妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日一種嚴重的妊娠期特有的并發(fā)癥多發(fā)生于中、晚孕臨床以瘙癢為主要癥狀，實驗室以膽酸升高、轉(zhuǎn)氨酶升高為特點是導致圍產(chǎn)兒病死的主要原因之一概述第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日地域性及種族性：高發(fā)地區(qū)：南美、歐洲的瑞典、亞洲地區(qū)國內(nèi)高發(fā)區(qū)：主要集中在長江流域（四川、重慶、上海等地）南美印地安混血人發(fā)生率最高季節(jié)性：深秋或冬季發(fā)病率高家族遺傳性流行病學第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日與雌激素、遺傳、種族及環(huán)境有關

■雌激素學說

■家族遺傳學說

■免疫學說

■環(huán)境學說

病因第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日

肝臟腸道

膽固醇→初級膽酸→次級膽酸┃隨糞便排出肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運→膽管膜載體排泄→膽小管→腸道膽酸的合成、代謝與轉(zhuǎn)運第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日ICP有家族發(fā)生現(xiàn)象有學者推測ICP的發(fā)生可能是X-連鎖遺傳，家族中的男性可以是基因攜帶者家族遺傳學說第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日雌激素使膽管通透性增強雌激素水平升高使Na+-K+-ATP酶活性下降雌激素代謝產(chǎn)物有A-環(huán)葡萄糖醛酸雌激素和D環(huán)葡萄糖醛酸雌激素D環(huán)葡萄糖醛酸雌激素與膽酸結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，導致膽酸排泄障礙雌激素誘導ICP第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導致肝細胞損傷，膽汁淤積ICP冬季多發(fā)于夏季遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環(huán)境又發(fā)ICP發(fā)生并決定其嚴重程度環(huán)境學說第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡免疫學說第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日皮膚瘙癢：主要首發(fā)癥狀

■初起時為手掌、腳掌或臍周，逐漸加劇延及四肢、軀干、顏面部。

■程度不一，多夜間加重

■70%發(fā)生在妊娠晚期，平均30周左右，少數(shù)出現(xiàn)孕中期

■絕大部分分娩后24-48小時后消失，少數(shù)在1周或1周以上緩解

臨床表現(xiàn)第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日黃疸：

?瘙癢發(fā)生2-4周后部分患者出現(xiàn)黃疸?發(fā)生率20%-50%?多數(shù)為輕度黃疸

?分娩后1-2周消退其他：少數(shù)可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等非特異性癥狀第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日膽汁酸：膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據(jù)

?總膽汁酸：評估ICP的嚴重程度

?甘膽酸：敏感性強，可作為篩查或隨訪ICP的指標肝酶?谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶：正?；蜉p度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回復正常，不遺留肝臟損害

?a-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：反應肝細胞損害快速而特異的指標

?a-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現(xiàn)ICP患者a-羥丁酸脫氫酶顯著升高，其中該水平與總膽紅素及踐行磷酸酶呈正相關，但能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持性證據(jù)輔助檢查第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日膽紅素：一般正?；蜉p度升高，平均30-40umol/l，最高小于170umol/l以直接膽紅素為主肝臟B超及肝炎病毒學檢查：肝臟B超無特異性改變，單純ICP者，肝炎病毒學檢查為陰性肝臟穿刺活檢：有創(chuàng)性操作，甚少用胎盤病理檢查：ICP孕婦胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細胞腫脹、增生、合體崖增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫，間隙狹窄第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日皮膚瘙癢、可伴有黃疸TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.75umol/lALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、AST（門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）輕度升高一旦分娩癥狀很快消失

主要與皮膚病變、妊娠合并肝病、梗阻性黃疸鑒別診斷及鑒別診斷第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日輕度：

★總膽汁酸10-39umol/l，甘膽酸10.75-43umol/l，總膽紅素<21umol/l，直接膽紅素<6umol/l，ALT<200U/L

★臨床表現(xiàn)以瘙癢為主，無明顯其他不適重度：

★總膽汁酸≥40umol/l，甘膽酸≥43umol/l，總膽紅素≥21umol/l，直接膽紅素≥6umol/l，ALT≥200U/L，AST≥200U/L

★瘙癢嚴重，伴有其他癥狀

★<34周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發(fā)性ICP，曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者

疾病嚴重程度第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日皮膚瘙癢易有皮膚抓痕，易發(fā)膽石病影響維生素K吸收，肝功能異常影響凝血因子合成，容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血易并發(fā)羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長首先、胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息即將臨產(chǎn)或偶爾宮縮時胎兒突然死亡ICP對母親的影響ICP對胎兒的影響第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日

目標：緩解瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，改善妊娠結局病情監(jiān)測

生化指標監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測一般情況處理藥物治療治療第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測

胎動：危險信號：胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動

NST：33-34周，每周1次，＞34周，每周2次

臍動脈血流分析：臍動脈S/D對圍產(chǎn)兒預后有重要的意義，＞34周每周復查一次生化指標監(jiān)測：甘膽酸，總膽汁酸10-20umol/l，或ALT＜100U/L且無宮縮者，＜32周，1-2周復查，＞32周，1周復查

甘膽酸＞21.5umol/l，總膽汁酸＞20umol/l，或ALT＞100U/L，無論孕周大小，1周復查病情監(jiān)測第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日門診管理：

?

甘膽酸或總膽汁酸10-20umol/l、ATL＜100U/L且無宮縮、無癥狀或癥狀較輕者

?口服降膽酸藥物，7-10天1療程

?縮短產(chǎn)檢間隔時間，監(jiān)測膽汁酸變化，加強胎兒監(jiān)測第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日住院標準◆甘膽酸＞21.5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現(xiàn)黃疸

◆出現(xiàn)宮縮，尤其是規(guī)律宮縮◆瘙癢癥狀嚴重◆門診治療無效◆需要終止妊娠◆28-32周后出現(xiàn)的ICP第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日低脂飲食適當休息：左側臥位，自數(shù)胎動吸氧：改善胎盤血供減輕瘙癢癥狀：薄荷爐甘石洗劑一般情況處理第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日基本原則：安全、有效、經(jīng)濟、簡單目前尚無一種藥物可以治療ICP降膽汁酸藥物

◎熊脫氧膽酸（UDCA、憂思弗）：ICP治療一線用藥常規(guī)劑量：15mg/kg/d，分3次口服，若常規(guī)劑量療效不佳，無明顯副作用時可加大劑量每日，尚無證據(jù)表明對胎兒有直接損害◎S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：ICP二線用藥或聯(lián)合用藥，靜滴：1-2g每日，12-14d，口服：500mg，bid藥物治療第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用地塞米松：＜34周，估計7天內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)，促胎肺成熟緩解瘙癢癥狀：薄荷類藥物外涂血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用維生素K：產(chǎn)前使用，減少出血風險第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日ICP患者發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失終止妊娠時機及方式選擇重要終止妊娠時機選擇:根據(jù)發(fā)病孕周，病程、瘙癢程度、生化指標及治療效果、孕周、胎兒宮內(nèi)情況綜合考慮

產(chǎn)前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產(chǎn)兒不良結局的較好指標足月（≥37周）后盡早終止妊娠可以避免進行待產(chǎn)可能出現(xiàn)的胎死宮內(nèi)風險產(chǎn)科護理第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日終止妊娠時機

≥37周：甘膽酸＞43umol/l或總膽汁酸＞30umol/l、伴有黃疸，總膽紅素＞20umol/l

34-37周：甘膽酸＞64.5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；伴有黃疸，總膽紅酸＞20umol/l；或既往因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者，此次妊娠為重度ICP

32-34周：重度ICP，宮縮＞4次/h或強度＞30mmHg，保胎藥物治療無效

＞28周，重度ICP，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫第二十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日繼續(xù)妊娠并嚴密監(jiān)測：

甘膽酸＜43umol/l或總膽汁酸＜30umol/l、肝酶水平正