急性消化道出血

急性上消化道出血

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科楊秀紅

教學(xué)要求掌握急性上消化道出血的概念、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)。掌握急性上消化道出血的救治原則。熟悉急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)。了解急性上消化道出血的病因和誘因。

急性上消化道出血

(acuteuppergastrointestinalhemorrhage)

是指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道、胰腺）的急性出血，是臨床常見急癥。表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。急性上消化道出血的病因消化性潰瘍（最常見，約占50%）食管胃底靜脈曲張破裂（第二位病因，約占10%～25%）急性出血性胃炎（5%）胃癌（2%～4%）臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)癥狀：腹痛，頭暈，心悸，惡心。2.嘔血和黑便（特征性表現(xiàn)）3.失血性周圍循環(huán)衰竭、休克。4.氮質(zhì)血癥：出血后常出現(xiàn)血尿素氮升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過14.3mmol／L(40mg/dl)，3～4天降至正常。5.發(fā)熱：出血后多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常。6.貧血

出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)

1.紅細(xì)胞及血紅蛋白在急性出血后3～4小時(shí)開始下降，白細(xì)胞稍有反應(yīng)性升高。2.潛血試驗(yàn)：嘔吐物或黑便潛血呈強(qiáng)陽(yáng)性臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問題

一、上消化道出血的早期識(shí)別

部分患者在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其他原因引起的休克或內(nèi)出血鑒別，行直腸指檢，可發(fā)現(xiàn)尚未排出體外的血液，有助于早期診斷。臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問題二、嘔血與咯血的鑒別

嘔血和黑便應(yīng)與鼻衄、拔牙和扁桃體切除術(shù)后吞下血液鑒別，通過詢問發(fā)病過程與手術(shù)史不難加以排除。進(jìn)食動(dòng)物血液、口服骨炭、鐵劑、鉍劑，以及某些中藥也可引起黑色糞便，但均無(wú)血容量不足的表現(xiàn)與紅細(xì)胞、血紅蛋白降低的證據(jù)，可以借此加以區(qū)別以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血

①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀爛或暗紅；②周圍循環(huán)衰竭經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見明顯改善；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

根據(jù)休克指數(shù)：反映出血嚴(yán)重程度休克指數(shù)=脈搏/收縮壓mmHg正常值為0.54+0.02心率(次/分)mmHg(kPa)休克指數(shù)失血量(％)70140(18.6)0.50100100(13.3)1.020~3012080(10.64)1.530~5014070(9.3)2.050~70出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

根據(jù)臨床表現(xiàn)出血>5～10ml/日，糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性出血50～100ml/日，出現(xiàn)黑便胃內(nèi)積血250～300ml，出現(xiàn)嘔血出血量>400～500ml，出現(xiàn)全身癥狀出血量>1000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)程度出血量血壓脈搏Hb

主要癥狀（ml）（mmHg）(次/分)（g/L）輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏、畏寒

(10-15%)中度800-100090/60~70/50＞10080-100口渴、心悸20%眩暈、暈厥重度>1500<70/50>120<

80煩躁、意識(shí)>30%模糊、昏迷

出血嚴(yán)重程度的評(píng)估根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查膠囊內(nèi)窺鏡小腸腫瘤活動(dòng)性出血惡性腫瘤救治原則一般處理臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢給予