妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南

妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟程度。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日但如果應用不得當，將危害母兒健康，對母、兒都存在潛在的風險，如增加剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率等，因此，應嚴格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本指南主要是提供妊娠晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)方面、符合循證醫(yī)學的建議。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日一、引產(chǎn)的主要的指征1延期妊娠（妊娠已達41周仍未臨產(chǎn)）過期妊娠。2母體疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓、腎病等。3胎膜早破，未臨產(chǎn)者。4胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。5死胎及胎兒嚴重畸形。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日二、引產(chǎn)禁忌證1絕對禁忌證：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者，如（1）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。（2）前置胎盤和前置血管。（3）明顯頭盆不稱。（4）胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計不能經(jīng)陰道分娩者。（5）宮頸浸潤癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動期等。（7）未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者。（8）對引產(chǎn)藥物過敏者。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日2相對禁忌證：（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史。（2）臀位。（3）羊水過多。（4）雙胎或多胎妊娠。（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日三、引產(chǎn)前的準備1嚴格掌握引產(chǎn)的指征。2仔細核對預產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。3判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，如情況許可，盡可能先促胎肺成熟后再引產(chǎn)。4詳細檢查骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日5在引產(chǎn)前應行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。6妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計疾病嚴重程度及經(jīng)陰道分娩的風險，并進行相應檢查，制定詳細防治方案。7醫(yī)護人員應熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴密觀察產(chǎn)程，做好詳細記錄，引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設備。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日四、評價宮頸成熟度目前公認的評估宮成熟度常用的方法是Bishop評分法，評分≥6分提示宮頸成熟。評分越高，引產(chǎn)成功率越高。評分＜6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日五、促宮頸成熟方法（一）前列腺素制劑促宮頸成熟如果宮頸評分＜6分，則應進行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟藥物主要是前列腺素制劑（Pmstadandins，PG）。PG促宮頸成熟的主要機制，一是通過改變宮頸細胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質(zhì)增加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日目前臨床使用的前列腺素制劑有：（1）PGE2制劑，如陰道內(nèi)栓劑（可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生）；（2）PGE1類制劑，如米索前列醇。上述藥物均在西方國家用于促宮頸成熟。目前，可控釋地諾前列酮栓已通過美國食品與藥品管理局（FDA）和中國食品與藥品管理局（sFDA）批準，可用于妊娠晚期引產(chǎn)前的促宮頸成熟。近年來，米索前列醇被廣泛用于促宮頸成熟，我國與美國對其進行了大量的研究，證明合理使用是安全有效的。2003年美國FDA已將米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文刪除。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日1控釋地諾前列酮栓：是一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，低溫保存。（1）優(yōu)點：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻或過強時能方便取出。（2）應用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90。使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道外保留2～3cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20～30min以利栓劑吸水膨脹。2h后復查，仍在原位后可活動第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日（3）出現(xiàn)以下情況時應及時取出：①臨產(chǎn)；②放置12h后；③如出現(xiàn)過強和過頻的宮縮、過敏反應或胎心率異常時；④如取出后宮縮過強、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日2米索前列醇：是一種人工合成的前列腺素E1類似物，有100ug和200ug兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，大量臨床研究證實其可用于妊娠晚期促宮頸成熟。使用米索前列醇促宮頸成熟具有價格低、性質(zhì)穩(wěn)定易于保存、作用時間長等優(yōu)點，尤其適合基層醫(yī)療機構(gòu)應用。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和sFDA認證，但美國婦產(chǎn)科學會（Ac0G）2003年又重申對米索前列醇在產(chǎn)科領域使用的規(guī)范H1，參考AcOG（2003）的規(guī)范并結(jié)合我國米索前列醇臨床使用經(jīng)驗?，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組成員與相關(guān)專家經(jīng)多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應用常規(guī)如下：第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日（1）用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸不成熟的孕婦。（2）每次陰道放藥劑量為25ug，放藥時不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復使用米索前列醇前應作陰道檢查，重新評價宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不超過50ug，以免藥物吸收過多。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日（3）如需加用縮宮素，應該在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并陰道檢查證實藥物已經(jīng)吸收。（4）使用米索前列醇者應在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過強或過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。（5）有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日3用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項：（1）孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。（2）有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。（3）胎膜早破者禁用前列腺素制劑。（4）主要的副作用是宮縮過頻、過強，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過強或過頻及胎心率異常者及時取出陰道內(nèi)藥物，必要時使用宮縮抑制劑。（5）已臨產(chǎn)者及時取出促宮頸成熟藥物。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日（二）其他促宮頸成熟的方法主要是機械性擴張，種類很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用。主要是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進宮頸軟化成熟。其缺點是有潛在感染、胎膜早破、官頸損傷的可能。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日六、縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)小劑量靜脈滴注縮宮素為安全常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時，引產(chǎn)效果不好。其特點是：可隨時調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時停藥，縮宮素作用時間短，半衰期約為5～2min。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日1引產(chǎn)方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，最好使用輸液泵。起始劑量為2.5mU/min開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，一般每隔30min調(diào)整一次，直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的判定標準為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～60s。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日最大滴速一般不得超過10mU/min，如達到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮可增加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以5%葡萄糖500ml中加5U縮宮素即1%的縮宮素濃度，相當于每毫升液體含10mU縮宮素，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整，增加濃度后，最大增至20mU/min，原則上不再增加滴數(shù)和濃度。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日2注意事項：（1）要專人觀察宮縮強度、頻率、持續(xù)時間及胎心率變化并及時記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度。（2）警惕過敏反應。（3）禁止肌內(nèi)注射、皮下穴位注射及鼻黏膜用藥。（4）用量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒。（5）宮縮過強及時停用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑。第二十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日七、人工破膜術(shù)引