)血管

黏液腺

嗅細(xì)胞

上呼吸道的結(jié)構(gòu)和功能---鼻上氣道的結(jié)構(gòu)和功能—咽食物和氣體的共同通道食道和氣道的分界呼吸進(jìn)食的入口，防止食物進(jìn)入氣管

喉

聲帶

軟骨

會(huì)厭軟骨

甲狀軟骨

使喉腔敞開，環(huán)狀軟骨

保證氣流暢通

吞咽時(shí)，蓋住喉受氣流沖擊時(shí)震動(dòng)，發(fā)出聲音

上氣道的結(jié)構(gòu)與功能—喉

上氣道的結(jié)構(gòu)---鼻咽喉下呼吸道與肺的結(jié)構(gòu)肺的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系呼吸道的生理功能

呼吸道包括上呼吸道和下呼吸道。隨著呼吸道的不斷分支，其結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生一系列變化，氣道數(shù)目增多，口徑減小，總橫斷面積增大，管壁變薄，這些變化有重要的生理意義調(diào)節(jié)氣道阻力通過調(diào)節(jié)氣道阻力從而調(diào)節(jié)進(jìn)出肺的氣體的量、速度和呼吸功

保護(hù)功能：對吸入氣體進(jìn)入加溫、濕潤、過濾、清潔作用和防御反射等保護(hù)功能加溫濕潤作用：主要在鼻和咽，而氣管和支氣管的作用較小過濾清潔作用

通常通過呼吸道的過濾和清潔作用，阻擋和清除了隨空氣進(jìn)入呼吸道的顆粒、異物，使進(jìn)入肺泡的氣體幾乎清潔無菌免疫防疫功能

纖毛運(yùn)動(dòng)與排痰朝口腔方向擺動(dòng)，像接力棒或扶梯一樣傳遞，將分泌物運(yùn)送出去咳嗽

咳嗽可以促進(jìn)分泌物/痰排除，清潔氣道；病理?xiàng)l件下的咳嗽是疾病的表現(xiàn)，也是自我保護(hù)和調(diào)節(jié)的反應(yīng)，幫助減輕感染

深吸氣/嘆氣

正常人每小時(shí)自然會(huì)發(fā)生幾次深呼吸有助于復(fù)張那些塌陷的肺泡排泄深部的分泌物上呼吸機(jī)的患者由于自主呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制受限，同時(shí)疾病引起的肺泡塌陷，有時(shí)需要使用呼吸機(jī)上的嘆氣功能

關(guān)于氣道濕化

正常人在正常生理情況下，氣體隨呼吸進(jìn)人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到30～34℃，相對濕度可達(dá)80%～90%；氣體達(dá)到隆突時(shí)（等溫飽和分界線），則可接近體溫37℃，相對濕度可達(dá)95%以上；至肺泡時(shí)氣體溫度可達(dá)37

℃，相對濕度可達(dá)100%經(jīng)人工氣道（機(jī)械通氣使用濕化器）吸入氣體溫度至少（Y型接頭處）應(yīng)達(dá)到35-37℃，相對濕度95～100%，絕對濕度至少36mg/L；但是，根據(jù)生理學(xué)要求，吸入氣體溫度達(dá)到37℃、絕對濕度44mg/L、相對濕度100%時(shí)，才能達(dá)到最佳溫濕化效果。

關(guān)于機(jī)械通氣的加熱濕化器

溫度控制在多少？MR850濕化器直接設(shè)定溫度37

℃（溫度傳感器在Y接頭處）MR810溫度計(jì)在濕化器出氣口達(dá)到37-40

℃；溫度計(jì)放在Y接頭處達(dá)到37

℃左右注意事項(xiàng)室內(nèi)溫度太低容易產(chǎn)生較多的冷凝水，導(dǎo)致細(xì)菌生長和觸發(fā)異常，方法是改變室內(nèi)溫度，倒掉積水，使用加溫管路濕化不足（較常見）：痰液粘稠，不易吸引出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗，可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變關(guān)于機(jī)械通氣的加熱濕化器

，可以直接設(shè)定Y接頭處的吸入氣體溫度具有反復(fù)消毒的加熱絲，可以放在重復(fù)使用的硅膠管路里也可以使用帶加熱導(dǎo)絲的一次性管路有Fisher

Paykel原裝的，也有臺(tái)灣合資的850可以用于新生兒，在極低的流量和容量條件下仍能準(zhǔn)確控制溫度MR850濕化器溫度傳感器設(shè)定溫度不能直接設(shè)定濕化器溫度，按三檔位設(shè)定，保證在Y接頭處溫度接近37度因?yàn)樾律鷥旱牧髁亢统睔饬枯^小，即使開在最低一檔加熱仍很大，溫度可能偏高。所以810最好不要用于新生兒。放置溫度計(jì)在濕化器出氣口或者呼吸管路Y型接頭處調(diào)節(jié)濕化檔位肺部結(jié)構(gòu)和功能區(qū)分布解剖死腔肺泡的結(jié)構(gòu)與功能肺泡的結(jié)構(gòu)與功能肺泡及毛細(xì)血管示意圖分流呼吸過程與心肺的關(guān)系示意圖全身的動(dòng)脈由主動(dòng)脈分支出來將含有豐富氧氣和養(yǎng)料輸送至各臟器。

全身的靜脈將血液(含較多的二氧化碳)經(jīng)上、下腔靜脈返回心臟。

全身的毛細(xì)血管網(wǎng)是氧氣、二氧化碳和其他養(yǎng)料在血液和細(xì)胞之間交換的場所。

寬泛的呼吸概念肺通氣---外界氣體與肺內(nèi)氣體交換肺換氣---肺泡氣體與肺動(dòng)脈血液進(jìn)行交換氧氣和CO2在血液中運(yùn)輸氧氣和CO2在組織器官中釋放和交換氧氣在組織中利用，產(chǎn)生能量和CO2

呼吸O2細(xì)胞肺泡外界呼吸概念分類肺通氣外呼吸肺換氣氣體在血液中運(yùn)輸血液與組織氣體交換內(nèi)呼吸氧氣在細(xì)胞中利用產(chǎn)生能量CO2肺通氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能肺通氣怎樣實(shí)現(xiàn)肺的通氣怎樣實(shí)現(xiàn)肺通氣?肺內(nèi)氣體交換肺內(nèi)氣體交換示意圖肺內(nèi)氣體交換示意圖第二部分：呼吸衰竭的病理生理與疾病簡介概 述呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)缺乏特異性明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?。?述呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、

標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等致低氧因素。病 因參與外呼吸即肺通氣和肺換氣的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變，都可導(dǎo)致呼吸衰竭。病因概述

中樞神經(jīng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病肌肉及呼吸肌疾病呼吸道阻塞性疾病肺組織疾病肺血管疾病胸廓及胸膜疾病病因一、氣道阻塞性病變氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥哮喘等引起氣道阻塞，導(dǎo)致肺通氣不足，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。病 因二、肺組織病變各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺等，可導(dǎo)致肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低、通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并二氧化碳潴留。病 因三、肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣/血流比例失調(diào)，或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致呼吸衰竭。病 因四、胸廓與胸膜病變胸部外傷、氣胸均可影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，造成通氣減少及吸入氣體分布不均，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，如嚴(yán)重氣胸,引起急性呼衰。嚴(yán)重脊柱畸形、大量胸腔積液、胸膜肥厚粘連、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎均可引起呼衰。病 因五、神經(jīng)肌肉疾病腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎和鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，使呼吸中樞受抑制。脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)，均可累積呼吸肌功能，造成呼吸肌無力、疲勞、麻痹等，導(dǎo)致呼吸動(dòng)力下降而引起肺泡通氣不足。病 因通氣障礙換氣障礙呼吸衰竭阻塞性通氣障礙Obstructive

ventilatorydisorders限制性通氣障礙Restrictive

ventilatorydisorders彌散障礙Diffusion

disorders通氣血流比失調(diào)Ventilation-perfusionmismatching發(fā)病機(jī)制和病理生理一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制

四個(gè)主要機(jī)制

（一）肺通氣不足

正常成人在靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量約為4L/min，當(dāng)肺泡通氣量減少會(huì)引起PaO2降低和PaCO2增高，從而引起缺氧和二氧化碳潴留。

發(fā)病機(jī)制和病理生理低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)病機(jī)制

（二）彌散障礙

指O2

、CO2

等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙。O2的彌散能力僅為CO2的1/20，故彌散障礙時(shí)，通常以低氧血癥為主。

吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。5.

氧耗量增加——是呼吸功能不全時(shí)加重缺氧的原因之一發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量缺氧加重氧耗：正常250ml/min,

寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時(shí)呼吸肌氧耗增加十多倍第三部分：與操作和設(shè)置相關(guān)問題關(guān)于機(jī)械通氣的加熱濕化器

溫度控制在多少？MR850濕化器直接設(shè)定溫度37

℃（溫度傳感器在Y接頭處）MR810溫度計(jì)在濕化器出氣口達(dá)到37-40

℃；溫度計(jì)放在Y接頭處達(dá)到37

℃左右注意事項(xiàng)室內(nèi)溫度太低容易產(chǎn)生較多的冷凝水，導(dǎo)致細(xì)菌生長和觸發(fā)異常，方法是改變室內(nèi)溫度，倒掉積水，使用加溫管路濕化不足（較常見）：痰液粘稠，不易吸引出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗，可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變關(guān)于機(jī)械通氣的加熱濕化器

，可以直接設(shè)定Y接頭處的吸入氣體溫度具有反復(fù)消毒的加熱絲，可以放在重復(fù)使用的硅膠管路里也可以使用帶加熱導(dǎo)絲的一次性管路有Fisher

Paykel原裝的，也有臺(tái)灣合資的850可以用于新生兒，在極低的流量和容量條件下仍能準(zhǔn)確控制溫度MR850濕化器溫度傳感器設(shè)定溫度不能直接設(shè)定濕化器溫度，按三檔位設(shè)定，保證在Y接頭處溫度接近37度因?yàn)樾律鷥旱牧髁亢统睔饬枯^小，即使開在最低一檔加熱仍很大，溫度可能偏高。所以810最好不要用于新生兒。放置溫度計(jì)在濕化器出氣口或者呼吸管路Y型接頭處調(diào)節(jié)濕化檔位

關(guān)于霧化器的使用呼吸機(jī)上使用的霧化器主要有四種

---呼吸機(jī)廠家提供的氣動(dòng)霧化器：將霧化器安裝吸氣回路靠近Y型接頭的地方，霧化器管路將呼吸機(jī)上的霧化氣流輸出口和霧化器連接起來（如圖所示）。呼吸機(jī)在吸氣相同步輸出6-8L/min的氣流將儲(chǔ)存在霧化器的藥液擊成氣溶膠，隨呼吸機(jī)的主氣流進(jìn)入人工氣道和肺內(nèi)。用戶可以在呼吸機(jī)上設(shè)定霧化的時(shí)間和間隔，呼吸機(jī)可以自動(dòng)進(jìn)行潮氣量校正。特點(diǎn)：可以消毒、反復(fù)使用、成本；缺點(diǎn)：霧化效果不佳、交叉感染、有的呼吸機(jī)影響潮氣量或氧濃度的準(zhǔn)確性。沉降率小于3%

關(guān)于霧化器的使用呼吸機(jī)上使用的霧化器主要有四種

----定量霧化吸入器（metered

dose

inhalers,MDI)：采用便攜式單包裝設(shè)計(jì)，通常用于支氣管擴(kuò)張劑和抗過敏藥物的霧化吸入。如圖所示：密封的儲(chǔ)藥罐里盛有藥物和助推劑，藥物溶解或懸浮在液體助推劑內(nèi)，常用助推劑為氫化氟烷。每次手壓驅(qū)動(dòng)，計(jì)量活瓣供應(yīng)25-100ul助推劑溶液，助推劑遇大氣后迅速蒸發(fā)，使得氣溶膠的噴出速度很快，部分氣溶膠通過儲(chǔ)霧器、人工氣道到達(dá)下呼吸道。沉降率6-10%

呼吸機(jī)參數(shù)的常見設(shè)定范圍關(guān)于霧化器的使用

呼吸機(jī)上使用的霧化器主要有四種

----定量霧化吸入器（metered

dose

inhalers,MDI)：

關(guān)于霧化器的使用呼吸機(jī)上使用的霧化器主要有四種---小容量霧化器（small-volume

nebulizer,SVN)也稱之為噴射霧化器（jet

nebulizer）：可以用于支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗過敏藥物和抗菌素藥液的霧化吸入。微量藥液儲(chǔ)存在儲(chǔ)存器里，獨(dú)立的微型電動(dòng)泵推動(dòng)藥液產(chǎn)生霧化，隨吸入氣流進(jìn)入肺內(nèi)。沉降率10%

關(guān)于霧化器的使用呼吸機(jī)上使用的霧化器主要有四種---小容量霧化器（small-volume

nebulizer,SVN)第四部分：基本呼吸模式呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間

流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P

)：Pressure容量(V

)：Volume流速(

f

)：Flow時(shí)間(

t

)：Time吸呼比

(I:E

):其中：吸氣相(I

)=

吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺(tái)時(shí)間(Pause)呼氣相(E

)=

呼氣時(shí)間(Exp.)正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換A/C（機(jī)控）SIMV(半自主)SPONT(自主)VCV：容量控制CPAP：持續(xù)氣道正壓呼吸模式和呼吸方式PCV：壓力控制PRVC：壓力調(diào)節(jié)容量控制控制和自主的結(jié)合PS：壓力支持VS：容量支持V-SIMVP-SIMVPRVC-SIMV自動(dòng)控制平臺(tái)（Auto

Control）eVent

（靈智）自動(dòng)控制平臺(tái)在控制通氣和支持通氣模式之間快速轉(zhuǎn)換，患者連續(xù)兩次有效觸發(fā)切入自主支持模式，如在設(shè)定時(shí)間區(qū)間內(nèi)患者無觸發(fā)切回控制通氣。臨床應(yīng)用：減少醫(yī)生90%的操作麻醉手術(shù)后復(fù)蘇COPD患者晝夜通氣切換T管脫機(jī)測試控制模式V-CMVP-CMVPRVC-CMV同步間隙模式P-SIMVV-SIMVPRVC-SIMV自主呼吸模式壓力支持PS容量支持PS自動(dòng)模式（Auto

Mode）自動(dòng)模式（Auto

Mode）自動(dòng)控制平臺(tái)（Auto

Control）eVent

（靈智）第七部分：與呼吸力學(xué)相關(guān)的概念壓力概念的理解平臺(tái)壓與順應(yīng)性有關(guān)峰壓與阻力有關(guān)第五部分：呼吸機(jī)維護(hù)靈智呼吸機(jī)

eVentInspiration

系列前面板觸摸屏旋轉(zhuǎn)按鈕呼氣閥蓋指示燈霧化接口送氣口后面板氧氣接頭空氣接頭氧電池內(nèi)置電池

12V

*

2吊塔安裝示意圖Evolution

3E系列送氣口旋轉(zhuǎn)按鈕觸摸屏手動(dòng)按鈕呼氣閥旋轉(zhuǎn)按鈕進(jìn)氣口開關(guān)氧氣接口直流電源呼氣閥及其組件呼出流量傳感器更換氧電池更換電池--500次充放電或者兩年更換細(xì)菌過濾器--每兩周或者每個(gè)病人更換進(jìn)氣過濾器--每兩月或者需要時(shí)一、結(jié)構(gòu)及保養(yǎng)二、呼吸回路三、呼吸機(jī)的報(bào)警1、呼吸管路與人工氣道2、呼吸回路的組成及各部分作用呼吸回路